- •2. Внутриутробные инфекции
- •3. Сепсис
- •4. Недоношенные дети
- •7. Гемолитическая болезнь новорожденных
- •19. Рахит и рахитоподобные заболевания
- •20. Гипервитаминоз d.
- •21. Анемии
- •22. Дистрофии
- •23. Острая пневмония
- •24. Острая обструкция верхних дыхательных путей (круп)
- •25. Судорожный синдром
- •26. Гипертертермия
- •27. Часто болеющие дети
- •29. Бронхиальная астма
- •30. Бронхиты
- •31. См. Вопрос 23.
- •32. Хроническая пневмония
- •33. Синдром вегетативной дистонии
- •34. Геморрагические диатезы
- •35. Гемофилия
- •36. Тромбастения Гланцмана
- •37. Болезнь Виллебранда
- •39. Дуоденит (гастродуоденит)
- •40. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •41. Дискинезия желчевыводящих путей
- •42. Хронический холецистит
- •43. Острый панкреатит
- •44. Неспецифический язвенный колит
- •45. Хронический гепатит
- •46. Ревматизм
- •47. Ювенильный ревматоидный артрит
- •48. Дерматомиозит
- •49. Системная склеродермия
- •50. Системная красная волчанка
- •52. Неспецифический аортоартериит
- •54. Инфекция мочевых путей (имп)
- •62. Ветряная оспа
- •63. Дифтерия
- •64. Инфекционный мононуклеоз
- •65. Коклюш
- •66. Корь
- •67. Краснуха
- •68. Менингококковая инфекция
- •69. Эпид. Паротит
- •70. Полиомиелит
- •71. Скарлатина Одна из форм стрепток. Инфекции
34. Геморрагические диатезы
К геморрагическим диатезам относятся заболевания, различающиеся по своей природе и клинической картине. Объединяет их общий признак - они вызывают повышенную кровоточивость. В зависимости от основного механизма, приводящего к кровоточивости, геморрагические диатезы подразделяются на: 1. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии - заболевания, связанные с изменением количества тромбоцитов или их функции (тромбоцитопеническая пурпура — ТП, тромбастения Гланцмана). Для нарушения тромбоцитарного звена гемостаза характерен петехиально-пятнистый (синячковый) тип кровоточивости. 2. Коагулопатии - заболевания, обусловленные нарушением плазменно-коагуляционных свойств крови (гемофилия); им свойственен гематомный тип кровоточивости. 3. Вазопатии — геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудов (геморрагический васкулит, скорбут, болезнь Рандю—Ослера и др.); при них тип кровоточивости васкулитно-пурпурный. Некоторым геморрагическим диатезам свойственна смешанная синячково-
гематомная кровоточивость (болезнь Виллебранда и др.).
35. Гемофилия
Гемофилия — наследственное заболевание, обусловленное дефицитом факторов VIII или IX свертывающей системы крови и характеризующееся кровоточивостью гематомного типа.
Эпидемиология. Частота гемофилии колеблется от 6,6 до 18 на 100000 лиц мужского пола. Наследование происходит по рецессивному типу, сцепленному с полом (Х-хромосомное). Гемофилия "А" (фактор VIII) встречается в 5 раз чаще, чем гемофилия "В" (фактор IX). Заболевание передается от мужчины, больного гемофилией, внуку через дочь-кондуктора. Описана крайне редко встречающаяся классическая гемофилия у женщин, родившихся от матери-кондуктора и больного гемофилией отца. В настоящее время число лиц со спорадической (спонтанной) гемофилией составляет около 25% от общего числа больных. Появившись в семье, спорадическая гемофилия, как и классическая, в дальнейшем передается по наследству. Спонтанная мутация генов в Х-хромосоме в 30 раз выше при сперматогенезе, чем при овогенезе. Ген гемофилии "А" мутирует в 7—10 раз чаще гена гемофилии "В". В зависимости от степени недостаточности факторов VIII или IX выделяют тяжелую форму гемофилии (концентрация антигемофильного глобулина- АГГ- ниже 5%); среднетяжелую (5-10%); легкую (10-25%) и субклиническую (выше 25%).
