Глава 16 Герметизация фиссур зубов.

Актуальность проблемы

Узкие изолированные фиссуры жевательной поверхности и углубления зубов являются естественными резервуарами для кариесогенных штаммов микроорганизмов и остатков пищи. Сегодня морфология жевательной поверхности рассматривается как наиболее важный индивидуальный анатомический фактор риска окклюзионного кариеса. Фиссуры поражаются кариёсом в 40 % случаев в интервале от 12 до 18 месяцев после прорезывания зуба, при этом кариес жевательной поверхности составляет более ²/₃ поражений всех поверхностей зубов у детей.

Фториды существенно снижают вероятность возникновения кариеса на гладких поверхностях, но обладают меньшим (в 2-3 раза) профилактическим эффектом в области фиссур и других анатомических углублений зубов (Пахомов Г. Н., 1982; Дашкова О. П, 1983 и др.,WНО, 1986).

Морфология фиссур

Фиссуры зубов характеризуются многообразием размеров, форм, доступности, состояния.

1. Глубина и ширина фиссуры:

• глубина колеблется от 0,25 до 3,0 мм, ширина на дне -от 0,1 до 1,2 мм,

• ширина в устье — от 0,005 до 1,5 мм.

2. Форма фиссуры:

• воронкообразные фиссуры открыты и не способствует задержке пищевых остатков. Как правило, они хорошо минерализованы и менее подвержены кариесу.

• конусообразные фиссуры содержат остатки пищи, менее минерализованы и чаще поражаются кариесом.

• каплеобразные и полипообразные фиссуры менее всего минерализованы. Длительное время они остаются гипоминерализованными и наиболее уязвимыми для кариеса.

3. Доступностъ фиссуры:

• открытые, закрытые. Открытость фиссуры характеризуется возможностью ее визуальной оценки (наличие/отсутствие кариеса) и нанесения герметика без пустот по всей поверхности. При наличии закрытой фиссуры получение подобной информации невозможно.

4. Состояние фиссуры:

• кариозные, сомнительные, здоровые. Фиссурный поверхностный кариес (более одной трети расстояния между щечными и язычными, небными буграми), и тем более средний, являются противопоказанием к герметизации и подлежат лечению по обычной методике. Сомнительные фиссуры характеризуются симптомом «задержки зонда», при этом не ощущается размягчения тканей зуба и у входа в фиссуру отсутствует зона деминерализации эмали.

Характеристика метода

Герметизация — метод профилактики кариеса временных и постоянных зубов, предусматривающий закрытие фиссур и ямок специальными стоматологическими материалами.

Прегерметизация — закрытие фиссур прорезающегося зуба.

Герметизация решает две основные задачи:

• Создание на поверхности зуба механического барьера для кариесогенных микроорганизмов. Герметик предотвращает колонизацию кариесогенных бактерий в фиссуре; это приводит к значительному снижению числа микроорганизмов в глубине фиссуры даже при начальных кариозных изменениях (Swift E.J.,1988). Через две недели после герметизации наблюдается значительная редукция жизнеспособных микроорганизмов (Theilade, 1977).

• Оптимизация процесса «созревания» эмали (Кузьмина И. Н., 1996; Swartz М. L., 1976; Mizuno T. Et al., 1989). Часть герметиков содержит в своем составе фториды, которые препятствуют развитию кариеса в окружающих тканях и ускоряют процессы минерализации.

Минеральная герметизация — запечатывание фиссур содержащими медь фтористыми препаратами (Кнаппвост А., 2000) обеспечивает условия для минерализации эмали за счет кристал-лизации гидроксиапатита в сочетании с подавлением агрессивности зубной бляшки. Эмаль-герметизирующий ликвид содержит 2 препарата: 1 — безводный фтористый силикат магаия, безводный фтористый силикат меди, фтористый натрий в качестве стабилизатора, дистиллированная вода; 2 — высокодисперсная гидроокись калыщя. Механизм глубокого (10 мкм) фторирования предусматривает образование субмикроскопических кристаллов СаF2 и МgF2 внутри пор эмали. Кристаллы в течение длительного времени (более года) выделяют фтор, который способствует минерализации проблемной зоны.

