Грязелечение

Параллельно с лечением водами, на курортах применяют горячие грязевые лепешки на область печени (спереди и сзади) при суще­ствующих еще болях или опухоли пузыря и, особенно, при перихолециститах и подозреваемых спайках. Смотря по состоянию боль­ного, лепешку держат от 1/2 часа до часа, а температура ее колеб­лется от 40° до 45° С. После применения лепешки больной должен полежать еще некоторое время. Вообще больные с подострыми воспалительными процессами должны много лежать и на курортах, как бы они делали это у себя дома. Количество грязевых сеансов зависит от общего состояния и состояния сердца больного и ко­леблется от 10 до 20. Это лечение дает часто превосходные резуль­таты (полное исчезновение симптомов).

Лечение острого приступа

При остром приступе колик на первом плане стоят боли и другие воспалительные явления, и лечение их покоем и теплом занимает главное место. Больные укладываются в постель и на область пе­чени, при менее сильных болях, кладется согревающий компресс, а при более сильных — горячие припарки, мешки с горячей водой,

термоткань или какие-либо другие грелки. Тепло в огромном большинстве случаев очень хорошо переносится больными и об­легчает их. Нередко больные, чувствующие приближение приступа, сами, до появления еще болей, обкладывают себя горячими бутыл­ками, и случается, что этим предупреждают развитие приступа. В редких случаях больные предпочитают теплу — холод (лед). Это наблюдается, повидимому, как и при аппендиците, в тех случаях, когда приступ протекает со значительным воспалением (гиперемией) брюшинного покрова.

Но при желчной колике редко удается обойтись применением одного тепла, настолько сильны бывают большею частью боли. Поэтому для устранения последних приходится прибегать к нарко­тическим и лучше всего к подкожной инъекции морфия. Если нет идиосинкразии к морфию, то при приступе колик лучше сразу впрыснуть порядочную дозу (0,02). Если почему-либо нельзя делать подкожных инъекций, то следует назначать морфий в суппозиториях (тоже — 0,02), так как принятый внутрь он может быть легко из­вергнут рвотой. Для уменьшения рвоты, к морфию хорошо при­бавлять атропин или белладонну. Если же морфий совершенно не переносится больными, приходится обращаться к опию или панто­пону. Пантопон тоже действует гораздо лучше при инъекциях (0,02 pro dosi), чем при приеме внутрь. К сожалению ни опий, ни панто­пон, не говоря уже о кодеине, не действуют так верно и энергично, как морфий ¹ (Другие препараты морфия, как героин, дионин и т. п., тоже редко приносят пользу.). К морфию же больные привыкают, требуют все больших и больших доз и делаются, наконец, морфинистами. Боль­ные, часто страдающие печеночными коликами, чувствуют иногда приближение приступа, но, сделав во-время впрыскивание морфия, предупреждают его. По прекращении особо острых болей хороший эффект дают пилюли из смеси белладонны и папаверина (Extr. Bellad. Pulvis Fol. Bell. aa. 0,2—0,4; Papaverini 0,5; Extr. et suс. liquir. q. s. ut. f. pil № 60. По 2 пилюли в сутки).

Отлично действует также холефлавин—Choleflavin—Rosengart (Munch, med. Wochenschrift, № 50. 1925). По этому автору, папаве­рин в этом препарате открывает сфинктер; мятное масло в комби­нации с подофилином — сильное желчегонное, а трипафлавин дей­ствует, как быстро всасывающееся дезинфицирующее вещество.

По окончании приступа колик надо лечить еще и другие воспали­тельные явления со стороны желчного пузыря, которые очень часто сопутствуют приступу или даже вызывают его. Для этого и после окончания приступа больным следует оставаться в постели и при­менять тепло на область печени до полного исчезновения болезнен­ности на месте желчного пузыря и опухоли его, если таковая появлялась и до падения температуры. Внутрь очень хорошо на­значать горячий Боржом, Muhlbrunnen или Vichy по 3/4—1 стакану натощак и к вечеру. Эти приемы минеральной воды продолжают 3—4 недели под ряд.

