Глава13 Формирование зож.

При формировании здорового образа жизни, прежде всего, нужно учитывать совокупность влияния факторов внешней среды. следует особо выделить содержание фтора (Рыбаков А.И., Гранин А.В., 1970) в питьевой воде, пище, почве. В норме количество фтора в воде от 0,8 до 1,2 мг/л. Размах колебаний связан с климатичес­кими условиями. Повышенные концентрации фтора способ­ствуют развитию эндемичного заболевания — флюороза, однако рас­пространенность и интенсивность кариеса, а также заболеваний пародонта резко снижены. Микроэлементы и макроэлементы воды, кроме вышеназванных, также влияют на стоматологическую заболеваемость. Из этих элемен­тов наибольшее значение (Кодола Н.А., Коваленко Н.И., 1976; Jenkins, 1967) имеют молибден, ванадий, стронций, селен, кальций, фосфор (Ericsson, 1965), магний. На сегодняшний день доказано, что особо снижают стоматологическую заболеваемость молибден и ванадий (Luoma, Nuuja, 1977). Поэтому эти микроэлементы включают в профи­лактические средства в тех местностях, где их недостаток ощущается наиболее остро. С другой стороны, избыточное содержание селена влияет на увеличение поражаемости кариесом зубов.

Температура внешней среды может оказывать влияние на стома­тологический статус прежде всего через количество употребляемой воды. Степень суровости климата и уровень инсоляции. В настоящее время доказано (Зырянов Б.Н., 1981; Зеновский В.П., 1985), что у лю­дей, проживающих за полярным кругом, в районах Крайнего Севера уровень стоматологической заболеваемости гораздо выше, чем в райо­нах, расположенных южнее. Особенно бурно поражается приезжее на­селение, попадающее в неблагоприятные климатические условия из-за несовершенства адаптивных (приспособительных) механизмов орга­низма (Зырянов Б.Н., 1994). Уровень инсоляции обратно пропорциона­лен кариозной поражаемости, т.е. чем ниже солнечная активность, тем выше интенсивность и распространенность кариеса зубов.

Урбанизация населения, загрязнение воды и воздуха также ска­зываются на особенностях поражения населения кариесом и заболева­ниями пародонта. Считается, что в среднем по стране на селе стомато­логическая заболеваемость на 20% ниже, чем в городе.

Устранение вред­ных привычек человека. Вредные привычки, имеющие непосред­ственное отношение к стоматологии, можно сгруппировать по следую­щим направлениям:

а) жевательная леность;

б) боязнь посещения стоматолога;

в) неправильное положение языка, губ, сосание щек, неправильное дыхание;

г) несоблюдение гигиены полости рта.

Роль питания как составной части здорового образа жизни в про­филактике основных стоматологических заболеваний проявляется в не­скольких аспектах:

а) питание как фактор формирования резистентных органов и тка­ней полости рта к действию неблагоприятных факторов;

б) рационализация питания как путь снижения кариесогенного дей­ствия легкоусвояемых углеводов;

в) питание как фактор повышения самоочищения полости рта.

В основе антенатальной профилактики лежит создание оптимальных условий закладки и развития органов и тканей полости рта для формирования их резистентности. Одним из главных условий этого является полноценное по качественному и количественно­му составу питание при хорошем уровне усвоения компонентов организ­мом беременной (Удовицкая Е.В., Смоляр Н.И. и др., 1984).

В первую очередь, говоря об антенатальной профилактике кариеса зубов, нужно отчетливо представлять, что закладка необходимых одон-тотропных элементов (Са, Р, F и др.) в формирующуюся эмаль в ос­новном идет в этом периоде, раз и на всю жизнь. В дальнейшем, даже при активном воздействии на эмаль профилактическими средствами, мы можем влиять лишь незначительно на качественный и количествен­ный ее состав в суперповерхностных частях.

Второй аспект — рационализация питания как путь снижения кариесогенного действия легкоусвояемых углеводов.