Клиническая картина. Самым ранним признаком заболевания может быть кровотечение из перевязанной пуповины у новорожденного, кефалогематома. Чаще заболевание манифестирует после года, когда расширяется двигательная активность ребенка. Особенностями геморрагического синдрома при гемофилии являются наличие гематом, гемартрозов и отсроченные, поздние кровотечения. Гематомы, как правило, обширны, болезненны, имеют тенденцию к распространению вдоль мышечных фасций. Они могут быть настолько значительными, что, сдавливая периферические нервные стволы или крупные артерии, вызывают параличи и гангрены. Гемартрозы - кровоизлияния преимущественно в крупные суставы. Синовиальная оболочка у больного гемофилией почти полностью лишена тканевого тромбопластина, чем объясняется склонность к кровоизлияниям в суставы. При тяжелом течении гемофилии они имеются к 2-3 годам у 90-95% больных. Гемартрозы часто рецидивируют, что приводит к тяжелым хроническим изменениям в суставах. Развиваются синовит, деформирующий артроз, в конечной стадии — анкилоз. Кровотечения из слизистых оболочек носят отсроченный характер, так как первичная остановка кровотечения обусловлена тромбоцитами, а их количество и функция при гемофилии не нарушены.
Диагностика. Гемофилию диагностируют на основании семейного анамнеза, кровоточивости гематомного типа, удлинения времени свертывания капиллярной и венозной крови и дефицита одного из факторов (VIII или IX). Дифференцируют гемофилию с другими коагулопатиями, выявляя дефицит различных факторов свертывающей системы крови, тромбоцитопатиями, для которых характерны синячковый тип кровоточивости в отличие от гематомного при гемофилии, отсутствие удлинения времени свертывания.
Лечение. Основной принцип лечения гемофилии — заместительная терапия в течение всей жизни больного. Широко используются криопреципитаты, концентрированный препарат АГГ, приготовленный из свежезамороженной плазмы крови человека; у больных гемофилией “В” помимо криопреципитатов, используют комплексный препарат PPSB - протромбин (II), проконвертин (VII) + фактор Стюарта (X) + антигемофильный глобулин "В" (IX). Все антигемофильные препараты вводят сразу же после расконсервирования и только внутривенно струйно, не смешивая с другими инфузионными растворами, не содержащими АГГ Местно используются
симптоматические средства (гемостатическая губка, тромбин, желатиновая пленка и др.). При лечении гемартрозов наряду с заместительной терапией показаны иммобилизация сустава на несколько дней (3—5), отсасывание крови из суставной сумки с последующим введением гидрокортизона; легкий массаж, дозированная ЛФК, физиопроцедуры. При нарушении функции сустава возможно ортопедическое лечение.
Осложнения при лечении антигемофильными препаратами: развитие сывороточного гепатита; инфицирование вирусами герпеса, ВИЧ; Эпштейна-Бара и др.; образование антител к факторам VIII и IX - ингибиторная гемофилия.
Профилактика. Первичной профилактики нет, будущее — за генной инженерией. Вторичная сводится к предупреждению кровотечений. Дети с тяжелой формой гемофилии не могут посещать детские дошкольные учреждения, обучаются на дому. Вакцинация проводится в обычном порядке. Чтобы больные получали своевременную терапию, они должны состоять на учете в антигемофильных центрах и иметь документ, в котором отмечены вид гемофилии, эпизоды геморрагических кризов, чем и когда лечился, эффект от применяемых препаратов. Важен правильный выбор профессии, родителей надо ориентировать на подготовку ребенка, страдающего гемофилией, к интеллектуальному труду.
Прогноз всегда серьезен и зависит от степени тяжести заболевания и своевременности, адекватности лечебных мероприятий.
Геморрагический васкулит
Геморрагический васкулит (ГВ), или болезнь Шенлейна — Геноха - заболевание из группы системных васкулитов, характеризующееся поражением сосудов мелкого калибра и проявляющееся симметричными мелкопятнистыми кровоизлияниями на коже, нередко в сочетании с суставным, почечным и другими синдромами.
Этиология и патогенез. Причина заболевания окончательно не выяснена. Факторами, предрасполагающими к нему, являются аллергическая настроенность организма, наличие очагов хронической инфекции, снижение реактивности. Непосредственному началу болезни нередко предшествуют острые инфекционные заболевания, введение вакцин и сывороток. Разрешающими факторами могут стать также пищевая аллергия, физическая или психическая травма, непереносимость лекарственных препаратов. Предполагается участие в развитии ГВ вируса гепатита В. ГВ относится к иммунокомплексным заболеваниям, в основе которых лежит генерализованное поражение стенок сосудов микроциркуляторного русла иммунными комплексами, активированными комплементом, с последующим вовлечением в процесс системы гемостаза, что приводит к развитию микротромбоваскулита.