Пикантная, кислая и жирная пища устраняется, конечно, из обихода больного, но очень уменьшать количества приемов пищи не следует, помня, что пища — лучшее желчегонное средство. По­этому следует больному давать есть часто (каждые 3—4 часа). Таким образом, внутреннее лечение острого приступа колик до­вольно стереотипно и сводится к покою, применению тепла на область печени и морфия под кожу. Само собой разумеется, что нужно следить и за сердечной деятельностью и в случае надобности давать возбуждающие средства, а также заботиться об опорожнении кишечника.

Если острый приступ протекает с желтухой, которая остается и по миновании его, то следует продолжать вышеописанное лече­ние покоем, минеральными водами и теплом; жиры из пищи надо исключить по возможности совершенно. Непроходимость желчного протока зависит часто от воспалительной набухлости слизистой вокруг камня и может исчезнуть с уменьшением воспаления или с прохождением камня. Однако, как увидим ниже, при хронической закупорке желчного протока не следует выжидать слишком долго с. операцией, даже при вполне хорошем самочувствии больных, так как длительная желтуха очень вредно влияет на состав крови и функции печени, что особенно важно в виду возможной операции в будущем.

При более или менее постоянных болях в печени с легкой жел­тухой или без нее, бывающих изредка коликах и, особенно, по­являющихся уже после эктомии (гепатит, холангит), приносят пользу промывания duodeni тонким зондом по Мельцер-Лиону.

Забегая несколько вперед, скажу еще о температуре, которая сопровождает приступы желчной колики. На мой взгляд, повышен­ная температура всегда инфекционного происхождения, но при слабой вирулентности инфекции температура быстро падает с кон­цом приступа, а при более вирулентной остается на некоторое время повышенной и после приступа. В таких случаях можно назначать внутрь салипирин, аспирин, пирамидон и т. п. Но если температура не падает и лихорадка принимает тип интермитти-рующий или постоянный (febris continua), то лучше поскорее бросить внутреннюю терапию и взяться за скальпель, ибо такому больному начинают уже угрожать и холангит, и абсцессы печени, и прободение желчного пузыря, и, наконец, общий сепсис.

Здесь при упомянутых воспалительных процессах следует про­водить и диэтетическое лечение, назначая антифлогистическое и обезвоживающее питание.

Итак, что же может дать внутреннее медикаментозное и диэте­тическое лечение желчнокаменной болезни? Оно может во многих случаях (Кэр считает в 80%) благополучно закончить острый при­ступ колик и перевести болезнь в скрытую форму, латентное со­стояние, коротко сказать — справиться временнно с инфекцией. Это, конечно, очень много, но далеко не все: это лечение не ради­кальное, потому что в огромном большинстве случаев все же остаются желчные камни, микроорганизмы и воспалительные изме­нения в стенках желчного пузыря. Радикальным лечением может быть названо только то, при котором из желчных путей совершенно устраняются инфекция и все камни, а сами пути приводятся по­степенно в нормальное состояние. На такое название „радикального" может претендовать, главным образом, лечение оперативное. Этому лечению и приходится подвергать в тех случаях (по Kehr'y, около 20% больных), когда проявившаяся желчнокаменная болезнь не подается внутренней терапии. Из сказанного видно, что во всех тех случаях, в которых болезнь не удается перевести в скрытое со­стояние и колики все повторяются, приходится прибегать к опе­рации. Таким образом, от рода инфекции, ее вирулентности и про­должительности, а также от влияния ее на общее состояние больного и местно на печень и желчные пути зависят показания к внутреннему или хирургическому лечению. Вопрос о наличии желчных камней не имеет большого значения для показаний к оперативному лечению, так как, во-первых, мы не имеем вполне верных средств, чтобы их всегда диагносцировать и, во-вторых, опасность для жизни боль­ного создают не камни, а инфекция, попадающая в желчные пути. Иконников¹ (Труды Госпит. хирург, клиники проф. Федорова 1908 г. СПБ. Том II, ч. 2, стр. 37.) дает хорошую общую формулу для показаний к оперативному лечению холелитиаза. „Ввиду того, пишет он, что при желчных камнях — даже в случаях самого доброкачественного течения — болезнь неожиданно может принять самый дурной обо­рот и потребовать неотложного хирургическаго вмешательства, нельзя категорически определить, какие случаи ее подлежат внутрен­нему лечению; было бы правильнее относить литиаз, когда он вы­ходит из скрытой формы, к заболеваниям хирургическим, допускаю­щим в некоторых случаях возможность ждать с операцией". Этот взгляд, высказанный почти 30 лет назад, был особенно важен в то время, когда почти обычным лозунгом терапевтов было ждать с операцией, пока не наступят угрожающие жизни явления. Правда, и теперь еще малое, по сравнению со статистиками иностранных хирургов, число операций на желчных путях у нас объясняется приблизительно тем же отношением наших терапевтов к холелитиазу, но я думаю, что хирургическая помощь при желчнокаменной болезни достигла уже такой степени совершенства, что врачи, удерживаю­щие своих больных от операций, делают это или вследствие полного незнакомства своего с хирургической литературой, или из-за неуверенности в своем диагнозе „желчных камней". Еще С. П. Боткин, со свойственным талантливым людям даром пред­видения, писал: „если бы диагностика наша была вернее, то я убежден, что оперативное пособие делалось бы гораздо чаще, и немалый процент тяжело-больных был бы спасен. Поэтому в тех случаях, где в диагнозе нет сомнения, при приступах тяжелых и часто повторяющихся или явлениях, угрожающих смертельным исходом, оперативное пособие может быть смело рекомендовано".

