0. этапы развития акушерства,

1. состояние медицинской науки и практики,

2. возможности врачебной помощи в разные годы.

   Первый этап характеризовался признанием теории L. Bandl, предложившего в 1875 году первое научное объяснение причин разрыва матки. Согласно его теории, разрыв матки является результатом нарушения взаимодействия между функционально активным верхним и пассивно растяжимым нижним сегментами матки в результате механического препятствия продвигающейся предлежащей части плода.

   Учитывая частоту узкого таза, ограниченные возможности оперативного акушерства во время появления теории Бандля, понятно, что первое объяснение патогенеза разрыва матки сводилось главным образом к нарушению её функции в результате диспропорции между предлежащей частью плода и тазом матери.

   Вместе с тем, следует отметить, что даже Бандль обратил внимание на большую частоту разрыва матки у повторнородящих женщин и объяснял это обстоятельство дряблостью нижнего сегмента и передней брюшной стенки, создающей препятствия физиологическому взаимодействию верхнего и нижнего сегментов матки во время родов.

   Бандль писал:”Я не могу объяснить, почему при малом истончении шейки происходит разрыв. Может быть, микроскоп объяснит это явление”.

   Второй этап в изучении патогенеза разрыва матки связан с именем Я.Ф. Вербова, который в работах 1911, 1913 гг. показал зависимость между функцией миометрия во время родов и его морфологическим состоянием.

   Работам Я.Ф. Вербова предшествовали работы Н.З. Иванова (1901,1904) в которых обсуждалась связь между патологией маточной мышцы и её разрывом во время беременности и родов.

   Увеличение частоты абдоминального родоразрешения, произошедшее в первой трети ХХ века, выполнение органосохраняющих операций на матке в последующие годы резко повысило интерес к гистопатическим изменениям миометрия, состоянию рубца на матке и их значению для исхода родов (Полонский Я.Н.,1937, Азлецкий Б.В., 1939 и др.). Фундаментальные исследования отечественных ученых И.Ф. Жорданиа, Л.С. Персианинова, выполненные в 50-е годы, определили значение каждого из этиологических факторов в генезе разрыва матки, позволили создать его современную классификацию.

   На большом материале авторы показали ведущее значение обоих этиологических факторов - нарушения функции и перерастяжения миометрия, а также его гистопатических изменений для разрыва матки во время родов.

   По данным И.Ф. Жорданиа (1950) у 92% женщин причина разрыва матки заключалась в перерастяжении миометрия за счет поперечного положения плода, диспропорции между головкой плода и тазом матки. Лишь у 8% женщин разрыв матки произошел при отсутствии механического препятствия к родам.

   Согласно сборной статистике Л.С. Персианинова (1952) главной причиной разрыва матки являются гистопатические изменения миометрия, они были отмечены более чем в 50% всех случаев.

   По мнению М.А. Репиной (1984) в связи с особенностями клиники и акушерской помощи на современном этапе установлено преобладание среди основных патогенетических факторов разрыва матки гистопатических изменений миометрия (91,5%)

   Гистологическое исследование препаратов выявило значительное разнообразие патологических изменений миометрия.

   Рубцовое превращение миометрия :

3. обширные поля рубцовой ткани в месте разрыва вплоть до полного замещения мышцы зрелой соединительной тканью,

4. очаги крупноволокнистой соединительной ткани в зоне и вдали от зоны разрыва,

5. диффузный межмышечный и периваскулярный склероз, иногда в сочетании с отёком межуточной ткани.

   Эти изменения отмечены во всех случаях разрыва матки по рубцу после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, при указаниях на аборт с осложненным течением (перфорация, разрыв матки, острый метроэндометрит в послеабортном периоде). В последнем случае рубцовое перерождение миометрия нередко сочеталось с признаками хронического воспалительного процесса.

   Патоморфологические изменения миометрия, способствующие его несостоятельности во время беременности, развиваются не только после операций на матке, но и после повторных родов и абортов, особенно при их осложненном течении при небольших интервалах между беременностями, однако это обстоятельство продолжает недооцениваться как фактор риска разрыва матки в родах.

   Значение воспаления в развитии несостоятельности матки возрастает в связи с усилением роли инфекции в акушерской патологии, что обусловлено такими общебиологическими и общепатологическими причинами, как увеличение частоты иммунодифицитных состояний, изменения в микробных ассоциаиях резидентной микрофлоры человека, дисбактериоз. В результате многие лица оказываются носителями условно патогенных штаммов стрепто- и стафилококков, бактероидов, грамм-отрицательных бактерий. Значительная вирулентность этих микроорганизмов связана с выделением ими биологически активных веществ с высокой инвазивной способностью и антифагоцитарными свойствами:

6. белков, полисахаридов – являющихся антигенами и тормозящих защиту макроорганизма,

7. ферментов – плазмокоагулазы, гиалуронидазы и др., вызывающих распад коллагена, расплавление окружающих тканей и тем самым обеспечивающих быструю инвазию микробов в неповрежденные участки.

