0. знание во всех деталях акушерского и гинекологического анамнеза женщины,

1. чёткое представление о размерах плода, его положении, предлежании,

2. правильную оценку характера родовой деятельности с особым вниманием к слабости и дискоординированной родовой деятельности,

3. постоянный контроль за состоянием внутриутробного плода,

4. оценку в динамике состояния матки (рубца на матке), общего состояния беременной, роженицы, её жалоб и поведения,

5. правильный развернутый диагноз на всех этапах наблюдения,

6. правильные показания к назначению родостимулирующей терапии, и в частности внутривенного введения окситоцина, простагландинов,, к назначению наркотических и анальгетических средств,

7. бережное родоразрешение: при выполнении всех родоразрешающих операций, неукоснительное соблюдение показаний и условий операции, владение соответствующей оперативной техникой.

   Показания к операции кесарева сечения

   Вопрос о показаниях к абдоминальному родоразрешению прошел сложный путь эволюции. Длительное время использовали только так называемые абсолютные показания к этой операции, с конца 19 столетия операции начали производить по относительным показаниям. Однако, нередко разделить эти показания очень трудно.

   В настоящее время показания к проведению операции претерпели значительные изменения и появились новые, например, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, стимуляции овуляции и др. Многие авторы различают показания со стороны матери и со стороны плода, но и такое деление во многом является условным.

   С точки зрения Е.А. Чернухи (1999), целесообразно заменить прежние термины ( абсолютные и относительные показания) на показания к кесареву сечению во время беременности и в родах.

   Показания к операции кесарева сечения во время беременности:

8. полное предлежание плаценты;

9. неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением;

10. ПОНРП с выраженным кровотечением или наличием в/у страдания плода;

11. несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

12. два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

13. анатомически узкий таз П-Ш степени сужения (истиная конъюгата 9 см и менее), опухоли или деформации костей таза;

14. состояние после операции на тазобедренных суставах и тазе;

15. пороки развития матки и влагалища;

16. опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути;

17. множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположение узла;

18. тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях;

19. тяжелые ЭГЗ (заболевания ССС с явлениями декомпенсации,, заболевания нервной системы, миопия высокой степени, особенно осложнённая и др.);

20. рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

21. рубец на промежности после зашивания разрыва Ш степени при предшествующих родах;

22. выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

23. поперечное положение плода;

24. сросшаяся двойня;

25. тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600г и менее 1500г или с анатомическими изменениями таза;

26. тазовое предлежание или поперечное положение 1-го плода при многоплодной беременности;

27. три и более плодов при многоплодии;

28. экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искуственная инсеминация при осложнённом акушерско-гинекологическом анамнезе;

29. хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающиеся медикаментозной терапии;

30. возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией;

31. длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

32. гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей;

33. переношенная беременность в сочетании с ОАГА, неподготовленности родовых путей и отсутствии эффекта от родовозбуждения;

34. экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

35. обострение герпес - вирусной инфекции половых путей.

    Показания к операции кесарева сечения в родах:

36. клинически узкий таз;

37. преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

38. аномалии родовой деятельности;

39. острая гипоксия плода;

40. отслойка нормально или низко расположенной плаценты, угрожающий или начинающийся разрыв матки;

41. предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;

42. неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

43. состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

    Травмы родового канала и новорожденного. Разрывы шейки матки.

    Шейка матки во время родов сглаживается, края наружного зева сильно растягиваются и истончаются, в связи с этим часто возникают неглубокие надрывы краев зева, не сопровождающиеся значительным кровотечением. Во время патологических родов нередко происходят разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительным кровотечением и другими неблагоприятными последствиями. Чаще разрывы локализуются сбоку, иногда доходят до свода влагалища и переходят на него, могут доходить до параметральной клетчатки.

    Различают три степени разрыва шейки матки:

44. 1 степень - разрыв величиной не более 2 см,

45. П степень - разрыв величиной более 2 см но не достигающий свода влагалища,

46. Ш степень - разрыв доходящий до свода влагалища или переходящий на него (сливающийся с разрывом верхнего отдела влагалища).

    При разрыве шейки повреждаются сосуды, и обычно возникает кровотечение, которое при разрыве Ш степени бывает значительным. При глубоких разрывах не вся кровь будет изливаться наружу, возможно формирование гематомы параметрия.

    Различают самопроизвольные и насильственные разрывы шейки матки:

47. Самопроизвольные возникают вследствие изменений обусловленных перенесенными ранее воспалительными процессами и травмами, ригидностью шейки матки у первородящих старшего возраста, чрезмерным растяжением краёв шейки крупной головкой плода, особенно при разгибательных предлежаниях, быстрых родах, длительном сдавлении шейки матки при узком тазе.

48. Насильственные разрывы шейки матки возникают при оперативных родах ( акушерские щипцы, поворот плода на ножку и извлечение плода, плодоразрушающие операции и др.).

Клиническая картина обычно выражена кровотечением при значительных разрывах, которое начинается вслед за рождением плода. Однако до рождения последа решить вопрос об источнике кровотечения бывает трудно. Диагноз уточняется при осмотре родового канала при помощи зеркал – при наличии плотной матки имеется кровотечение из тканей шейки матки. Локализация повреждения устанавливается в процессе осмотра шейки матки при помощи зеркал и шеечных окончатых зажимов. Незашитые разрывы инфицируются, могут явиться источником дальнейшего распространения инфекции. При заживлении неушитого разрыва шейки матки формируются рубцы, способствующие вывороту шейки (эктропион), нарушается барьерная функция шейки матки, возникают хроническое воспаление слизистой цервикального канала, эрозии шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность.

Лечение разрывов шейки матки сводится к наложению швов сразу после из выявления.

Профилактика разрывов заключается в санации инфекций нижнего этажа генитального тракта до беременности и при беременности, правильном ведении родов и бережном проведении родоразрешающих операций.