5.3. Морфологическая характеристика опухолей и предопухолевых состояний

Принципы классификации опухолей

Опухоли представляют собой ту патологию, в которой прижизненный диагноз не может быть поставлен без участия морфолога. Наиболее часто при опухолях берется диагностическая биопсия, причем нередко клиницисту необходим очень быстрый ответ морфолога. Это так называемая "срочная" биопсия, где морфологическое исследование должно проводиться, пока пациент лежит на операционном столе под наркозом. От ответа патологоанатома зависит объем проводимой операции. Какие же вопросы задает клиницист патологоанатому?

1) Опухоль ли это или неопухолевое разрастание?

2) Если это опухоль, то из какой ткани она происходит и как называется?

3) Опухоль доброкачественная или злокачественная?

4) Какова степень риска быстрого прогрессирования, стадия опухолевого процесса?

1. По первому вопросу следует дифференцировать истинную опухоль от воспалительной, дисгормональной и регенераторной пролиферации.

2. По второму вопросу надо использовать классификацию по гистогенезу опухоли,

3. По третьему вопросу следует основываться на основных признаках доброкачественных и злокачественных опухолей. Для морфологической диагностики злокачественности это – инфильтрирующий рост, клеточный атипизм, значительное изменение дифференцировки.

4. При выявлении злокачественных опухолей следует четко придерживаться общепринятых в клинике и морфологии принципов классификации, чтобы диагноз морфолога был правильно понят клиницистом.

Существующие классификации опухолей разнообразны и построены на различных принципах.

Гистогенез опухоли (источник возникновения).

Эта классификация предусматривает перечисление всех вариантов опухолей с установленным гистогенезом. Гистогенез доброкачественных опухолей установить легко, т.к. они обладают только тканевым атипизмом. В каждом из тканевых вариантов – следует выделять доброкачественные или злокачественные формы.

Рак.

В группе злокачественных опухолей наблюдается значительное преобладание опухолей из эпителия – т.е. раков. Поэтому деление опухолей из эпителия на папилломы, аденомы и рак является верным, но слишком обобщенным. Злокачественные опухоли из эпителия (рак) многообразны по своей возможной локализации, по строению и клиническому течению. Поэтому были необходимо расширить классификацию раков. Классификацию можно производить по разным принципам:

1) По локализации первичной опухоли.

2) По внешнему виду (для рака каждого органа существуют свои особенность),

3) По микроскопическому строению:

а) по соотношению стромы и паренхимы (скирр, мозговик, простой рак);

б) по уровню дифференцировки эпителия (цитотипическая, гистиотиническая, органотипическая дифференцировка).

В.Г. Гаршин считал этот принцип дифференцировки наиболее точным. На его основе им была предложена рабочая схема для микроскопической диагностики наиболее распространенных форм пака (рак бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта, рак молочной железы, матки и влагалища, полости рта, кожи).

Согласно этой схеме все виды рака указанных органов могут быть сведены к следующим вариантам.

1) Цитотипическая дифференцировка. Низкодифференцированный рак (крупноклеточная и мелкоклеточная формы). Особый вариант – овсяночноклеточный рак легких. Главный отличительный признак цитотипического уровня дифференцировки – неспособность к образованию многоклеточных пластов.

2) Гистиотипическая дифференцировка. Солидный или трабекулярный рак. (микро- и макроальвеолярная форма). Главный отличительный признак – это организация паренхиматозного компонента опухоли в виде пластов опухолевых клеток без способности к образованию железистых структур или проявлений вертикальной анизоморфности.

3) Органотипическая дифференцировка. Сюда включаются два типа опухолей, определяемых своим гистогенезом.

а)Плоскоклеточный рак, разделяющийся на два варианта в зависимости от способности к ороговение (ороговевающий и неороговеваюпшй). Основной признак плоскоклеточных раков – вертикальная анизоморфность опухолевых пластов. Особую форму составляет базальноклеточный рак или злокачественная базалиома, которая состоит из клеток, идентичных базальному слою многослойного эпителия, но не проявляет вертикальной анизоморфности.

б) Железистый рак – большинству этих опухолей может быть дано название аденокарциномы. Изредка встречается злокачественная аденома – опухоль, обладающая способностью к метастазированию, но со слабо выраженным клеточным атипизмом.

Эта схема очень удобна для диагностики.

Пример:

1) диффузный рак желудка, аденокарцинома скиррозного строения,

2) массивный рак бронха II порядка, мозговидная форма, низкодифференцированный крупноклеточный рак,

3) узловой рак молочной железы, макроальвеолярный солидный рак с умеренным развитием стромы.

Не менее важен вопрос о частоте встречаемости той или иной формы рака в различных условиях. В органах, где эпителиальный покров является производным эктодермы, наиболее частой формой являются плоскоклеточные раки. Опухоли с меньшим уровнем дифференднровки встречаются редко, а железистые формы развиваются из желез, сопровождающих многослойный плоский эпителий (пример: кожа, пищевод, влагалище, полость рта).

В органах, где эпителий является производным энтодермы, наиболее частым вариантом рака бывает аденокарцинома. Однако, опухоли более низкой степени дифференцировки – низкодифференцированный и солидный – уже не являются такой уж редкостью. По-видимому, энтодермальный эпителий, в отличие от эктодермальпого, более лабилен в процессе своей опухолевой дифференцировки. Поэтому менее зрелые формы рака встречаются достаточно часто. Что касается плоскоклеточного рака, то он не встречается. Обнаружение его в желудке, кишечнике или другом органе может быть отнесено к дисэмбриопатиям. В органах, эпителий которых является производным эктодермы, но в ходе онтогенеза он утратил свое многослойное и вертикальноанизоморфное строение, наиболее частой формой рака являются незрелые формы: низкодифференцированный и солидный рак. Такими органами являются молочные железы, легкие. Наряду с этим развитие железистых и плоскоклеточных форм не является редкостью и правомерно с позиции их гистогенеза.

Саркома.

Злокачественные опухоли соединительной ткани образуют группу разнообразных сарком. Они разделяются на опухоли очень ясного гистогенеза – хондросаркомы, остеосаркомы, миосаркомы и т.д. и на опухоли из собственно соединительной ткани. Эти опухоли имеют разнообразное гистологическое строение, развиваются в мягких тканях любого органа, но чаще – лица, туловища и, особенно, конечностей, быстро растут и сопровождаются обширным метастазированием.

Термин "саркома" происходит из описания их внешнего вида – бело-розовая ткань напоминает рыбье мясо "sarkos". Микроскопическое строение сарком отражает особенности дифференцировки клеток соединительной ткани.

Цитотипический уровень дифференцировки – круглоклеточная саркома. Опухоль состоит из однотипных клеток округлой формы с небольшим количеством цитоплазмы и гиперхромным ядром. Эти клетки очень похожи на клетки эмбриональной соединительной ткани – юные клетки незрелой грануляционной ткани.

Гистиотипический уровень дифференцировки отражает и следующий этап созревания соединительной ткани – появление разнообразных клеточных форм. Такие опухоли носят название полиморфноклеточной саркомы. Еще большая степень созревания – веретенообразноклеточная саркома.

Специфичность дифференцировки соединительной ткани состоит в образовании волокнистой ткани с большим или меньшим количеством сосудов и в образовании специфичных структур коллагеновой, хрящевой и костной ткани. Поэтому выделяют фибросаркому, хондросаркому, остеосаркому, миксосаркому, липосаркому.