Руководство по общей хирургии Рязань 2003 г. Антисептика

История вопроса. Понятие «антисептика» ввел английский военный хирург Pringl в 1750 году. Однако методы борьбы с заражением, нагноением ран существовали и до введения этого понятия. Чистота рук врача и всех предметов, соприкасающихся с раной были всем известным требованием уже среди врачей древней Индии, Греции, Палестины, которые предполагали, что контакт нечистых рук с раной может вести к нагноению. Только этим можно объяснить тот факт, что в те далекие времена раны нередко заживали первичным натяжением. Позднее эти принципы были забыты. Нагноение раны рассматривали как почти необходимое явление. Даже как и такого хирурга как Бильрот 50% больных погибало после мастэктомии и струмэктомии. У Н. И. Пирогова в 1852-1853 гг. на 400 больших операций летальность составило 159 человек. В нача.

Венгерский врач – акушер Земельвейс (1818-1865) наиболее близко подошел к созданию метода антисептики, стал систематически применять для дезинфекции рук и инструментов родовых путей водным раствором хлорной извести. Эти мероприятия позволили значительно снизить летальность от послеродового сепсиса. Он разработал стройную систему превентивной антисептики (1847 г). Но хотя его способ сократил детскую смертность на 1/3 он не получил широкого признания среди хирургов.

1857 – 1863 гг. Пастер доказал микробную природу брожения и гниения. Лишь убив микробы можно можно остановить нагноение.

Через 20 лет после Земельвейса (1867 г) были научно обоснованы первые результаты применения метода антисептики Листером (англичанин). Он использовал 2,5 – 5 % раствор карболовой кислоты. Предложил многослойную антисептическую повязку. Кроме местного применения карболовой кислоты и обработки инструментов он стал применять пульверизацию воздуха во время операции раствором карболовой кислоты.

Первым русским хирургом, опубликовавшим результаты применения антисептического метода был И.И.Бурцев.

Н.И.Пирогов применял в свой практике лечения ран карболовую кислоту, спирт, йод, ляпис (нитрат серебра).

Об успешном применении антисептического метода Листера для лечения ран на фронте во время русско-турецкой войны 1877 года сообщил К.К.Рейер. Развитие и внедрение антисептики в России успешно проходило благодаря трудам С.П.Коломнина, Н.В.Склифосовского, И.Н.Новацкого и др.

Ядовитые свойства карболовой кислоты состаляли слабые свойства антисептики и в некоторой степени ослабляли значение этого величайшего научного открытия. Начались работы по изысканию заменителя карболовой кислоты и применению менее ядовитых препаратов. Склифосовский вместо карболовой кислоты применял сулему и йодоформ, П.П.Пелехин (1879г) предложил трихлорфенол, С.П.Коломнин стал пользоваться салициловой кислотой и одним из первых отказался от применения многослойной повязки Листера. В 80-х годах ХIХ века листеровский метод был существенно изменен. Кроме замены карболовой кислоты менее ядовитыми веществами, была упрощена листеровская повязка, отказались от распыления карболовой кислоты во время операции и перевязок Таким образом, развитие антисептики привело к столь существенным изменениям листеровсого метода, что осталась лишь идея антисептики, вошедшая в основной фонд теоретических приобретений хирургии.

Окончательные предпосылки для разработки надежного способа стерилизации были созданы с развитием бактериолоии.

Новой эрой в лечении инфицированных ран было открытие антибиотиков З.С.Ермольева (1942г) – пенициллин.

Антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заражения раны и уничтожение микробов в ней, патологическом образовании или организме в целом с помощью механических, физических, биологических, химических методов и средств. Она основана на принципах биологического понимания сущности воспаления и защитных барьеров в ране и организме в целом, поэтому действие антисептических средств направлено не только на уничтожение микробов, но и на повышение иммунобиологических сил организма.

Антисептика может быть физической, механической, химической, биологической и смешанной.

