Глава 14

Методы и средства первичной профилактики кариеса.

Основополагающим мероприятием, стоящим в центре всей работы по первичной профилактике основных стоматологических заболеваний является здоровый образ жизни, представляющий собой пози­тивное взаимодействие социальных и медицинских мер. В здоровом образе жизни сосредоточена взаимосвязь этиотропной и патогенети­ческой профилактики, так как он влияет одновременно как на умень­шение действия кариесогенных и пародонтозогенных факторов полос­ти рта, так и на повышение резистентности (устойчивости) организма и зубов к действию неблагоприятных факторов.

Здоровый образ жизни по отношению к органам и тканям полости рта включает в себя три основных раздела: гигиеническое воспитание населения, осуществляемое путем санитарно-просветительной работы, обучения и проведения рациональной гигиены полости рта; рациональ­ное питание; устранение вредных привычек и факторов риска по отно­шению к органам и тканям полости рта, а также коррекция вредного влияния факторов окружающей среды.

В предлагаемой схеме отражены также основные разделы этиот­ропной и патогенетической профилактики.

1. Этиотропная профилактика основных стоматологических заболеваний включает в себя ряд направлений:

а) борьба с микрофлорой полости рта, направленная на снижение количества и изменение качественного ее состава;

б) устранение продуктов жизнедеятельности микрофлоры — мяг­кого зубного налета;

в) профессиональная гигиена полости рта;

г) улучшение самоочищения полости рта.

2. Более широк круг профилактических мероприятий по повышению резистентности организма и зубов к действию неблагоприятных факторов — патогенетическое направление. К нему относятся:

а) фторпрофилактика;

б) реминерализующая профилактика;

в) профилактика биологически активными веществами;

г) изоляция фиссур.

Профилактика подразделяется на эндогенную и экзогенную. Экзогенная включает в себя воздействия на химический состав эмали кальций и фтор содержащими растворами. Эндогенная в свою очередь подразделяется на безлекарственную и лекарственную (прием препаратов внутрь).

Воздействие на химический состав эмали зубов важно как в период закладки, развития, минерализации зубов, так и в период прорезывания и созревания эмали.

Устойчивость зубов к кариесу определяется соотношением двух динамических процессов: деминерализации и реминерализации, которые постоянно происходят в зубах и обеспечивают гомеостаз зубных тканей.

Реминерализация поверхности эмали осуществляется в основном минеральными компонентами слюны, зависит от ее состава, вязкости, буферной емкости, рН и многих других причин. При равновесии де- и реминерализации эмаль остается резистентной к кариесогенным факторам. Повышение интенсивности процесса деминерализации или снижение активности реминерализации нарушает динамическое равновесие, и эмаль теряет минеральные компоненты.

Таким образом, сущность кариозного процесса заключается в активизации механизмов де- и реминерализации под действием органических кислот при преобладающем увеличении первой. В свою очередь, устойчивость зубов к воздействию кислот (эмалевая резистентность) определяется структурой гидроксиапатита, а именно — кальций-фосфорным коэффициентом (в норме Са/Р коэффициент равен 1,67). При Са/Р коэффициенте 1,33 эмаль становится кариеслабильной, далее кристаллы гидроксиапатита разрушаются.

Количественная оценка состояния эмали зубов, имеющая прогностическое значение при проведении профилактических мероприятий кариеса, может осуществляться с помощью ТЭР-теста и КОСРЭ-теста.

Основной принцип реминерализации состоит в возмещении минеральных элементов, утерянных при деминерализации. Поскольку основными компонентами эмали зубов являются кальций и фосфор, они же составляют основу минеральных (ре-минерализующих) растворов.

Задачи реминерализации

1. Создание условий для полноценного формирования и минерализации твердых тканей зуба.

2. Обеспечение физиологического течения процесса созревания твердых тканей зуба, при необходимости — стимуляция этих процессов.

3. Предотвращение и устранение кариесогенной ситуации в полости рта.

Показания к применению

1. Профилактика кариеса зубов.

2. Лечение кариеса зубов в стадии белого пятна, некариозных поражений (гипоплазия, флюороз, травма зуба), гиперестезии тканей зуба, болезней пародонта.

Экзогенная профилактика предполагает воздействие на твердые ткани зубов специальными средствами с целью повышения их резистентности к кариесогенным факторам полости рта и восстановления нарушенной структуры кристаллов.

Условие, необходимое для реминерализации (рекристаллизации) — сохранность белковой матрицы эмали.

Са₈(Р0₄)₆(ОН)₂ + Са²⁺ = Са₁₀(РО₄)₆(ОН)₂ + Са²⁺ = Са₁₂(РО₄)₆(ОН)₂ (синтетический гидроксиапатит).

Классификация реминерализующих средств для экзогенной профилактики кариеса зубов (Колесник А. Г., ПилатТ. Л., 1989)

1. Средства, влияющие на минерализацию эмали

1.1. Восполняющие дефицит питания растущего кристалла (10%-ный

р-р глюконата Са, 2,5 %-ный р-р глицерофосфата Са, «Ремогель»).

