2. Неотложная помощь

2.1. Общие мероприятия:

- эритромицин 0.5г.

- оксигенотерапия;

- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;

- по показаниям - пеногашение (спирт этиловый 33% раствор - ингаляция либо 96% раствор 5 мл и. 15 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), в исключительных (!) случаях - 96% раствор 1-2 мл - в трахею.

2.2. При нормальном артериальном давлении:

- выполнить мероприятия, перечисленные в п.2.1.;

- усадить с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин - таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 5 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно - или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 25 мкг/ мин до наступления эффекта под контролем за артериальным давлением;

- фуросимид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

- диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до наступления эффекта или общей дозы 10 мг.

дополнительно нитроглицерин в/в

Эуфиллин при отеке легких является вспомогательным средством и показан при бронхоспазме .

Кортикостероидные гормоны преднизолон 5-10 мг/кг в/вено.

З а д а ч а 10. Больной А., 28 лет инженер. При поступлении 24 сентября жаловался на тошноту, многократную рвоту, общую слабость, головную боль и частый жидкий стул. Заболел 23 сентября остро через 5 часов после того, как утром съел утку домашнего приготовления: появились озноб, головная боль, общая слабость, тошнота, однократный кашицеобразный стул, а вечером повысилась температура до 39°, появилась рвота до 6 раз вначале съеденной пищей, а затем слизью. Стул участился, стал жидким, обильным, зловонным , зеленоватого цвета, общая слабость усилилась. Стул без примесей слизи и крови. Обратился за медпомощью в конце первого дня болезни. Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5°. Вялый, кожа бледная, свободна от сыпи. На верхней губе капельки пота. Лимфоузлы не пальпируются. Легкие без особенностей. Со стороны сердца – глухость тонов, пульс 120 ударов в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 85/65 мм рт. ст. Язык обложен густым белым налетом, сухой. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации урчание и болезненность по всему животу. Печень и селезенка в норме. Стул 8-10 раз в течении суток, обильный, зловонный, зеленоватого цвета, без слизи и крови. Рвота многократная в виде скудной слизи и желчи. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание один раз в течение суток. Менингиальных симптомов и патологических рефлексов нет. Общий анализ крови: лейкоциты – 12,5х10⁹, п – 23, с – 54, л – 17, м – 6, СОЭ – 6 мм/час. Диагноз? Неотложные мероприятия? При посеве рвотных масс выделена сальмонелла Бреслау. Диагноз? Неотложное состояние?

Диагноз Сальмонеллез.Гиповолемический шок.

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.

Больным с первой степенью обезвоживания можно ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелых степенях, в сохраненном сознании и способности принимать жидкость внутрь целесообразно начать с энтеральной регидратации , затем перейти на инфузионную.

Энтеральной регидратации предшествует промывание желудка 2% раствором питьевой соды. Промывание желудка, безусловно, показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

При оральной регидратации используется медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (33...40°С) воды с 20 г глюкозы, 3,5г натрия хлорида, 2,5г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид - пищевой солью, натрия бикарбонат - питьевой содой. Для пероральной регидратации можно использовать инфузиопные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы из ампул.

З а д а ч а 11. Больной И., 41 года, мясоруб, госпитализирован на 4-й день болезни в инфекционную клинику в тяжелом состоянии: температура 39°, выражен общий цианоз кожных покровов и видимых слизистых, кожа покрыта холодным липким потом, одышка, пульс120 ударов в 1 мин., нитевидный. АД 80/50 мм рт. ст. Местно: интенсивный отек, кожи лица, шеи, верхней половины грудной клетки, преимущественно справа, правая глазная щель закрыта из-за отека подкожной клетчатки век. У правого крыла носа имеется эрозия, из которой отделяется сукровичная жидкость. В окружности эрозии пустулы. Объективно: общее состояние тяжелое. Вялая, адинамичная, в контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы бледные. На кожи живота в области эпигастрия и боковых поверхностей грудной клетки 10 розовых элементов сыпи с четкими контурами, диаметром в 3 мм, исчезающие при растягивании кожи. Питание умеренное. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо, тонус сохранен. Костно – суставная система без особенностей. Щитовидная железа не увеличена. Сердце: границы относительной тупости в пределах нормы, тоны глухие, пульс 52 уд. в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 70/60 мм рт. ст. органы дыхания в норме. Органы пищеварения : язык влажный, обложен серым налетом, зев чистый, миндалины не увеличены, живот правильной формы, умеренно вздут, мягкий, безболезненный; укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области. Печень по среднеключичной линии выступает из- под реберной дуги на 1,5 см, мягкая чувствительная. Пальпирует край селезенки. Мочеполовая система : симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускание безболезненное. Нервная система: сознание спутанно , зрачки равномерные, менингиальных знаков нет. Уши здоровые. Внезапно утратил сознание, пульса на сонных артериях нет,внезапное прекращение дыхания. О каком заболевании необходимо думать? Неотложная помощь?

