Неотложные состояния

В

Акушерстве «Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»

Кровопотеря – представляет собой комплекс компенсаторных и патологических реакций, возникающих в ответ на значимую потерю крови из сосудов.

Критерии патологической кровопотери:

• При родах– более 500 мл

• При операции кесарева сечения – более 1000 мл

Массивная, критическая кровопотеря (критерии):

• Более 150 мл/мин

• >50% ОЦК в течение 3 ч

• Более 1500-2000 мл

• Потребность более, чем в 10 дозах эритроцитарной массы в течение 24 ч

• Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими

нарушениями

Существует несколько видов классификации острой кровопотери, но клинически наиболее важной является классификация ВОЗ (2001 г.)

Показатель	Степень тяжести кровопотери
	I	II	III	IV
ЧСС, в мин	<100	>100	>120	>140
АД	N	N		
Пульсовое давление	N или 			
Почасовой диурез, мл	> 30	20-30	5-15	Анурия
Уровень сознания	Легкое возбуждение	Возбуждение	Спутанное	Прекома
Частота дыхания, в мин	N	20-30	30–40	>45
Тест заполнения капилляров	Норма	Замедленный	Очень замедленный	Заполнение отсутствует
Объем кровопотери у взрослого пациента массой 70 кг, мл (% ОЦК)	< 750 (<15)	750-1500 (15-30)	1500-2000 (30-40)	>2000 (>40)

Степень тяжести кровопотери в акушерстве:

Потерянный объем крови	АДсист	Симптомы	Степень шока
500-1000 (10-15%)	Норма	Тахикардия, головокружение	Компенсированный
1000-1500 (15-25%)	Снижение (80-100 мм Hg)	Слабость, тахикардия, потливость	Легкий
1500-2000 (25-35%)	Снижение (70-80 мм Hg)	Слабость, олигурия	Средний
2000-3000 (35-50%)	Снижение (50-70 мм Hg)	Коллапс, нехватка воздуха, анурия	Тяжелый

Основные задачи при лечении массивной кровопотери и геморрагического шока:

1. Остановка кровотечения !!!

• Хирургические методы

• Консервативный гемостаз.

2. Восстановление транспорта о2:

• Восполнение ОЦК !!!

• Стабилизация гемодинамики

• Восстановление переносчиков О2

• ИВЛ

Минимальный набор методов исследования и лабораторных тестов

• неинвазивное измерение артериального давления, ЦВД, ЧСС и насыщения гемоглобина кислородом в мониторном режиме;

• определение концентрации гемоглобина, гематокрита;

• определение содержания общего белка;

• определение протромбинового (оптимально выражение в виде МНО), тромбинового и частичного активированого тромбопластинового времени;

• определение концентрации фибриногена;

• подсчет числа тромбоцитов, определение времени кровотечения.

Показания к трансфузии СЗП при остром кровотечении:

• Кровопотеря свыше 30% ОЦК.

• Снижение концентрации фибриногена менеее 1,0 г/л.

• Увеличение МНО более 1,5 или снижение протромбинового индекса менее 60%.

• Удлинение АПТВ более чем в 1,5 раза от контроля.

• Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином.

• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

• При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие капиллярного кровотечения (во время операции).

Разовая доза СЗП – 10-20 мл/кг массы (при 70 кг – 700-1400 мл)

Трансфузия компонентов заместительной терапии:

1. Показания к переливанию криопреципитата:

• Концентрация фибриногена менее 0,8 г/л.

• Гемофилия, болезнь Виллебранда.

2. Рекомбинатный ф. V11 - 3-6 КМЕ (60-120 мкг)/кг

Условия для применения при неуправляемом кровотечении:

• концентрация фибриногена >0,5 г/л,

• количество тромбоцитов > 50*109,

• рН >7,2

3. Трансфузия тромбоцитов:

• Тромбоцитарная масса (55-75*109 тромбоцитов)

• Концентрат тромбоцитов (300-400*109 тромбоцитов).

Показания к трансфузии тромбоцитов:

• Количество тромбоцитов < 10000 в мкл при отсутствии геморрагического синдрома.

• При количестве тромбоцитов от 10000 до 20000 в мкл при наличии петехий.