   Поэтому экзогенное инфицирование беременной матки или развитие беременности на фоне хронической инфекции нередко способствует возникновению тяжелого деструктивного метроэндометрита с расплавление, разрушением миометрия вплоть до разрыва матки.

   Тесная связь установлена между воспалительным процессом в матке и безводным промежутком. Околоплодные воды не обладают бактерицидной активностью, им присуща кратковременная бактериостатическая активность, которая в отношении кишечной палочки сохраняется 16 часов, в отношении бактероидов 4-8 часов. Поэтому в настоящее время определилось понятие о «синдроме инфицированных околоплодных вод» с развитием хориоамнионита, децидуита, плацентита, фуникулита. Развитие синдрома связано с наличием воспалительного процесса во влагалище с нарастанием безводного промежутка. Полученные М.А. Репиной данные свидетельствуют о том, что даже при безводном промежутке 6-12 часов в воспалительный процесс вовлекаются не только плодные оболочки и децидуальная ткань, но и миометрий, что увеличивает вероятность несостоятельности и разрыва матки, особенно при сочетании метроэндометрита с другими неблагоприятными факторами в процессе родов.

   Второй важный фактор в патогенезе разрыва матки – механическое препятствие рождению плода встречается в виде клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, однако как единственная причина разрыва матки он встречается в единичных случаях, как правило имеется сочетание с насильственным фактором в виде форсированного родоразрешения через естественный родовой путь в сочетании с гистопатическими изменениями миометрия.

   В подавляющем большинстве случаев разрыва матки с целью проведения функциональной оценки таза в течение 1,5-2,5 часов после наступления полного раскрытия шейки проводили выжидательную тактику ведения родов, по мнению Р.И. Калгановой (1978) следует отказаться от длительной функциональной оценки таза, особенно в тех случаях, где уже в 1 периоде родов возникают и нарастают признаки диспропорции.

   Анализ течения родов в этой группе выявил высокую частоту двух осложнений – аномалий родовой деятельности и неправильного положения и предлежания плода, соответственно высокой в этой группе была и частота преждевременного и раннего излития околоплодных вод с длительным безводным промежутком. Сочетание этих факторов способствовало высокой частоте внутриутробной гипоксии и интранатальной гибели плода, что являлось показанием для форсированного родоразрешения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции. Такие операция являются довольно частой причиной насильственного разрыва матки в современном акушерстве.

   Процедурой высокого риска возникновения разрыва матки является родоускоряющая терапия – в/в введение тономоторных средств, поэтому её следует применять с осторожностью у рожениц при наличии:

8. Соматической, гинекологической патологии.

9. Гестоза.

10. ОАА.

11. Анатомически и клинически узкого таза.

12. При перерастяжении матки (многоплодие, многоводие, крупный плод).

При проведении родоусиления необходим тщательный контроль за состоянием матки, состоянием в/у плода, необходима своевременная коррекция дозы и продолжительности введения препаратов.

Заканчивая обзор причин разрыва матки, следует ещё раз подчеркнуть преобладающее значение гистопатических изменений миометрия в развитии данной патологии. Механические препятствия рождению плода и насильственный фактор в виде клинически узкого таза, поперечного положения плода, форсированного влагалищного родоразрешения при отсутствии условий не имеют ведущего значения как причины разрыва матки. Вместе с тем именно эти факторы наглядно демонстрируют недостатки акушерской службы. Поэтому очевидно, что улучшение качества медицинской помощи роженицам должно способствовать снижению частоты разрыва матки в результате всех причин, но в первую очередь в результате устранения насильственного фактора и механического препятствия родам.

Классификация разрывов матки л.С.Персианинов (1952)

I. По патогенетическому признаку

1. Самопроизвольные разрывы матки:

1.1. Механические (при механическом препятствии для

родоразрешения и здоровой маточной стенке).

1.2. Гистопатические (при патологических изменениях

маточной стенки).

1.3. Механико-гистопатические (при сочетании

механического препятствия для родоразрешения и

патологических изменениях маточной стенки).

2. Насильственные разрывы матки:

2.1. Травматические (от грубого вмешательства во время

родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента

или во время беременности и родов от случайной

травмы).

2.2. Смешанные (от внешнего воздействия при наличии

перерастяжения нижнего сегмента матки).

П. По клиническому течению

1. Угрожающий разрыв.

