4. Недоношенные дети

Недоношенными считаются дети, родившиеся в период с 22-й по 38-ю неделю беременности с массой тела менее 2500-2700 г и длиной тела менее 45—47 см. Частота преждевременных родов - в среднем 5—10%. Тенденции к снижению этого показателя нет. Среди преждевременно родившихся детей наблюдаются самая высокая заболеваемость и смертность. На их до­лю приходится от 50 до 75% младенческой смертности, а в некоторых развитых странах — практически 100%. Причины преждевременного рождения детей: 1) социально-биологические: слишком молодой или слишком пожи­лой возраст родителей; если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вынашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то недоношенность детей у юных матерей обусловлена отсут­ствием программы планирования семьи и "случайностью" беременности; 2) низкий уровень образования родителей, связанный с этим нездо­ровый образ жизни во время беременности, отсутствие постоянного ме­дицинского наблюдения; 3) профессиональные вредности, причем не только во время беремен­ности, тяжелый физический труд, вредные

привычки (в частности, куре­ние отцов; тяжелые пороки развития у детей от мужчин — заядлых ку­рильщиков - встречаются в 2 раза чаще, чем у детей некурящих отцов); 3) неполная семья; риск невынашивания беременности у одиноких женщин выше, чем у состоящих в браке, что обусловлено социально-бы­товыми и психоэмоциональными факторами; 4) предшествующие аборты; их следствием являются функциональ­ные и морфологические изменения эндометрия, повышение сократи­тельной способности матки, что и ведет, как правило, к недоношенности; 5) короткие интервалы между родами (до 2 лет и менее), многоводие; 6) инфекционные и неинфекционные заболевания матери (мико-плазменная инфекция, цитомегалия, заболевания, вызванные вирусами герпеса, аденовирусами и другими возбудителями, которые проходят че­рез плацентарный барьер, повреждают плаценту и нарушают ее функ­цию; сердечно-сосудистые, эндокринные, почечные и др.).

Степень недоношенности. Учитывая большой диапазон показателей, характеризующих недоношенность, в практических целях выделяют 4 ее степени: 1 – 36-37нед /2001-2500г, 2 – 32-35/1501-2000 , 3 – 28-31/1001-1500, 4- <28/<1000.

Клинические признаки недоношенности. Глубоконедоношенный ребе­нок (масса тела — до 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу темно-красного цвета, обильно покрытую пушком (lanugo). Подкожный жиро­вой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желез ед­ва видны; ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до краев ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота; конечности короткие; голова отно­сительно большая и составляет 1/3 от длины тела; швы черепа и роднич­ки открыты; кости черепа тонкие; половая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает; у мальчиков яички не опущены в мошонку. У более зрелых недоношенных внешний облик иной. Кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении в 33 нед гестации), при рождении в более поздние сроки его нет и на туловище. При рождении после 34 недель имеются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, яички находятся в верхней половине мошонки, половая щель почти закрыта, несколько выше над лоном располагается пупок, голова составляет примерно 1/4 длины тела. Если нет тенденции к опущению яичек в мошонку, необходима консультация хирурга, так как возможны дегенеративные изменения яичек, что угрожает в дальнейшем бесплодием.

К неврологическим признакам недоношенности относят мышечную гипотонию, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоконедоношенный ребенок (III-IV степень) при рождении лежит с вытянутыми руками и ногами; сосательный, глотательный и другие безусловные рефлексы отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32~34°С и легко повышается). Снижение двигательной активности, мышечного тонуса, рефлексов, непостоянный тремор, косоглазие, горизонтальный нистагм удерживаются у недоношенного на протяжении 2—3 нед жизни. Дыхание поверхностное, с большими колебаниями частоты (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5—10 с. Иногда наблюдается дыхание Чейна-Стокса или Биота. Из-за незрелости легких ребенка, родившегося в срок до 35 нед гестации ,нарушено формирование сурфактанта, который предупреждает спадение альвеол на выдохе, в связи с чем легче могут возникать ателектазы. Морфологическая и функциональная незрелость других органов и систем также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена особенно резко у глубоконедоношенных. Пульс отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, АД не превышает 60—70 мм рт. ст. В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани снижена функция по поддержанию равновесия кислот и

оснований (РКО). Все ферменты ЖКТ, необходимые для переваривания грудного молока имеются, но отличаются более низкой активностью. Наблюдается повышенная проницаемость сосудистых стенок, что может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлияниям в мозг. Незрелость печени и связанная с этим недостаточная активность глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость ГЭБ, а также бурный распад эритроцитов приводят к накоплению прямого билирубина в крови недоношенного ребенка в первые дни жизни и развитию билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низком уровне билирубина (170-220 мкмоль/л). Указатели неспецифической резистентности (титр комплемента, содержание лизоцима, фагоцитарная активность лейкоцитов и др.), а также содержание трансплацентарно приобретенных IgG у недоношенных новорожденных значительно ниже, чем у доношенных.