• Количество тромбоцитов < 50000 в мкл при родах или операции

4. Альбумин при снижении его концентрации менее 25 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций

Критерий для гемотрансфузии при острой кровопотере:

• Кровопотеря > 30% ОЦК

• Уровень Hb < 70 г/л

• При Hb < 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей

• У больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения – Hb должен быть более 80 г/л

• Сепсис, септический шок Hb должен быть более 90 г/л

Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке:

• кровопотеря более 30 мл/кг;

• шок 111 и 1V степени;

• коагулопатическое кровотечение;

• повторные операции по поводу остановки кровотечения;

• сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионный, септический).

На высоте артериальной гипотонии ИВЛ проводится малыми объемами (можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ и других режимов, дополнительно повышающих внутригрудное давление

Профилактика послеродового кровотечения при атонии/гипотонии матки:

• Применение окситоцина в третьем периоде родов (5-10 ЕД болюсно, капельно до 30 ЕД на 1000 мл физ. р-ра), а также применение мизопростола 1000 мкг ректально

• Метилэргометрин (противопоказан при преэклампсии и эклампсии)

• Использование ингибиторов протеаз (контрикал 200 000 -500 000 ЕД, гордокс 200 000 –1 000 000 ЕД в/в)

Лечебные мероприятия при послеродовом кровотечении:

• Катетеризация периферической вены

• Внутривенно окситоцин болюсно и капельно, метилэргомтерин, ректально мизопростон

• Инфузия 500 мл р-ра Рингера

• Ингибиторы протеаз (апротинин) до 1 000 000 ЕД

• При продолжающемся кровотечении – ручное обследование полости матки

• Наложение клемм – строго индивидуально!

• Если причина –атония матки, то при неэффективности консервативной терапии и объеме кровопотери 1000 мл и более – решение вопроса о хирургическом лечении

• Гемотрансфузия

• Вопрос о переливании СЗП – только при подтверждении гипокоагуляции или кровопотере более 1000 мл.

А. В ситуации, когда:

• Кровопотеря не превышает 1500 мл.

• Нет картины геморрагического шока.

• Не расширен объем операции до экстирпации матки

При кровопотере до 1000 мл и отсутствии лабораторно верифицированой гипокагуляции (фибриноген <1,5 г/л, тромбоциты < 100000*109, ПТИ < 70%, время свертывания цельной крови > 10 мин.) свежезамороженная плазма (СЗП) не применяется.

Гемотрансфузия (эритроцитарная масса/взвесь до 3-х суток хранения) проводится только при кровопотере более 1000 мл, клинике геморрагического шока, а также при снижении уровня гемоглобина менее 80 г/л

Основу инфузионной терапии составляют растворы среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (Волювен, Рефортан, Венофундин)) или желатина (Гелофузин) и кристаллоиды (Рингер) в соотношении 1:2.

Оперативное родоразрешение проводится в условиях общей анестезии.

Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 500000 ЕД.

В первые 6-12 ч после операции необходимо постоянное внутривенное введение окситоцина (уровень А)

Б. В ситуации, когда:

• Кровопотеря превышает 1500 мл.

• Геморрагический шок.

• Расширен объем операции до экстирпации матки

Катетеризация подключичной вены.

При снижении АДсист. менее 70 мм рт.ст. начинается инфузия допмина 5-10 мкг/кг мин для поддержания АД сист. в пределах 90-100 мм рт.ст.

Проводится инфузия СЗП не менее 3-4 упаковок (1000 мл) и гемотрансфузия не менее 1000 мл. Возможно использование криопреципитата и тромбоцитарной массы.

Восполнение ОЦК проводится растворами среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (Рефортан, Волювен, Венофундин) или желатина (Гелофузин) и кристаллоидами (Рингер) в соотношении 1:2.

Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 1 000 000 ЕД.

После устранения проявлений геморрагического шока и восполнения кровопотери необходимо уже в первые сутки после операции сократить объем инфузионной терапии до 10 мл/кг и начать нутритивную поддержку в объеме 500-1000 мл

Антикоагулянты (Клексан) подключаются к терапии в профилактической дозе (20-40 мг) не ранее, чем через сутки после операции.

Антибактериальная терапия – цефалоспорины 111-1V пок., карбапенемы (тиенам, меронем)

Кровопотеря при плановых и экстренных (в случае отсутствия предшествующей кровопотери) оперативных вмешательствах («плановая» кровопотеря).

Отправной точкой для определения трансфузиологической тактики служит объем кровопотери.