Сибирская язва. КЛИНИЧЕСКАЯ смерть:

1.1 Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 компрессий в 1 мин , более эффективен метод активнной компрессии - декомпрессии ( с помощью кардиопампа)

1.2. ИВЛ доступным способом ( соотношение компрессионых массажных движений и воздуха 5:1, а при работе одного реанимирующего - 15:2), обеспечить проходимость

дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю ввести воздуховод, по показаниям – санировать дыхательные пути)

1.3.Использовать кислород

1.4.Интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с); -

1.5. Не прерывать массаж сердца, ИВЛ более чем на 30с.

1.6.. При фибриляции желудочков и возможности немедленнной (в течение 20-30 с) дефибриляции

дефибриляция 200 Дж

при отсутствии эффекта -дефибриляция 300 Дж

при отсутствии эффекта- дефибриляция 360 ДЖ

при отсутствии эффекта - в соответствии с

в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

- при отсутствии эффекта - продолжить сердечно-легочную реанимацию., как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

2.1. Катетеризировать центральную или периферическую вену.

2.2. Адреналин (внутривенно) по 1 мг каждые 3-5 минут проведения легочной реанимации, массаж сердца и ИВЛ.

2.3. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;

- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 300 Дж; •- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 360 Дж;

-2.4 при отсутствии эффекта действовать по схеме: лекарство - массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с - дефибрилляция360 Дж.: лидокаин 80-100 мг в/в, массаж сердца и ИВЛ, дефибрилляция 360 Дж

- при отсутствии эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - новокаинамид 1 г, массаж сердца и ИВЛ, дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутсвиии эффекта - магния сульфат 2 г , массаж сердца и ИВЛ, дефибрилляция 360 Дж.

2.5. При асистолии:

- если невозможно точно оценить электрическую активность сердца ( нет фибрилляции желудочков, не подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т.п.), то действовать, как при фибрилляции желудочков (п.1.1.- 2.4.);

- если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ, то выполнить п. 1.2.-1.3..; -при отсутствии эффекта вводить атропин через каждые 3-5 мин по 1 мг до наступления эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг;

- произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше;

- устранить возможную причину асистолиии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, др.);

- может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина'('10,0-20,0- 2,4%).

2.6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

2.7. После фибрилляции желудочков - специальные меры по профилактике рецидивов ( введение лидокаина 100 мг в/в + 400 мг в/м).

2.8. Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить, если:

;при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности реанимации в течении 30 минут.

- если с момента прекращения кровообращения прошло явно более 30 минут;

ПРИМЕЧАНИЕ. Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро. При использовании периферической вены препараты вводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

