5.4. Частные формы опухолей

5.4.1. Рак молочной железы

Распространенность. Рак молочной железы занимает 4-5 место среди всех злокачественных опухолей. Во многих странах (Англия, США, Германия, Канада, Норвегия) рак молочной железы занимает I место. Почти во всех странах рак молочной железы занимает первое место среди женщин. Исключение в странах с высоким уровнем экономического развития составляет Япония. В ней рак молочной железы встречается с частотой 12 : 100000, тогда как в других странах – с частотой 70-80 : 100000.

Эффективность лечения. Без лечения больные раком молочной железы живут 2,5 года. Лечение сокращает цифры смертности от рака молочной железы в 4 раза; 12,3% (заболеваемость), смертность – 3,7%. Эффективность лечения достоверно связана со стадией заболевания.

Этиопатогенез. Рак молочной железы – гормонозависимая опухоль. Риск ее возникновения достоверно связан с нарушением баланса половых гормонов. Поэтому на риск возникновения этой формы рака и на географические особенности влияют те факторы, которые способствуют нарушению гормонального баланса. К ним относятся:

• конституциональные (наследственные),

• уклад жизни.

Так из данных анамнеза можно установить наследственные факторы неполноценности гормонального баланса (рак матки, рак молочной железы, диабет, ожирение, различные формы дисгормонозов).

Уклад жизни, бытовые и социальные условия, национальные традиции определяют недостаточность репродуктивной и лактационной функции, нарушения гормонального баланса, вызываемые путем вмешательства в эндокринный статус (аборты, контрацептивы, наркотики).

Так, низкие цифры заболеваемости раком молочной железы в различных странах (Средний Восток, Япония) и отдельных регионах (среднеазиатские республики СССР) всегда наблюдаются там, где имеют место:

а) раннее начало подовой жизни с ранними родами,

б) редкость абортов,

в) нераспространение противозачаточных средств, особенно пероральных контрацептивов,

г) повторность родов,

д) длительность лактационного периода.

Среди больных раком молочной железы 35% – не рожали вовсе, 14% – рожали только один раз, 50% больных женщин рожавших – не кормили ребенка.

Среди факторов, определяющих фон для развития рака молочной железы, в первую очередь отмечаются:

а) заболевания НЭС,

б) заболевание половых органов,

в) травмы ЦНС,

г) тяжелый стресс.

Предраковые состояния. Доброкачественные опухоли (аденома, папиллома) редко являются фоном для злокачественных опухолей (0,3%).

Дисгормональные гиперплазии как предраковые состояния характеризуются неоднозначно.

Фиброаденома интраканаликулярная и периканаликулярная сочетаются со злокачественными опухолями чрезвычайно редко (0,1%).

Мастопатия – угрожаема по развитию рака в зависимости от ее формы или стадии прогресссирования. Фиброзная мастопатия является лишь факультативным предраком (0,3-1%). Пролиферативная форма мастопатии, особенно ее криброзный вариант является облигатным предраком (до 40%).

Рак молочной железы может иметь различные источники

• из мелких молочных ходов,

• из эпителия протоков,

" из эпителия альвеол. Такая форма рака встречается в 1-2%. Это так называемый "дольковый" рак, представляющий собой атипичные дольки,

• из соска – из эпителия крупного протока. Это так называемая болезнь Педжета, рак, имеющий более доброкачественное течение (от 3-х до 16 лет).

По макроскопической картине выделяют узловую и диффузную формы рака. При узловой форме определяется шаровидное образование. Бывает это уплотнение со втяжением в центре, При скиррозных формах уплотнение более плоское звездчатой формы, Диффузная форма имеет более злокачественное течение. В этой форме выделяют следующие варианты:

1) отечно-инфильтративная форма, характерная для женщин молодого возраста, для беременных, для кормящих;

2) панцирная форма – для которой типичен скиррозный вариант с уменьшением объема молочной железы;

3) рожеподобная и маститоподобная формы, которые сопровождаются сопутствующим воспалением и типичны для беременных и кормящих женщин.