Уменьшение потребления углеводов

Снижение частоты потребления углеводов

Замена метаболизируемых в полости рта углеводов на немета-болизируемые предполагает замену сахара, глюкозы, фруктозы на многоатомные спирты пищевого назначения: ксилит, сорбит, маннит (Галлиулин А.Н., 1984; Бокая В.Г., 1993), которые обладают сладким вкусом, безвредны и не расщепляются в полости.

Уменьшение времени пребывания углеводов в полости рта ос­новано на сокращении контакта углеводов с зубными тканями, в ре­зультате чего снижается их кариесогенное влияние. Доказано, что в те­чение 20—40 минут после приема углеводов происходит активная ути­лизация их остатков микрофлорой. Это самый критический период для эмали. Чтобы избежать этого, профессором В.К.Леонтьевым предло­жен термин «культура потребления углеводов» в виде 4 правил:

а) не есть сладкое на ночь;

б) не употреблять сладкое как последнее, блюдо при приеме пищи;

в) не есть сладкого между приемами пищи;

г) если нарушено какое-либо из трех правил, необходимо почис­тить зубы или прополоскать полость рта.

Третий аспект — регуляция питания, как фактор повышения самоочищения полости рта и тренировки органов и тканей преследует цель максимального очищения поверхности зубов и мягких тканей пу­тем применения твердых фруктов и овощей и стимуляции слюноотде­ления твердой и сухой пищей.

Самоочищение полости рта — это естественный процесс осво­бождения ее от остатков пищи и детрита. У современного человека самоочищение затруднено. Это обусловлено характером пищи, значи­тельная часть которой очень мягка, липка, вязка и легко скапливается в ретенционных пунктах полости рта: межзубных промежутках, ретромолярном треугольнике, десневой бороздке, в пришеечной области зубов, кариозных полостях.

Наиболее выраженными «периодами риска» для развития стомато­логической патологии являются:

1. время беременности;

2. первый год жизни ребенка;

3. период прорезывания зубов.

Период прорезывания зубов очень важен с профилактической точки зрения. Прорезывающиеся зубы еще не полностью минерализо­ваны, не имеют защитной оболочки — пелликулы, в поверхностном слое эмали имеют мало фтора. Созревание зубов после прорезывания продолжается в сроки от 1 месяца до года (Жорова Т.Н., 1989). В этот период большую роль в податливости зубов к кариесу имеют не столько перенесенные, сколько сопутствующие детские болезни.

Влияние заболеваний ребенка опосредованно и проявляется в не­скольких механизмах:

1. в период болезни активизируется микрофлора полости рта, кото­ рая зачастую из условно-патогенной переходит в патогенную;

2. снижается защитная функция слюны путем изменения количе­ ственного и качественного состава;

3. снижается общая резистентность организма, следовательно, сни­ жаются все защитные реакции организма. Активизируются все хрони­ ческие заболевания полости рта, появляется патология мягких тканей.

Заболевания, которые наиболее тяжело отражаются на состоянии полости рта, это — рахит, ревматизм, диспепсии.

На сегодняшний день имеются три основные направления в про­филактике стоматологических заболеваний:

А — воздействие на макроорганизм с целью его оздоровления и повышения уровня здоровья;

Б — усиление резистентности органов и тканей полости рта к дей­ствию патогенных факторов (патогенетическая профилактика);

В — устранение или снижение действия патогенных факторов (этиотропная профилактика).

Основными патогенными факторами полости рта являются:

1. микрофлора (без нее не возникают ни кариес, ни заболевания пародонта);

2. мягкий зубной налет с продуктами жизнедеятельности микро­ флоры, осадок слюны со сложными метаболическими процессами и зубной камень — т.е. приобретенные структуры; остатки углеводов в полости рта.

Методы диагностики, при помощи которых можно выявить кариесогенную ситуацию и начальный кариес

1. Визуальный.

2. Витального окрашивания.

3. Инструментальные (с помощью аппарата «Диагнодент»).

4. Колориметрический тест.

5. Определение рН ротовой жидкости и зубного налета.