Показания и противопоказания к герметизации фиссур

Запечатывание фиссур — метод индивидуальной профилактики кариеса и необходимость (возможность) его проведения определяется посредством профессиональной оценки параметров, характеризующих стоматологический статус конкретного ребенка (Котов Г. А, с соавт., 1998). Многие специалисты полагают, что все дети являются потенциальными кандидатами для герметизации (Simonsen R. Y., 1984; Ripa L.W., 1985). Вместе с тем, показания к применению герметиков могут меняться в зависимости от планируемой программы профилактики в отдельных коллективах или группах детей. При высокой поражаемости кариесом жевательных поверхностей зубов метод герметизации может быть приоритетным, при их незначительном поражении — герметезировать все интактные фиссуры нецелесообразно (Кузьмина И. Н., 1996). Таким образом, метод герметизации фиссур должен применяться с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

Показания к герметизации (Stephen H.Y.et all, 1988):

• минимальные сроки с момента прорезывания зубов (6-12 мес.) Герметизацию фиссур первых постоянных моляров целесообразно проводить в 5,5-6,5 лет, первых премоляров — в 9-10 лет, вторых премоляров и вторых моляров — в 9-11 лет;

• глубокие и узкие фиссуры и ямки;

• плохая гигиена полости рта,

Противопоказания к герметизации:

• интактность фиссуры в течение 4 и более лет с момента прорезывания зуба (относительное противопоказание);

• фиссурный поверхностный кариес (более одной трети расстояния между щечными и язычными, небными буграми), средний кариес;

• здоровые фиссуры при наличии кариеса на боковых поверхностях.

Методики герметизации фиссур зубов

Методика герметизации открытой фиссуры

1. Тщательная очистка окклюзионной поверхности зуба с помощью стоматологического зонда, гигиенических ротационных щеток, полировочной пасты, технологии «Air Flow».

2. Изоляция зубов от слюны коффердамом, ватными роликами.

3. Кондиционирование в области фиссур эмали ортофосфорной кислотой. Экспозиция для молочных зубов — 60-90 сек, (при III степени активности кариеса — 3-5 сек), для постоянных — 15-30 сек.

4. Удаление кислоты. Промывание по времени должно равняться времени травления и длиться не менее 30 сек. Используется пылесос, слюноотсос.

5. Повторная изоляция зубов (при использовании ватных роликов).

6. Высушивание зуба, но не пересушивание.

7. Внесение герметика в фиссуру. Материал должен быть распределен тонким слоем, и не попадать на скаты бугров. Оптимальный вариант — самозатекание, при котором исключается образование пустот и пор.

8. Отвердение герметика (самоотвердение, инициированное отвердение).

9. Контроль качества герметизации с помощью артикуляционной бумаги. 10.Фторирование всех зубов (глубокое фторирование).

Методика герметизации закрытой фиссуры.

Различие заключается во введении дополнительного этапа —расшлифовки фиссуры после очистки окклюзионной поверхности. Доступность фиссуры создается с помощью алмазных головок, либо специальных боров для фиссуротомии.

Методика герметизации кариозной фиссуры.

Инвазивная методика показана при кариозном поражении фиссуры, не превышающем ¹/₃ расстояния между щечными и язычными, небными буграми. Проводится по методике Патерсона (1985), и предусматривает применение СИЦ в сочетании с герметиком:

• очистка окклюзионной поверхности;

• формирование полости и чистка фиссур;

• промывание и высушивание;

• закрытие полости СИЦ;

• кондиционирование эмали;

• повторное промывание и высушивание;

• нанесение герметика и его полимеризация;

• шлифовка и полировка при необходимости;

• локальное фторирование зубов.

Методика прегерметизации фиссуры.

Методика стандартная. Осуществляется с помощью СИЦ. Классическая технология предусматривает применение иономерного цемента (Fuji VII — защитного СИЦ с контролируемым временем отверждения) при неполном прорезывании зуба. Это позволяет существенно снизитъ риск развития кариеса жевательной поверхности до времени возможного применения обычных герметиков.

Методика минеральной герметизации

Неинвазивная технология с применением

эмалъгерметизирующего ликвида

1. Тщательная очистка поверхностей зуба. Зонд стоматологический, гигиенические ротационные щетки, полировочные пасты, «Air Flow».

2. Тщательное промывание фиссуры.