Макроскопическая форма рака определяется;

а) типом роста (неинфильтрирующий – (дольковый и нротоковый) и инфильтрирующий),

б) соотношением стромы и паренхимы (скирр, мозговик, простой – simplex).

Макроскопическая форма рака определяет течение и прогноз. Так, диффузные формы протекают тяжелее узловатых, а скирры – тяжелее мозговиков. Микроскопическое строение рака молочной железы разнообразно, наблюдаются все варианты раков с различной степенью дифференцировки.

Плоскоклеточный рак чаще бывает при болезни Пэджета. Может быть рак из эпителия крупных протоков, распространяющийся по протокам. Протоковый рак – не инфильтративный с более доброкачественным течением.

Железистый рак – аденокарцинома. При внутрипротоковом возникновении он имеет форму папиллярного, криброзного или угревидного рака. В последнем случае из протоков выдавливается содержимое – как сердцевина кожных угрей. Эти формы рака часто кровоточат.

Самый неблагополучный вариант аденокарцином наблюдается, когда они приобретают характер скирра или слизистого рака, Скиррозные аденокарциномы являются одной из самых частых форм рака.

Солидный рак – это самая частая форма рака по степени дифференцировки. Он может быть микроальвеолярным (очень часто) и макроальвеолярным (редко). Источником бывает эпителий мелких протоков. Как правило, солидный рак бывает скирром.

Низкодифференцированный рак чаще бывает крупноклеточным (мягким), реже – мелкоклеточным (скирром).

В целом, самой частой формой рака бывает скирр молочной железы по своей дифференцировке – микроальвеолярный солидный рак (75%). В практической диагностике его называют инфильтративным раком.

Рост и распространение рака молочной железы:

1) по системе протоков – к соску,

2) вдоль протоков по перидуктальным лимфатическим капиллярам,

3) по межтканевым щелям,

4) по кровеносным сосудам.

Факторы, влияющие на метастазирование:

1) экзогенные – массаж, неполная операция, Уф-облучение, тепло.

2) эндогенные – гиперэстрогенизм, беременность, лактация, прием гормональных препаратов.

Выживаемость после операции при раке молочной железы увеличивается с возрастом. Среди женщин моложе 40 лет свыше 5 лет выживает около 30%. Среди женщин старше 40 лет свыше 5 лет выживает до 60%.

Диагностика рака молочной железы всегда бывает поздней. К моменту установления рака регионарные метастазы обнаруживаются у 50% больных. В основу клинико-морфологической классификации рака положен принцип TNM (Tumor, nodulus, metastasis).

Т – 0-4 балла,

N – 0-3 балла,

М – 0-1 балл,

При I-ой клинической стадии – T₁N₀M₀ – 93% больных живет более 5 лет (почти достоверное излечение).

При Ша стадии – T₃N₀M₀ – излечивается 55% женщин. При IIIб стадии – T_1,2,3N₂M₀ – только 25% женщин получают шанс на излечение.

Существуют подходы и к определению прогноза. Но это может быть сделано только с помощью микроскопического анализа. Анализ ведется по трем критериям:

1) степень дифферендировки,

2) гиперхроматоз и митозы,

3) атипия и полиморфизм.

Оценка, к сожалению, остается полу-количественной, по баллам.

1. Степень дифференцировки. Выявляется количество железистых трубочек: нет (3 балла), мало (2), много (1).

2. Гиперхроматоз и митозы – много (3), умеренно (2), мало (1).

3. Атипия и полиморфизм – значительны (3), умеренны (2), малы (1).

Все баллы суммируются. Несмотря на довольно субъективную оценку, результаты интересны. При 3-5 баллах – 75% живет свыше 5 лет, и 45% – свыше 10 лет.

При 6-7 баллах – 53% и 27%.

При 8-9 баллах – 31% и 18%.

Следовательно, следует идти дальше при попытке дать количественные критерии для морфологической оценки прогноза заболевания с анализом не только паренхимы, но и стромы – эффекторов иммунных реакций.