Операции при аневризмах печеночной артерии

Остается еще сказать несколько слов о перевязке печеночной артерии при аневризмах.

Аневризмы встречаются на стволе печеночной артерии или на одной из её ветвей, а в редких случаях занимают и обе конечные ветви.

В огромном большинстве случаев аневризмы находят распо­ложенными вне печени, но описаны случаи, где они помещались и в ткани ее — внутрипеченочно. Аневризматический мешок, кото­рый при внепеченочных аневризмах может достигать размера яб­лока, окружен обыкновенно сращениями, которые плотно спаивают его с протоками, желчным пузырем, нижней поверхностью печени и duodenum.

При разрыве аневризмы кровь изливается чаще всего в брюшную полость, или если прорыв совершается в печеночно-желчный про­ток или пузырь, то тогда кровь изливается в полость этих органов и попадает потом в желудочно-кишечный канал.

Из клинических симптомов, которые могут указывать на анев­ризму печеночной артерии, отмечают боли в подложечной области, колики, иногда желтуху и кровотечения из желудка или кишечника. Сами больные выглядят обыкновенно бледными и вялыми. Объек­тивно редко удается прощупать аневризму, так как величина ее большей частью незначительная, а при выслушивании тоже далеко не всегда удается услыхать характерный для аневризмы шум. По­этому большинство аневризм было до сих пор только случайными находками на вскрытиях или на операциях, которые предпринимали под другим диагнозом.

Смешивали обыкновенно, что и вполне понятно, с кровоте­чениями из язвы желудка или duodeni, или с холемическими кровотечениями при желчнокаменной болезни. Первые случаи (Riedel, Mikulicz, Niewerth), при которых во время лапаротомии встретились с аневризмой печеночной артерии, оста(лись нераспознанными во время самой операции, и только Kehr'y ^l (Munchen. medic. Wochenschr. 1903. № 43.) принадлежит первая операция аневризмы, окончившаяся выздоров­лением после перевязки art. hepaticae propriae. После Кэра тоже удачно протекли случаи Кольмерса ² (Colmers (Griebel). D. Zeitschr. f. Chir. Bd. 155, S. 370.) (Colmers) и Зудека (Sudeck), которые перевязали art. hepat. communem.

Kading (пo Кертэ—1928) собрал 46 случаев аневризм пече­ночных артерий.

В первой главе я упоминал о результатах опытов на животных и некоторых клинических наблюдениях, указывающих на серьез­ность перевязок ствола печеночной артерии и ее ветвей. В общих же чертах можно повторить здесь, что такие перевязки, почти как правило, сопровождаются некрозом печени (одной из ее долей) и что, чем нейтральнее перевязывается артерия, тем больше шансов на восстановление артериального кровообращения в печени. Наи­менее опасной перевязкой будет поэтому перевязка art. hepaticae communis, так как в печени может восстановиться коллатеральное кровообращение через art. coronar. ventr. sinist, и через art. gastro-duodenalem. Однако выводы из опытов на животных и случаев эмболии или перевязок печеночной артерии и ее конечных ветвей при ранениях их не могут быть всецело переносимы на операции по поводу аневризм.

Дело в том, что при аневризмах мы встречаемся с фактором, которого нет при опытах на животных — нет коллатерального кровообращения в печени, которое в достаточной степени может образоваться в печени при наличии аневризмы.

Таким образом при аневризмах печеночной артерии вполне по-казано оперативное вмешательство, заключающееся в перевязке art. hepaticae communis.

Иссечение мешка аневризмы было бы еще более радикальной операцией, но оно здесь редко возможно из-за тех спаек, кото­рыми бывает обыкновенно окружена аневризма. Поэтому Kehr советует присоединять к перевязке артерии только еще вскры­тие аневризмы и тампонаду ее полости. Диагностическим призна­ком аневризмы во время операции служат наполненные кровяными сгустками и растянутые желчный пузырь и проток, а также, силь­ная пульсация и расширение артерии, центральные аневризмы. При удалении кровяных сгустков надо быть готовым к появлению сильной струи артериальной крови. С появлением ее сжимают пальцами lig. hepato- duodenale или накладывают на нее мягкий клемм, а потом находят над малой кривизной желудка ствол art. hep. communis и перевязывают его.

Причиной образования этих аневризм редко бывают травмы. Большинство из них, по Кертэ, возникает на почве микотического заболевания стенок сосудов после перенесенных инфекционных за­болеваний.