З а д а ч а 12. В феврале на 6-й день болезни в клинику был доставлен больной С., 18 лет , с жалобами на боли в животе, судороги, невозможность открывать рот, на чувство жара и болезненность справа около уха. Из анамнеза выяснилось, что заболевание началось остро 29 января с появления болей и припухлости левой околоушной железы и повышения температуры до 39°. Вызванный врач диагностировал «свинку». Через день (31 января) проснулся в 5 часов утра от болезненных сокращений жевательных мышц. Днем судороги стали распространятся на всю мускулатуру. По словам матери во время приступа « грудь выгибалась вперед, зубы судорожно стискивались и он лежал в постели, выгнувшись как дуга». На 4-й день болезни мать отметила появления опухали и в области правой околоушной железы. Состояние ухудшилось. Больной страдал от мучительных судорожных сокращений мышц брюшного пресса и кричал, сто у него болит живот. Участковый врач заподозрил аппендицит и направил его в хирургический стационар, где диагноз аппендицита снят. Из анамнеза установлено, что 138 дней назад мальчик получил рваную рану ржавым гвоздем, на внутренней поверхности правой голени. В поликлинике рана была обработана , зашита наглухо, а подкожно введена одна доза противостолбнячной сыворотки. Рана болела и гноилась около 2 месяцев и лишь в первых числах ноября закрылась. Все последующее время чувствовал себя хорошо. При осмотре состояние тяжелое. Положение вынужденное в позе опистотонуса. Лицо страдальческое, с сардонической улыбкой. Через каждые 8-12 минут повторяются судороги скелетной мускулатуры, тризм жевательных мышц. Питание удовлетворительное. Кожа бледная, чистая. На коже внутренней поверхности правой голени имеется рубец 10 х 2 см, след рваной раны. Раздражителен, эмоционально лабилен. Часто плачет. Сознание ясное. Реакция на свет живая, конвергенция и аккомодация содружественные. Сухожильные и брюшные рефлексы не вызываются. Со стороны внутренних органов норма. Пульс 104 удара в 1 мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст. Вне приступа рот открывается на 1 –1,5 см. Язык сухой, обложенный. Живот плоский с резко выраженным напряжением мышц брюшного пресса. Печень и селезенку пропальцировать не удалось. Правая околоушная железа увеличена до размеров грецкого ореха, болезненна. Левая не изменена. Ваш диагноз? Неотложное состояние?

Диагноз. Столбняк. Опистотонус. Эпидемический паротит. Острая дыхательная недостаточность при столбняке

Неотложная помощь:

Обеспечение безопасной доставки больного в стационар, реанимационной

бригадой.

Перед транспортировкой - экстренное введение 100000ME противостолбнячной

сыворотки внутримышечно (при тяжелых случаях - эндолюмбально) и

параллельно в другой участок тела - 0.5 (1) мл противостолбнячного анатоксина.

При частых и сильных судорогах с расстройствами дыхания -нейролептическая смесь в дозах для взрослых: аминазина 2,5% раствор - 2 мл; промедола 2% раствор - 2 мл; димедрола 1% раствор 2мл; скополамина 0,005% раствор - 0,5мл. при распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии вводят релаксанты короткого действия (1-2 мл 2% раствора дитилина) и немедленно переводят больного на ИВЛ. При остановке дыхания и сердца в пути проводят комплекс сердечно-легочной реанимации.

Детям вводят все перечисленные препараты в соответствии с возрастными дозами.

З а д а ч а 13.Бльная П., 22 лет, разнорабочая. При поступлении отмечалась невозможность полностью открывать рот и жевать, беспокоит боль в шейных и спинных мышцах. Больна 4-й день. Вначале появилась боль в жевательных мышцах, постепенно стало трудно открывать рот и жевать пищу, присоединилась боль в шейных мышцах и мышцах спины, стало трудно сидеть. В анамнезе указания на криминальный аборт за 13 дней до данного заболевания. Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые в норме. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, тургор кожи сохранен. Костная система без особенностей. Выражен тризм жевательных мышц, регидность затылочных мышц и напряжение мышц прямых живота. Лимфоузлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно ясный легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание. Органы пищеварения: ввиду тризма жевательных мышц виден только чистый, влажный кончик языка. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации ощущается сильное напряжение мышц живота, болезненности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. При наружном осмотре выделений из матки нет. Реакция на свет зрачков живая. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена. Брюшные рефлексы вызвать не удалось. Коленные рефлексы живые. Слух хороший . Ширина ротовой щели 0,5 см.. Диагноз? Неотложное состояние?

Диагноз Столбняк

.