2. Начавшийся разрыв.

3. Совершившийся разрыв.

Ш. По характеру повреждения

1. Трещина (надрыв).

2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

1У. По локализации

1. Разрыв в дне матки.

2. Разрыв в теле матки.

3. Разрыв в нижнем сегменте матки.

4. Отрыв матки от сводов.

По мнению М.А. Репиной эта классификация в настоящее время требует некоторых уточнений и изменений с учетом современной ситуации. Так, изучение патогенеза и локализации разрыва матки показало, что типичными в настоящее время являются не механические, а гистопатические самопроизвольные разрывы матки, что чистая травма – ятрогенная или внешняя – очень редкое явление в генезе разрыва матки.

Сомнительна целесообразность введения в классификацию такого повреждения как трещина: так как трещина (надрыв) матки, по существу соответствует клинике начавшегося разрыва матки, который «характеризуется наличием надрыва тканей маточной стенки, захватывающего поверхностные её слои и не проникающего через всю толщу мышечного слоя» (Персианинов Л.С.,1952). Однако не существует отдельного клинического симптомокомплекса начавшегося разрыва матки, и, с точки зрения практического акушерства, можно и должно оценивать угрожающий и свершившийся разрыв матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ

по М.А.Репиной (1984).

1. По патогенезу.

1. Самопроизвольный разрыв матки – 83%.

   1.1. При морфологических изменениях миометрия – 69,5%.

   1.2. При механическом препятствии рождению плода – 3,7%.

   1.3. При сочетании морфологических изменений миометрия

   и механического препятствия рождению плода – 9,8%.

2. Насильственный разрыв матки – 17%.

2.1. Чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях,

при внешней травме – 4,9%.

2.2. Смешанный ( при разных сочетаниях насильственного

фактора, морфологических изменениях миометрия,

механического препятствия рождению плода –12,1%.

П. По клиническому течению:

1. Риск разрыва матки.

2. Угрожающий разрыв матки.

3. Свершившийся разрыв матки.

Ш. По характеру повреждения:

1. Неполный разрыв матки.

2. Полный разрыв матки.

1У. По локализации:

1. Разрыв в нижнем сегменте матки – 73,2%

1.1. Разрыв передней стенки – 40,3%.

1.2. Боковой разрыв – 26,8%.

1.3. Разрыв задней стенки – 6%.

1.4. Отрыв матки от влагалищных сводов.

2. Разрыв в теле матки:- 22%.

2.1. Разрыв передней стенки – 17%..

2.2. Разрыв задней стенки – 5%.

3. Разрыв в дне матки – 4,9%.

СИМПТОМЫ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА МАТКИ

ПРИ ДИСПРОПОРЦИИ МЕЖДУ ПЛОДОМ И ТАЗОМ МАТЕРИ

Репина М.А. (1984)

1. Чрезмерная родовая деятельность (встречается менее чем в половине всех случаев).

2. Недостаточное расслабление матки вне схваток (симптом стирается при назначении анальгезирующих, спазмолитических и других средств).

3. Резко болезненные схватки, беспокойство роженицы (при назначении анальгетиков, седативных и других средств симптомы могут отсутствовать или быть слабо выражены).

4. Болезненность при пальпации нижнего сегмента матки (симптом стерт при назначении анальгетиков).

5. Слабость родовых сил (нередкий симптом при сочетании диспропорции с осложненным течением беременностей в анамнезе).

6. Наличие крупного плода.

7. Плохая конфигурация головки крупного, переношенного плода.

8. Аномалия вставления и предлежания головки (включая задний вид затылочного предлежания).

9. Преждевременное, раннее излитие околоплодных вод, нарастание безводного промежутка.

10. Непродуктивная потужная деятельность при полном или близком к полному раскрытии маточного зева, непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода.

11. Отёк шейки матки. влагалища и наружных половых органов.

12. Родовая опухоль на головке плода, постепенно выполняющая полость малого таза.

13. Затрудненное мочеиспускание.

Как правило, врачи видят и описывают клинику угрожающего разрыва матки, но не оценивают её должным образом. Отсутствие «узнавания» угрозы разрыва матки во многом зависит от значительного несоответствия его сегодняшней клиники той классической, которая упорно бытует в представлении врачей уже в течение 100 лет. Между тем, за счет изменения тактики ведения родов, широкого использования в родах анестезиологического пособия, спазмолитических и других медикаментозных средств, фактически исчезли такие симптомы угрожающего разрыва матки, как определение контракционного кольца, напряженных круглых маточных связок, матка в форме песочных часов, отсутствие расслабления матки вне схватки, резкая болезненность при пальпации нижнего сегмента и др.