6. Определение вязкости слюны.

7. Метод Синицына, Пилипенко.

8. Метод трансиллюминации.

9. Лазерная флюоресценция.

В организме человека контролируют и поддерживают относительное динамическое равновесие внутренней среды и устойчивость основных функций (гомеостаз) достаточно мощные регулирующие системы, среди которых важная роль принадлежит системам регуляции кислотно-основного равновесия (КОР).

КОР обеспечивает в полости рта ре- и деминерализацию зубов, налето- и камнеобразование, жизнедеятельность ротовой микрофлоры и т. д. С состоянием КОР тесно связаны физические и биохимические свойства слюны, ее реминерализующая функция, активность ферментов, транспорт воды и ионов, миграция клеточных элементов, выраженность гуморальных факторов защиты, градиент и скорость ионообменных процессов.

Факторы, дестабилизирующие КОР в полости рта

1. Пища и вода.

2. Свойства воздуха.

3. Метеорологические и профессиональные факторы.

4. Курение и другие вредные привычки.

5. Средства гигиены и лекарственные препараты.

6. Пломбы и протезы.

Особенности полости рта, осложняющие в ней регуляцию КОР

1. Промежуточное положение полости рта между покровными тканями тела и его внутренними органами.

2. Сложный рельеф органов полости рта со значительными индивидуальными различиями. Различная форма и конфигурация коронок зубов, межзубных промежутков, десневого края, спинки языка, складок слизистой оболочки обеспечивают большое количество зон ретенции. Из-за этого скорость ионообменных процессов в разных участках полости рта отличается во много раз.

3. Наличие в полости рта больших по площади пограничных зон взаимодействия между тканями и средами, имеющими разные системы внутренней стабилизации КОР (смешанная слюна, твердые ткани зуба, зубные отложения, участки слизистой оболочки, пища и т.д.).

Для оценки КОР в полости рта могут использоваться показатели (актуальная величина рН, парциальное давление и концентрация углекислоты в слюне, концентрация свободных бикарбонатов в жидкой среде, буферные основания при физиологических значениях рН и рСО₂ и т. д.), установление большинства из которых в условиях стоматологического кабинета затруднительно. Лишь определение показателя рН нашло широкое распространение. Это наиболее информативный показатель, характеризующий состояние КОР в полости рта и чутко реагирующий на малейшие нарушения регуляции под влиянием физиологических и патологических процессов.

В 1940 г. американец Роберт Стефен после аппликации на зубные ряды раствора сахарозы выявил быстрое снижение рН в зубном налете с последующим более медленным возвратом к исходному уровню. Такое изменение рН налета или смешанной слюны в результате микробного гликолиза сахаров получило название кривой Стефена .

Методика построения кривой Стефена

1. Измерение исходного значения рН (смешанная слюна, микробный налет, поверхность слизистой оболочки полости рта и т. д.).

2. Проведение тестовой нагрузки (полоскание полости рта 50 % раствором сахарозы в течение 30 сек, объем 20 мл), после чего пациенту нельзя полоскать рот в течение всего времени исследования.

3. Через каждые 5 мин проводят регистрацию величины активности ионов водорода до момента возврата рН к исходному уровню (в среднем 30-40 мин).

Эмпирические показатели:

рН₁ — начальное значение рН;

рН_w — минимальное значение рН;

pH_k— критическое значение рН (6,0-6,2);

T_k— время падения кривой (длителъностъ катакроты);

T_A— время восстановления исходного значения рН.

Расчетные показатели:

А = рН₁ — рН_w — амплитуда кривой.

К_к = А : Т_к — угловой коэффициент катакроты.

K_A= A: T_A – угловой коэффициент анакроты.

(T_A+T_K)( pH_K - pH_W )²

S = —————————

2(pH₁-pH_w)

где S — интенсивность критического значения рН.