Эпидемиология. ГВ встречается повсеместно с частотой 20—25 на 10000 детей и занимает 1-е место по распространенности среди системных васкулитов. Болеют дети любого возраста, однако до 3 лет ГВ встречается редко; пик заболеваемости приходится на возраст 5—14 лет. В младшей возрастной группе преобладают мальчики, в старшей такого различия нет.
Клиническая картина. У детей ГВ чаще начинается остро, с появления на коже мелкой пятнистой или пятнисто-папулезной геморрагической симметричной сыпи, при тяжелом течении заболевания — с элементами некроза. Сыпь локализуется преимущественно на коже нижних конечностей, на ягодицах, вокруг крупных суставов, реже — на коже верхних конечностей, туловища, лица. Высыпания носят волнообразный, рецидивирующий характер. Интенсивность сыпи различна — от единичных элементов до обильной, сливной. Обратное ее развитие происходит медленно. Геморрагические элементы оставляют после себя пигментацию, а некрозы - рубчики. Кожная пурпура - патогномоничный признак ГВ, наблюдающийся у всех больных.
Суставной синдром — второй по частоте признак болезни. Степень поражения суставов варьирует от артралгий до артритов. Поражаются преимущественно крупные суставы. Характерны летучие боли, развитие периартикулярного отека. Костных изменений и стойкой деформации суставов при ГВ не наблюдается. Нередко поражение суставов совпадает с появлением ангионевротических отеков на лице, тыльной стороне кистей и стоп, реже — на волосистой части головы, голенях, бедрах, поясничной области. Почти у 70% детей с ГВ наблюдается абдоминальный синдром, обусловленный отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку или брюшину. Самый частый признак - боль в животе. Она может возникать внезапно по типу кишечной колики, носит схваткообразный характер. Болевые приступы могут повторяться многократно в течение дня и сопровождаться диспепсическими расстройствами в виде тошноты, рвоты, жидкого стула с примесью крови. Возможны хирургические осложнения (инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишечника с развитием перитонита). Поэтому детей с абдоминальным синдромом при ГВ должны наблюдать и педиатр, и хирург, чтобы не пропустить хирургического осложнения. К проявлениям почечного синдрома относится гематурия различной степени выраженности - от транзиторной эритроцитурии и небольшой протеинурии до макрогематурии. Изменения в моче чаще постепенно уменьшаются и исчезают, однако гораздо медленнее, чем другие проявления болезни. Реже у ребенка формируется капилляротоксический гломерулонефрит, преимущественно гематурической формы. Поражение почек при ГВ определяет прогноз и исход заболевания, в ряде случаев лишая ребенка шансов на выздоровление. Изменения других органов редки: возможны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы, у мальчиков — поражение яичек в виде их припухлости и болезненности. Специфических изменений лабораторных показателей при ГВ нет. В периферической крови возможны нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. В плазме определяются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), повышение уровня сывороточного IgA и гипокомплементемия. Возможна диспротеинемия; отмечается повышение уровня фактора Виллебранда (маркер поражения эндотелия сосудов). При исследовании свертывающей системы крови обнаруживают признаки гиперкоагуляции. Частое вовлечение в патологический процесс почек делает необходимым систематическое исследование мочи. При выявлении изменений необходимы функциональные пробы.
Диагностика. Диагностика ГВ не представляет трудностей, когда заболевание начинается с типичного кожного синдрома. Затруднения возникают, если болезнь дебютирует суставным, абдоминальным, почечным синдромами. В этих случаях необходимо дифференцировать заболевание соответственно с ревматизмом, острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, с кишечными инфекциями, гломерулонефритом другой этиологии.