Кроме того, выделяют местную и общую антисептику. Местная – когда препарат действует в месте введения. При общей антисептике препарат вводится вдали от очага и действует через кровь, лимфу и т.д.

Различают антисептику поверхностную и глубокую. Поверхностная предусматривает применение препарата в виде присыпок, мазей, аппликаций, промывания ран и полостей. При глубокой - препарат вводится в ткани вокруг раны или воспалительного очага.

Антисептика может быть терапевтической – для лечения уже развившегося процесса и профилактической – для предупреждения инфекционного процесса.

Антисептика может быть физической, механической, химической, биологической и смешанной.

Физическая антисептика.

К физической антисептике относятся методы, создающие в ране условия, неблагоприятные для развития микрофлоры, уменьшающие всасывание продуктов распада нежизнеспособных тканей и токсинов. В основе этого вида антисептики лежат работы М. Я. Преображенского (1894) о физических свойствах перевязочного материала (капиллярность, гигроскопичность, влагоемкость) и о физических методах лечения ран, которые являются ценными и в настоящее время.

Гигроскопическая марлевая повязка, обладающая свойствами капиллярности, всасывая раневое содержимое, способствует удалению микробов, токсинов, продуктов распадов тканей, являющихся питательной средой для бактерий, и очищению ран от инфицированного отделяемого. Гигроскопичность марли усиливается гипертоническим раствором (5 - 10% раствор хлорида натрия, 20 – 40% раствор глюкозы). Действие этих растворов основано на законах изменения осмотического давления, диффузия жидкости, направление тока из раны во всасывающую повязку.

Дренирование раны также основано на физических законах. Различают три механизма действия дренажа:

1) отток раневого отделяемого по трубке в силу тяжести, если дренаж отведен из самой низкой точки гнойной полости или раневого канала, при соответствующем положении больного в постели (пассивный дренаж). В качестве дренажей также используются перевязочный материал, резиновые полоски, полые трубки, гофрированный целлофан.

2) рассчитан на капиллярные всасывающие свойства дренажа, подобно принципу устройства фитиля керосиновой лампы, он неосуществим при высокой вязкости раневого отделяемого;

3) активного дренирования раны, для чего используют, как минимум, две полихлорвиниловые трубки (5-6 мм в диаметре) с большим количеством отверстий в стенке. Одновременно осуществляется длительное промывание раны раствором антисептиков (фурацилин, диоксидин), что обеспечивает механическое удаление раневого детрита и создает условия для непосредственного действия антисептика на микрофлору. Другой разновидностью активного дренажа является аспирационный, осуществляемый при помощи аппаратов, создающих отрицательное давление в системе. Величина разряжения 10-15 см вод. ст.

Микроирригаторы – это трубчатые полиэтиленовые дренажи диаметром 0,5 – 2 мм, применяемые для введения лекарственных препаратов в полости.

Различают открытые и закрытые дренажи. Закрытый дренаж применяется для периодического выведения отделяемого из раны или полости через герметично закрытую дренажную трубку. Им пользуются для дренирования плевральной полости после операции на органах грудной клетки, при гемопневмотораксах. Открытый дренаж применяется для постоянного выведения отделяемого из раны или полости через дренажную трубку, свободный конец которой погружает в сосуд с антисептическим раствором или подключают к аспирационной системе.

Дренажная система состоит из банки на штативе с антисептическим раствором для промывания раны или гнойной полости и банки для сбора отделяемого, дренажных трубок и зажимов.

К физической антисептики относятся лазерная обработка ран и гнойной полости, при которой удаление нежизнеспособных и некротизированных тканей происходит за счет последовательного послойного их испарения в пределах неповрежденных клеточных структур. Преимуществом ее является отсутствуе кровотечения и сокращения эксудативной фазы воспаления.

Использование ультрафиолетовых лучей при лечении ран и гнойных процессов нашло широкое применение в хирургии.