Амплитуда кривой (А) характеризует кислотопродуктивную активность ротовой микрофлоры и эффективность регуляции КОР. Чем больше амплитуда кривой, тем больше вырабатывается в ответ на стимуляцию углеводом микрофлоры органических кислот, и тем меньше возможности у системы регуляции КОР ликвидировать ацидоз. Коэффициент катакроты (Кк) возрастает с увеличением скорости микробной кислотопродукции (в большей степени, чем амплитуда характеризует ацидогенность микрофлоры). Коэф-фициент анакроты (Ка) свидетельствует о способности систем регуляции КОР восстанавливать гомеостаз.

Интенсивность критического снижения рН (3) определяет выраженность запредельных изменений КОР, которые могут привести к деминерализации твердых тканей зуба. Перечисленные показатели кривой рН Стефена выражают кратковременные нарушения КОР в полости рта.

У кариесустойчивых лиц рН кривой Стефена снижается медленнее, амплитуда кривой рН меньше, а восстановление к исходному уровню происходит быстрее, чем у кариесвосприимчивых.

Г. Р. Бадретдинова (1995) выявила прямую зависимость интенсивности кариеса у детей и амплитуды кривой рН Стефена в зубном налете. В то же время начальные значения рН зубного налета и ротовой жидкости при увеличении интенсивности кариеса зубов повышаются, что возможно отражает вовлечение в процесс адаптационно-компенсаторных реакций в полости рта.

Использование в качестве стимулятора ацидогешюй ротовой микрофлоры тестового углеводосодержащего продукта позволило использовать кривую рН Стефена для оценки подавляющего действия на микрофлору различных средств (противомикробных, средств гигиены, пищевых продуктов).

Микрофлора полости рта и оценка ее ацидогенности.

Взаимодействия, происходящие в системе «зубной налет — ротовая жидкость», являются наиболее частыми, быстрыми и выраженными. Микробный зубной налет является сильным фактором дестабилизации КОР в ротовой жидкости. Кариесогенный зубной налет увеличивает проницаемость твердых тканей зуба в 1,8 раза, а в присутствии сахарозы — в 2,8 раза.

Агрессивность зубного налета в отношении зубов определяется его кислотообразующей активностью, непосредственно зависящей от соотношения ацидогенных микроорганизмов и их способности синтезировать полисахариды. В этом смысле зубной налет на контактных поверхностях наиболее агрессивен (Bibby W., Krobica А., 1984). Кислотообразующие и эмалерастворяющие свойства зубного налета не являются равнозначными показателями, т. к. растворимость эмали определяется и другими соединениями (хелаты, ферменты), а также минерализующими свойствами слюны и кислотоустойчивостью эмали.

По данным разных авторов количество бактерий в ротовой жидкости колеблется от 43 млн. до 5, 5млрд в 1 мл, а число видов микроорганизмов варьирует от 100 до 160. В настоящее время доказано, что кариес зубов и воспалительные заболевания пародонта сопровождаются повышением уровня определенных ассоциаций микроорганизмов в смешанной слюне.

Количество различных типов микроорганизмов в зубном налете и в слюне не одинаково. Так, в зубном налете мало Str.salivaris (1 %), в то же время в слюне этих микроорганизмов много. В зубном налете лактобацилл примерно в 100 раз меньше, чем в слюне (Dawes С. М., 1989).

Значительную роль в развитии кариеса играет Str. mutans. Кариесогенные штаммы стрептококков преобладают в местах излюбленной локализации кариеса, которые и являются участками ретенции зубного налета. Установлено, что на тех участках, на которых в последствии развиваются кариозные поражения, 30 % микрофлоры составляют Str. mutanse (20 % — в области поражения и 10 % — по периферии).

Для определения количества Str. mutanse проводится посев соскоба с языка на селективную среду (тест на Str. mutans). Признаком развивающегося кариеса является также изменение соотношения количества аэробов и анаэробов — в сторону увеличения последних.