Это говорил Боткин много лет назад, когда хирургия желчных путей только нарождалась, а насколько бы он расширил теперь, при расцвете ее, показания к оперативному вмешательству!

Да, Боткин был прав, говоря, что неуверенность в диагнозе мешает приступить к операции, так как и теперь некоторые из хирургов требуют не только клинического, но и точного патолого-анатомического диагноза. Но нам не нужен диагноз „желчных камней". С полной уверенностью его не всегда можно поставить и сейчас в большинстве случаев. Никогда не надо упускать из вида, что приступы колик и при камнях и без них одинаковы по симп­томам и что поэтому их невозможно отличить друг от друга. Кроме того, случаи колик без камней встречаются вовсе нередко. Так напр., на своем только материале я наблюдал почти в 9% случаев самые типичные припадки „желчнокаменной" колики, где по­том при операции никаких камней не оказалось; серьезные же, включи­тельно до язв, изменения стенок желчного пузыря находили нередко.

В настоящее время огромное большинство хирургов и часть терапевтов и патолого-анатомов соглашается с тем, что при забо­леваниях желчных путей не так важны и опасны камни, как сопут­ствующая им инфекция. Инфекция вызывает разнообразные формы воспаления желчного пузыря, протоков и печени; с нею, а не с камнями должны, главным образом, одинаково бороться и тера­певты и хирурги, научившись во-время диагносцировать ее лока­лизацию и вирулентность. От вирулентности же инфекции и степени затруднения оттока желчи по крупным протокам зависят и патолого-анатомические изменения в желчном пузыре и протоках, называемые холециститами, холедохитами, холангитами и т. п. Нельзя не согласиться с Кеhr'ом, когда он говорит, что показания к оперативному вмешательству при желчнокаменной болезни осно­вываются на точном патолого-анатомическом диагнозе в каждом данном случае. Я тоже и уже давно держусь такого взгляда и не только по отношению к желчнокаменной болезни. Я всегда демон­стрирую на лекциях патолого-анатомические препараты органов,, добытых при операциях (почки, желчные пузыри, части желудка или кишек и т. п.) и стараюсь демонстрацией этих препаратов лучше фиксировать в умах слушателей зависимость наблюдаемых у больных клинических симптомов от тех или других патолого-анатомических изменений. Без этого, представления о патолого-ана-томической картине невозможны ни точный диагноз, ни правильное показание к операции, ни даже выбор наилучшего разреза для доступа к больному органу. Я согласен также с Kerh'oм, что те патологические картины, которые преставляют себе при холелитиазе многие из врачей, весьма отличаются от тех, которые находят потом при операциях, и думаю, что врачи-терапевты гораздо чаще направляли бы больных к хирургу, если бы присутствовали всегда на операциях у своих желчнокаменных больных.

Перехожу теперь к показаниям для оперативного вмешательства при различных формах желчнокаменной болезни.