Лечение. В острый период обязательны госпитализация, постельный режим, гипоаллергенная диета. При ГВ базисной является комплексная антитромботическая терапия: гепарин, антиагреганты и активаторы фибринолиза непрямого действия. Доза гепарина подбирается индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания (в среднем 300-500 ЕД/кг, реже - более высокие дозы). Препарат вводится подкожно 3-4 раза в сутки, внутривенно - до 6 раз в сутки. Доза считается адекватной, если через 3 ч после введения препарата время свертывания удлиняется в 2 раза. Длительность курса - 4—6—8 нед с постепенной отменой. Из дезагрегантов используются курантил (3-5 мг/кг/сут), трентал, из антиагрегантов 3-го поколения - ибустрин, тиклопидин (тиклид). Возможно назначение НПВП (вольтарен, индометацин), купирующих суставной синдром и снижающих агрегацию тромбоцитов. С целью активации фибринолиза применяют никотиновую кислоту и ее производные: ксантинол-
никотинат, теоникол, компламин. Кортикостероиды используются в небольших дозах (0,5-1 мг/кг), короткими курсами, обязательно под прикрытием гепарина. Антибиотики назначают, если у больного выявляются очаги инфекции. При тяжелом течении заболевания в острый период используются реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь в соотношении 3:1, проводятся сеансы плазмафереза, пульс-терапии метилпреднизолоном, циклофосфаном.
Профилактика обострений сводится к санации очагов инфекции, осторожному (по строгим показаниям!) использованию антибиотиков и сульфаниламидов, ограничению физической нагрузки.
Прогноз. 60-65% больных ГВ выздоравливают, возможно рецидивирующее течение. В случае развития капилляротоксического гломерулонефрита ребенок нуждается в наблюдении у нефролога, так как исходом ГВ может быть хроническая почечная недостаточность (ХПН).
Тромбоцитопеническая пурпура
ТП обусловлена тромбоцитопенией при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов. "Кровит" микроциркуляторное русло, поскольку именно в нем гемостаз осуществляют тромбоциты. Заболевание, как правило, начинается в детском возрасте. До 10 лет оно встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек; позже среди больных преобладают лица женского пола.
Этиология и патогенез. В настоящее время признается иммунный генез подавляющего большинства случаев ТП. В зависимости от антител, принимающих участие в механизме развития заболевания, выделяют следующие 4 группы иммунных тромбоцитопений: 1) изоиммунные — разрушение тромбоцитов связано с трансфузией реципиенту "чужих" тромбоцитов при наличии к ним антител либо с проникновением антител к ребенку от матери при несовпадении у них антигенной структуры тромбоцитов (чаще при наличии у плода тромбоцитарного антигена PLA I и отсутствии его у матери); в этой ситуации у матери развивается сенсибилизация, вырабатываются антитромбоцитарные антитела, которые, проникая через плаценту, вызывают тромбоцитолиз у плода; 2) трансиммунные — аутоантитела матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, проникают через плаценту и обусловливают тромбоцитопению у ребенка; 3) гетероиммунные — образование антител обусловлено поступлением извне чужеродных антигенов (ими могут быть лекарственные препараты, вирусы, микробы). Они обладают свойствами гаптена, фиксируются на мембране тромбоцитов, вызывая выработку антител против комплекса тромбоцит-гаптен; 4) аутоиммунные - антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена и относятся в 65% случаев к IgG. Основным местом выработки антител является селезенка. Продолжительность жизни кровяных пластинок, на которых фиксированы антитела, резко укорачивается. Вместо 7-10 дней пластинки живут несколько часов и разрушаются в селезенке. У детей преобладают гетероиммунные варианты заболевания. Аутоиммунный процесс считается идиопатическим, если причину ау-тоагрессии выявить не удается, и симптоматическим, если он является следствием другого, основного, заболевания (СКВ, хронический активный гепатит ХАГ). По мере совершенствования лабораторных методов исследования рамки так называемой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры будут сужаться.
Клиническая картина. Заболевание может начинаться исподволь или остро, с выраженных клинических проявлений; последнее свойственно детям. Кровоизлияния на коже возникают спонтанно либо после незначительных травм, носят полиморфный характер (от крупных экхимозов до петехий); безболезненны, располагаются асимметрично, особенно много геморрагии на конечностях, которые в естественных условиях чаще подвергаются травме. Петехиальная сыпь локализуется в складках кожи, а при тяжелом течении заболевания покрывает всю по
верхность кожи туловища, конечностей, лица; волосяные фолликулы при этом не затрагиваются. Для ТП типичны кровоизлияния в слизистые оболочки. Наиболее часто поражаются слизистые полости рта; возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, конъюнктиву, сетчатку глаза. Опасным для жизни является кровоизлияние в мозг. Характерны для ТП также кровотечения из слизистых оболочек - носовые, десневые, маточные. Кровотечение при удалении зуба начинается сразу и продолжается от нескольких часов до нескольких дней. После остановки оно не возобновляется в отличие от поздних, рецидивирующих кровотечений при гемофилии. Возможны кровотечения из ЖКТ, гематурия, кровохарканье. У больных нет характерных изменений со стороны внутренних органов. Увеличение селезенки не свойственно этому заболеванию и скорее исключает диагноз ТП. Лабораторные анализы выявляют сниженное количество тромбоцитов, вплоть до единичных в препарате, удлинение времени кровотечения по Дьюку, снижение ретракции кровяного сгустка, положительные эндотелиальные пробы. Вторично изменяются плазменно-коагуляционные свойства крови. Изменения красной и белой крови зависят от степени кровопотери. При повторных обильных кровотечениях возможно развитие постгеморрагической анемии. В зависимости от степени выраженности геморрагического синдрома, показателей крови выделяют 3 периода заболевания: геморрагический криз; клиническую ремиссию; клинико-гематологическую ремиссию.