У людей с активным течением кариеса по сравнению со здоровыми также определяется более высокое содержание лактобацилл в слюне. На основе определения кислотообразующих бактерий в слюне был разработан тест на определение «лактобациллярного числа», которое некоторые исследователи считают показателем кариозной активности. Однако следует отметить, что корреляция между «лактобациллярным числом» и кариесом достоверна при обследовании больших групп населения, и не всегда достоверна при изучении отдельных случаев. Кроме того, против кариесогенной роли лактобацилл свидетельствует их малая инфекционность и низкая способность к адгезии.

К другим бактериям, способным вызвать кариес у гнотобиотических животных, но в меньшей степени, относятся Str. Sanguis, Str. salivarius, Str. mulleri, Actinomyces vicsosus, L.casei.

Все вышеперечисленные признаки дают возможность прогнозировать развитие кариеса по состоянию КОР смешанной слюны (ДКС-тест В. А. Румянцева с соавт,, 1988). Этот тест учитывает скорость кислотопродукции ротовой микрофлоры и критическое снижение рН слюны.

Метод экспресс-диагностики кариесогенной ситуации в полости рта (ДКС-тест) (В. А. Румянцев, В. К. Леонтьев, А. А. Малышева,1988)

Показания к применению: метод может быть использован в качестве диагностического теста у здоровых лиц и у лиц, предрасположенных к кариесу, беременных женщин, рабочих химических производств, лиц, подвергшихся радиационному и лучевому воздействию и т.д. Также метод может быть использован для оценки кариеспрофилактических мероприятий путем сравнения результатов оценки до, в ходе и после проведения этих мероприятий.

Противопоказания: Сахарный диабет.

Методика ДКС-теста:

1. Исследуемому дают разжевать в течение 40-60 сек

1 кусочек рафинированного быстрорастворимого сахара (5,8 г сахара, ГОСТ 22-78).

2. Исследуемый сплевывает в короткие пробирки (пузырьки) с

2 каплями индикатора 0,5-1 мл смешанной слюны через 4 мин (1-я порция), 7 мин (2-я порция), 10 мин (3-я порция) и 15 мин (4-я порция) после разжевывания сахара. В качестве индикатора используют метиловый красный, изменяющий окраску по границе рН 6,2 ед.

3. Пробирки встряхивают и сравнивают окраску содержимого с двухцветной шкалой (желтый, оранжевый). В случае желтой окраски реакция считается отрицательной, оранжевой — положительной. В случае окраски 1-й или последующих (2,3) порций слюны дальнейшего исследования можно не проводить.

4. Дают заключение по проведенной диагностике кариесогенной ситуации по следующей схеме.

Оранжевая окраска порций слюны в пробирках	Оценка ДКС-теста
1 порция	резко положительная (++++)
2 порция	сильно положительная (+++)
3 порция	положительная (++)
4 порция	слабо положительная (+)
нет оранжевого окрашивания ни в одной из порций	отрицательная (-)

Повторное применение метода возможно не ранее, чем через час.

При определении у пациента предрасположенности к возникновению кариеса (оранжевая окраска порций слюны в любой из пробирок) назначается курс профилактических мероприятий, коррекция гигиены полости рта, даются рекомендации по питанию и т. д. Через 1 месяц ДКС-тест повторяется.

Т. Ф. Виноградова (1978) предложила оценивать степень активности кариеса путем подсчета его интенсивности для соответствующих групп детей и на этом основании прогнозировать развитие кариозной болезни. У детей с декомпенсированным течением кариозного процесса (3-я степень активности кариеса) риск развития кариеса выше. Однако индекс интенсивности кариеса отражает состояние зубов в данный момент, и не может в полной мере служить прогностическим тестом.

Зубной налет (неудовлетворительный индекс гигиены) снижает кариесрезистентность зубов, т. к. является источником микроорганизмов, очагом ферментации углеводов и образования органических кислот, приводит к увеличению осадка слюны и т.д.

Контрольные вопросы:

1. Периоды риска в развитии стоматологических заболеваний.

2. Факторы, влияющие на нарушение КОР в полости рта.

3. Методика построения кривой Стефана.

4. Метод экспресс-диагностики кариесогенной ситуации в полости рта.