3.4.4. Амилоидоз

Это заболевание известно давно. В прошлом веке Рокитанский назвал болезнь, приводящую к глубоким изменениям внутренних органов, "сальной болезнью", потому что пораженные органы – селезенка, печень, почки – становились плотными и приобретали сальный оттенок. Одновременно с ним Р.Вирхов выявил, что вещество, пропитывающее органы, при воздействии с иодом, дает такое же окрашивание, как крахмал. Поэтому он назвал это вещество "амилоидом", а предложенный им способ реакции с иодом и серной кислотой широко применяется и сейчас при диагностике амилоидной болезни у секционного стола.

Сейчас установлено, что амилоид представляет собой аномальное вещество сложной белковой природы. Это вещество откладывается по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон стромы многих органов и систем по ходу крупных и мелких сосудов. Результатом этого является функциональная недостаточность органов из-за нарушения метаболизма в паренхиматозном компоненте органов. Поэтому общий амилоидоз является тем заболеванием, которое приводит человека к смерти из-за нарастающих необратимых изменений жизненно-важных органов.

Амилоидоз может развиваться как осложнение различных заболеваний (вторичный амилоидоз) и может быть самостоятельным заболеванием (первичный системный амилоидоз, старческий амилоидоз, генетически обусловленный амилоидоз). Эти формы различаются по клинике, по локализации, но до сих пор еще не установлены четкие причины этого заболевания и механизм его развития.

Амилоид – фибриллярный белок, он вырабатывается различными клетками (макрофаги, плазматические клетки) и соединяется с гликопротеидами плазмы крови, с иммуноглобулинами, преальбуминами. Эти связи становятся очень прочными, новообразованный аномальный белок не подвергается ферментативному разложению. Амилоид, отложившийся по ходу ретикулярных или коллагеновых волокон, не рассасывается, не подвергается обратному развитию, и даже поглощение глыбок амилоида макрофагами встречается редко. Поэтому лечение амилоида бесперспективно, и лечить надо болезни и патологические состояния, приводящие к амилоидозу. Следовательно, очень важна ранняя диагностика амилоидоза и установление тех болезней, которые осложняются амилоидозом. При обычных окрасках амилоидные отложения воспринимают эозин (гематоксилин-эозин) и пикриновую кислоту (окраска по Ван-Гизону). Существуют специальные методы окрашивания амилоида на микроскопических препаратах (конго-рот, метил или генциан-виолет). При подозрении на амилоидоз клиницисты берут биопсию слизистой из толстой кишки или из полости рта (щеки). Применяя специальные окраски, патологоанатом помогает поставить точный диагноз. Причины развития амилоидоза разнообразны, а иногда и неясны. Поэтому классификация амилоидоза может основываться на различных принципах. По распространенности амилоид может быть местным (локализованным) или системным (он встречается чаще). По причине возникновения выделяют 4 формы:

1) первичный (идиопатический),

2) наследственный (генетический, семейный),

3) вторичный (приобретенный),

4) старческий.

В большинстве этих форм амилоидные отложения имеют множественный (генерализованный) характер. Локальный амилоидоз бывает при старческом амилоидозе (могут локально поражаться головной мозг, предсердия, островки поджелудочной железы). Локальный амилоидоз встречается и при некоторых формах наследственного амилоидоза.

Чаще всего встречается вторичный (приобретенный) амилоидоз. Амилоидные массы откладываются обычно по ходу ретикулярных волокон. Его возникновение связано чаще всего с хроническими нагноительными процессами (туберкулез легких и костной системы, хронические заболевания легких, бронхоэктазы, абсцессы, остеомиэлиты, хроническая раневая инфекция). Вторичный амилоидоз развивается также при болезнях, прямо связанных с патологией иммунитета (злокачественные опухоли, ревматоидный артрит).

Первичный амилоидоз развивается без четко уловимого этиологического фактора и является не осложнением, а первично возникающим самостоятельным заболеванием. Он отличается рядом особенностей: часто не воспринимает специальные красители (ахроматичность), откладывается преимущественно по ходу коллагеновых сосудов и поражает мышечную ткань и мышечные слои крупных внутриорганных сосудов.