Применяется лечение ран и без наложения повязки (открытый способ), что ведет к высушиванию раны воздухом (аэрация) и созданию неблагоприятных условий для развития микробов.

Механическая антисептика.

Большое значение для предупреждения развития инфекции в ране имеет применение механических приемов способствующих удалению из раны нежизнеспособных тканей, попавших в нее микробов, сгустков крови, инородных тел, что осуществляется операцией, получившей название ПХО (первичная хирургическая обработка). Основоположник этого метода лечения Пирогов Н.И.

ПХО включает: обезболивание, рассечение ткани вдоль раневого канала, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и свободнолежащих костных отломков при переломах, механическое удаление микрофлоры обильным промываем раны растворами антисептиков, окончательную остановку кровотечения, восстановления анатомической целостности тканей, обеспечение условий для дренирования раны, наложения первичного шва.

Оптимальные сроки операции 6 - 8 часов после травмы. Первичное заживление раны наступает при условии плотного смыкания краев и отсутствия полости.

В последнее время предложенные методы дополняющие хирургическую обработку. Вакуумная обработка основана на использовании отрицательного давления до 1 атм. Во время вакуумной обработки рану смачивают раствором антисептиков. Механизм воздействия: в фазе давления ослабляется фиксация некротизированных тканей, инородных и микробных тел, во время межпульсовой декомпрессивной фазы инородные тела удаляются из раны потоком жидкости.

Химическая антисептика.

Это метод борьбы с инфекцией в ране с помощью различных химических средств. Работами Пастера и Листера было положено начало антисептическому лечению ран, что позволило хирургам успешно вести борьбу с инфекцией.

Условия, которым должны удовлетворять антисептические вещества:

1. Обладать выраженной бактерицидной или бактериостатической активностью.

2. Не подавлять жизнедеятельность тканей и не вызывать отравлений.

3. Быть стойким при хранении.

4. Не разлагаться при соприкосновении с раневым содержимым и не терять активность в крови, гное, живых тканях организма.

Механизм действия антисептиков сложен или разнообразен. В основе его лежат процессы окисления, адсорбции, свертывания белков, дегидратации и другие, возникающие в зоне нахождения антисептика. В результате наступает либо гибель микробов (бактерицидное действие), либо задерживается их развитие и размножение (бактериостатическое действие).

Способы применения антисептиков:

1 Местное применение в виде растворов, мазей, порошков путем:

а) постоянного присутствия в ране (смачивание тампонов раствором антисептика, пропитывание их мазью, засыпание в рану порошка, промывание раны или полости гнойника раствором антисептика через находящийся в них дренаж);

б) одноразового введения антисептика в рану или полость (грудную, брюшную и др.) после продолжительных и травматических операций или при первичной хирургической обработке раны;

в) периодического введения антисептика в рану (орошение раны и гнойной полости дробными введениями растворов через дренаж), применение ванн с растворами антисептиков;

г) введение раствора антисептика в гнойную полость путем ее пункции (обязательна предварительная эвакуация гноя из полости);

д) обработки кожи вокруг раны (обработка операционного поля) раствором антисептика.

2. Пропитывание тканей вокруг воспалительного очага раствором антисептика (чаще всего раствором антибиотика, растворенным в новокаине, - «короткий блок» по А.В.Вишневскому).

3. Введение антисептика в ткани зоны воспаления с помощью физиотерапевтических процедур (ионофорез).

4. Введение растворов антисептиков внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, в лимфатический проток, внутрикостно. Этот способ введения антисептиков оказывает воздействие на весь организм, создавая в крови больного лечебную концентрацию препарата, и применяется в тех случаях, когда местный воспалительный процесс сопровождается симптомами общей интоксикации организма, а также с целью профилактики ее развития.

Все химические антисептики, используемые в практике, в соответствии с их свойствами распределены на группы.