1.2.Изоморфно включающиеся в состав гидроксиапатита (Са)₁₀(РО₄)₆(ОН)₂, что снижает его растворимость (вместо ионов кальция — ионы стронция, двухвалентного олова, железа; вместо фосфора — ванадия; вместо гидроксила — фтора).

1.3. Изменяющие кинетику минерализации (соединения цинка, молибдена, алюминия), редко используются в практическом здравоохранении.

1.4. Укрепляющие грани растущего кристалла, защищая их от растворения (фториды).

2. Препятствующие адсорбции агрессивных веществ на поверхности твердых тканей зуба.

2.1. Десорбенты (фторид натрия и олова, монофторфосфат, глицерофосфат, фитиновая кислота).

2.2.Гидрофобные пленочные покрытия (пленки и лаки).

2.3.Герметики.

3. Воздействующие на мягкие зубные отложения

3.1. Подавляющие образование и рост органической матрицы зубной бляшки и снижающие вирулентность составляющих ее микроорганизмов: антисептики (хлоргексидин, алексидин).

3.2. Разрушающие органическую матрицу (ферменты и поверхностно-активные вещества — ПАВ) — широко: используются в виде добавок в зубные пасты, эликсиры, жевательные резинки.

3.3. Подавляющие агрессивные свойства мягких зубных отложений: стабилизаторы рН (р-ры фторида цинка, хлорида железа, цинка, алюминия) и сахарозаменители (ксилит, сорбит, маннит, фруктоза).

4. Иммунохимические средства вакцины) — впервые запатентованные США в 1976 г. — препараты клеток Str. mutans, содержащие 2 и более антигенов. Влияние вакцин на организм человека в целом не изучено, поэтому их применение — вопрос времени.

5. Разрушающие минерализованные зубные отложения — хелатные соединения (ЭДТА) и кислоты.

Процесс реминерализации протекает очень медленно, и даже через 6 месяцев от начала внутрикристаллический обмен не завершается, что обусловлено физиологией процессов, происходящих в эмали. У детей 1 % кальция в составе эмали замещается в течение 160 дней, у взрослых — за 375 дней. Это объясняет высокую результативность профилактического применения кальций-фосфатных препаратов в течение 6 месяцев у детей и 12 месяцев у взрослых.

Требования, предъявляемые к реминерализующим препаратам:

• перенасыщенность ионами Са и Р;

• Са/Р = 1,67 и выше;

• рН = 7,2-7,4;

• наличие ионов фтора, способных ускорять минерализацию в 3-5 раз.

По способу применения можно выделить следующие методики:

1. Полоскания.

2. Ротовые ванночки.

3. Аппликации.

4. Физические методы (электрофорез, ионофорез и др.).

5. Герметизация фиссур.

Методика применения реминерализующих препаратов

1. Удаление зубного налета.

2. Изоляция зубов от слюны.

3. Высушивание зубов воздухом.

4. Нанесение на зубные ряды ремсредства.

5. Удаление ремсредства.

Применение растворов кальция в виде полосканий и ротовых ванночек малоэффективно. Наибольшее распространение получили пролонгированные методики: аппликации, электрофорез и пр.

Наиболее простым методом аппликации является нанесение на зубные ряды ватных или марлевых повязок, смоченных реминерализующим раствором. Возможно использование слепочных ложек. Время контакта аппликатора с зубами — 10-15 минут в зависимости от возраста. Через каждые 5 мин. рекомендуется замена препарата на свежий. Курс — 2-8 процедур в месяц (для профилактики), и 10-30 (для лечения), два раза в год. Наиболее часто для реминерализации применяется 10 %-ный раствор глюконата кальция или 2,5 %-ый раствор глицерофосфата Са.

Наиболее эффективной лекарственной формой являются гели, по своему составу близкие к составу твердых тканей зуба (кислый кальций-фосфатный гель) и слюны (кальций-фосфатный нейтральный гель) (Леонтьев В. К., Сунцов В. Г., 1984). В последние годы применяют «Белагель-Са/Р», «Ремогель», «ROCS Medikal Minerals». Они способны депонировать лекар-ственные вещества, создавая условия для их высокой концентрации и эффективной диффузии с длительным удерживанием на зубах и целенаправленностью локализованного действия.

Высокоэффективным и малозатратным методом реминерализации эмали является применение кальцийсодержащих зубных паст. Возможны два варианта их применения: первый — индивидуальная чистка зубов щеткой и пастой, но без последующего ополаскивания полости рта водой. Второй — аппликации зубной пасты на зубные ряды на 5-10 минут после чистки зубов той же пастой.

С целью сокращения врачебных трудозатрат, аппликации кальций-фосфатсодержащими препаратами можно проводить перед сном в домашних условиях, обучив предварительно родителей или пациента.

Эффективность реминерализации зависит в основном от возраста пациента, методики и состава используемого средств. Наибольший эффект достигается, если реминерализующие средства применяются сразу после прорезывания зуба, когда можно активно влиять на процесс созревания эмали.