3. Изоляция зубов от слюны (коффердам, ватные ролики).

4. Высушивание зуба. I

5. Внесение в фиссуру раствора №1 из комплекта «Эмаль-герметизирующий ликвид».

6. Через 1 минуту осушение поля легкой струей воздуха.

7. Внесение в фиссуру раствора № 2.

8. Через 1 минуту прополоскать рот.

Материалы для герметизации

1. По способу полимеризации: химически- и светоотверждаемые. Последние полимеризуются «по команде», под действием видимого света с длиной волны от 430 до 490 нм. С этой целью применяются специальные полимеризационные лампы.

2. По объему наполнителя: наполненные, ненаполненные. Наполненные герметики отличаются высокой устойчивостью к истиранию, значительным модулем упругости (около 100 Мпа) и прочностью (около 426 Мпа). Тонкий слой герметика может противостоять высоким механическим нагрузкам. Вместе с тем, наполненные силанты обладают той же адгезией и скоростью ретенции, что и ненаполненные.

3. По содержанию окрашивающих компонентов: прозрачные, окрашенные, опаковые. Красители создают условия для объективного мониторирования герметика. Цвет материалов различен: от белого до коричнево-рыжего.

4. По наличию активных компонентов: содержащие и несодержащие фториды. Практически все современные герметики содержат фториды, препятствующие развитию фиссурного кариеса. СИЦ обладают «батарейным» эффектом.

Представители классов:

1. Светоотверждаемые герметики: Fissurit, Fissurit F, Fissurit FX; Admiral Seal (Vосо); Deguseal mineral (Degussa); Ultra Seal ХТ (Ultradent); Concise Light Cured Whitr Sealant (ЗМ-Еspе); Filtek Supreme ХТ (ЗМ-Еspе); Revolution (Кегг); Pit Fissure Sealant (Bisco); Status Aromor 2 (Healtho); Delton Opague (Jonson & Jonson); Helioseal , Helioseal F (Vivadent); Kent Sealant (Кепt Dental Suppley); Light-Cured White Sealant; (ЗМ-Еspе); Visio-Seal (ЗМ-Еspе); Consise (ЗМ-Еspе); Luma Seal (Centrix); Pentra Seal (Pentron); Estiseal-LC (Kulzer); Prisma-Shild (Caulk-Densplay); Teethmate F1 (Kuraray); Status Aromor 1 (Healthco); Денгалекс (Стома); Фиссил С (СтомаДент).

2. Самоотверждаемые герметики: Delton (Jonson& Jonson); White Sealant (3 М); Contact Seal (Vivadent); Evicrol Fissur (Strofa-Dental); Дельтон, Фиссил (СтомаДент).

3. Минеральные герметики: Эмаль-герметизирующий ликвид (Хуманхеми), Bifiuorid 12 (Vосо); Глуфторэд (ВладМиВа).

4. СИЦ: Ketac Molar Easymix (ЗМ-Еspе); Classionomer Cement (Alfa-Dent); Ionobond (Vосо); Dyrect Seal (Dentsply), Fuji-VII

Осложнения

• Преждевременная утрата части или всего герметика;

• Возникновение кариеса фиссуры.

Причины неудач — пренебрежение противопоказаниями и нарушение технологии герметизации.

Эффективность герметизации

1. Психологическая. Герметизация фиссур безболезненная процедура и практически не оставляет негативных впечатлений у ребенка.

2. Экономическая:

а) временные затраты на герметизацию одного зуба составляют от 4 до 10 минут, что гораздо меньше по сравнению с любой манипуляцией по лечению кариеса;

б) стоимость герметизации фиссуры значительно ниже лечения кариеса зуба и соотносится как 1:5.

3. Профилактическая эффективность методики в конечном счете определяется длительностью пребывания материала в фиссуре. Редукция кариеса жевательной поверхности оценивается разными авторами от 55 до 100 %. После герметизации фиссур осуществляется диспансеризация пациента.

Контрольные вопросы:

1. Виды фиссур.

2. Показания для герметизации фиссур.

3. Противопоказания для герметизации.

4. Методика герметизации открытых фиссур.

5. Методика герметизации закрытых фиссур.

6. Материалы для герметизации.

7. Ошибки и осложнения.