Наследственный (генетический) амилоидоз встречается реже, отличается своеобразным поражением определенных этнических групп (евреи, армяне, арабы) и избирательным поражением почек, сердца и нервной системы.

Все эти варианты амилоидной болезни различаются и по локализации, и по местам отложения амилоидных белков (периретикулярный, периколлагеповый типы отложения), и по составу амилоидоза (АL, АА, FАР, SSА – амилоиды).

Клинические проявления различных вариантов амилоидозов определяются тем, какой из органов поражается в наибольшей степени. Поэтому различают нефропатический, кардиопатический, нейропатический, гепатопатический и др. виды. При множественном поражении развиваются смешанные формы. Наиболее часто встречается одновременное поражение почек, печени, селезенки, кишечника, надпочечников. Амилоид откладывается по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон. Амилоидные массы обнаруживаются в стенках капилляров (клубочки почек) и синусоидов (селезенка, печень), ретикулярных волокнах стромы, субэпителиальных базальных мембранах (канальцы почек, кора надпочечников, слизистая кишечника). Макроскопическая картина органов при значительных отложениях амилоида характеризуется:

1. увеличением органа,

2. его малокровием

3. плотностью и хрупкостью,

4. сальным блеском.

Предложенная Р.Вирховым проба определения амилоидных отложений применяется и сегчас непосредственно при вскрытии. В органах, под воздействием люголевского раствора (иод) и серной кислоты амилоидные отложения становятся фиолетово-черными.

Патогенез амилоидоза сложен, во многом еще неясен и неодинаков при различных этиологических вариантах возникновения. При вторичном амилоидозе (АА – амилоидоз) основное значение имеет избыточный синтез белкового предшественника – плазменного белка. Макрофаги не справляются с полной переработкой этого белка и начинают осуществлять сборку фибриллярных структур. Такие макрофаги называются амилоидобластами. Фибриллярный компонент уже внеклеточно соединяется с плазменными компонентами и хондроитинсульфатами тканевой жидкости, к ним присоединяются различные гематогенные "добавки" (фибрин, иммунные комплексы), и вся эта смесь становится аномальным белком – амилоидом. Этот процесс в известной мере напоминает фибриллогенез коллагенообразования. Однако при этом отсутствует механизм адекватной уборки чужеродных и излишних белковых субстанций. Амилоидокласты (макрофаги) – встречаются редко. Этот вариант патогенеза амилоидоза объясняет значение предшествующего тяжелого патологического процесса (хроническое деструктивное воспаление, опухоли, болезни с иммунными нарушениями). Иммуннопатологический процесс приводит к извращению синтетической функции печени, активации медиаторов иммунных реакций (интерлейкин I), несостоятельности макрофагальной системы, слабой реакции распознавания аномальных антигенов фибриллярных структур амилоида. Таким образом, развитие вторичного амилоидоза происходит вследствие сочетания двух факторов: 1) диспротеиноза и 2) недостаточности макрофагальной фагоцитирующей системы – важнейшего звена иммунной системы.

Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается вследствие первичного извращения функции иммунной системы. Синтез предшественника амилоидоза осуществляется плазматическими клетками. Фибриллы амилоида образуются как в макрофагах, так и в плазматических клетках. Амилоидные белки (АL-амилоидоз) обладают иными красочными реакциями и откладываются обычно по ходу коллагеновых волокон.

В тех случаях, когда патология иммунной системы выражается в опухолевой безудержной пролиферации стволовых клеток В- системы иммунной системы (миелома), – амилоидоз является обязательным проявлением этой опухоли (амилоидоз при миеломной болезни).

В патогенезе старческого амилоидоза имеет значение Сочетание и тех, и других факторов (возрастные изменения белковосинтетических функций, возрастная иммунодепрессия).

Наследственные (генетические) формы амилоидоза являются отражением генетически обусловленных дефектов нейроэндокринной и иммунной системы. При этих заболеваниях встречаются разнообразные формы амилоидных белков и разные типы их отложений.

Таким образом, амилоидная болезнь представляет собой различные варианты извращения белковосинтетических процессов, возникающих на основе врожденной или приобретенной патологии иммунной системы.