Диагностика. ТП может быть диагностирована на основании характерной клинической картины и лабораторных тестов. Заболевание необходимо дифференцировать с острым лейкозом, гипо- или аплазией костного мозга, СКВ. Это те болезни, при которых дебютом может стать тромбоцитопенический синдром. Для их исключения необходимы стернальная пункция, трепанобиопсия, исследование иммунологической активности крови. Основным отличием ТП от тромбоцитопатии является нормальное количество тромбоцитов у больных тромбоцитопатиями.
Лечение. С гемостатической целью используют симптоматические средства: для остановки кровотечения местно применяют тампоны с перекисью водорода, адреналином, эпсилон-аминокапроновой кислотой, гемостатическую губку, фибриновую и желатиновую пленки. При любом варианте ТП используются препараты, улучшающие адгезивно-аггрегационные свойства тромбоцитов: эпсилон-аминокапроновая кислота (100 мг/кг, в тяжелых случаях - до 200 мг/кг внутривенно капельно или внутрь); адроксон (вводится подкожно или внутримышечно в виде 0,025% раствора, возможно местное его применение при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях), этамзилат (дицинон, 12,5% раствор для внутривенного или внутримышечного введения или внутрь в таблетках по 0,25 г). Патогенетическая терапия аутоиммунной ТП складывается из применения кортикостероидов, спленэктомии, цитостатиков (ЦС). Преднизолон назначается в дозе 2-3 мг/кг/сут коротким курсом (на 5—7 дней) с полной отменой; при недостаточном эффекте после перерыва в 5 дней возможно проведение повторных курсов. При тяжелом течении заболевания с обильными кровотечениями не всегда удается вывести больного из геморрагического криза, используя указанную схему лечения преднизолоном. Тогда препарат назначают в указанной дозе на 7—8 дней с последующим постепенным ее снижением до полной отмены в течение 3—4 нед. Нестабильный эффект от стероидной терапии, рецидивирующее течение заболевания с тяжелыми геморрагическими кризами, угроза кровоизлияния в мозг являются показанием к спленэктомии, которая в 75-80% дает хороший результат. Отсутствие положительной динамики после спленэктомии требует назначения ЦС: имуран (азатиоприн) — 2-3 мг/сут; циклофосфан (циклофосфамид) - 200-400 мг/сут; винкристин - 1 мг на 1 м2 поверхности тела 1 раз в неделю. В последние годы используют плазмаферез, иммуноглобулины (интраглобин F).
Исходы. Исходом ТП могут быть выздоровление, клиническая ре
миссия без нормализации лабораторных показателей, рецидивирующее течение с геморрагическими кризами и в редких случаях - летальный исход как результат кровоизлияния в мозг. При первом осмотре больного не представляется возможным решить, у кого заболевание примет хроническое рецидивирующее течение, а у кого наступит довольно быстрое выздоровление. Корреляция между степенью выраженности геморрагического синдрома или степенью тромбоцитопении и отдаленным исходом отсутствует.
Профилактика. Первичная профилактика не разработана. Вторичная сводится к предупреждению развития рецидива заболевания. Все больные должны находиться на диспансерном учете у гематолога. Для профилактики геморрагического синдрома исключаются препараты, нарушающие адгезивно-аггрегационные свойства тромбоцитов: аспирин, бутадион, индометацин, барбитураты, кофеин, нитрофураны, карбенициллин и др.
Прогноз при современных методах лечения благоприятный для жизни, летальность составляет 1-2%.