Лабораторные данные. В первые дни жизни недоношенным в боль­шей степени, чем доношенным, свойственны гипогликемия и гипопротеинемия (уровень глюкозы крови до 5-го дня жизни составляет 1,655-1,110 ммоль/л; содержание общего белка в сыворотке крови в первые дни - 48-59 г/л); в периферической крови количество эритро­цитов и гемоглобина почти такое же, как у доношенных детей, но про­цент фетального гемоглобина выше (до 97,5), с чем связан интенсивный гемолиз. В возрасте 6—8 нед проявляется типичное для недоношенных отклонение от нормы в гемограмме — снижение количества эритроцитов и гемоглобина — физиологическая анемия. Количество лейкоцитов та­кое же, как у доношенных, однако характерно наличие молодых форм вплоть до промиелоцитов. Первый перекрест грануло- и лимфоцитов происходит тем позже, чем выше степень недоношенности (при III сте­пени — к концу 1-го месяца жизни).

Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие ха­рактеризуется более высокими темпами, чем у доношенных, нарастания массы и длины тела в течение 1-го года жизни. 1-й месяц жизни оказы­вается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко­недоношенного ребенка. Первоначальная масса тела уменьшается на 10-12% (у доношенного - на 5-7%), восстановление происходит мед­ленно; при недоношенности III—IV степени нередко масса тела достига­ет первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более ин­тенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца. Чем меньше масса те­ла и длина тела при рождении, тем интенсивнее увеличиваются эти по­казатели в течение года. К концу 1-го года жизни масса тела при перво­начальной 800—1000 г возрастает в 8—10 раз, при 1001—1500 г — в 6—7 раз, при 1501-2000 г - в 5-7 раз, при 2001-2500 г - в 4-5 раз; к этому возра­сту длина тела недоношенного ребенка достигает 65—75 см, т.е. увеличи­вается на 30—35 см. Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2—3 года жизни не­доношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверст­ников, родившихся доношенными; выравнивание происходит после 3-го года жизни, нередко в 5—6 лет. В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность, но воз­можны и показатели физического развития, аналогичные таковым у их доношенных сверстников. По психомоторному развитию здоровые недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников значительно раньше, чем по физическому. Дети с недоношенностью II-III степени начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1-3 мес позже доношенных и "догоняют" их на 2-м году жизни; при недоношенности I степени это происходит к концу 1-го года жизни.

Особенности вскармливания и ухода. Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физиче­ским развитием, а также функциональной и морфологической незрело­стью ЖКТ, требующей осторожного введения

пищи. Начало кормления определяется состоянием ребенка и степенью не­доношенности. При недоношенности 1 степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6-9 ч после рождения, II степени - через 9-12 ч, при III - через 12—18 ч, плод – через 24-36 ч. До начала кормления назначают 5% раствор глюкозы по 3-5 мл через 2-3 ч. Более длительное голодание нежелательно, так как приводит к гипогликемии, гипербилирубинемии, гипопротеинемии, усиливается метаболический ацидоз. При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания ребенка к груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой введение в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнского молока. Способ кормления устанавливают в зависимости от тяжести состояния. Дети с недоношенностью III—IV степени, а также все недоношенные с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией, слабым сосательным рефлексом получают грудное молоко через одноразовый желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление в первые 3—4 дня проводят через соску. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать це­лесообразно, так как кормление грудью является для него тяжелой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни. Калорийность питания рассчитывают в соответствии с потребностью организма в питательных веществах на 1 кг массы тела в сутки: I—2-й день жизни - 125,604 кДж (30 ккал), 3-й - 146,538 кДж (35 ккал), 4-й -162,472 кДж (40 ккал); далее ежедневно на 41,868 кДж (10 ккал) больше до 10-го дня; на 14-й день - 502,416 кДж (120 ккал), с 21-го дня - 586,152 кДж (140 ккал). При определении объема пищи следует учитывать индивидуальные особенности: глубоконедоношенные со 2-го месяца иногда усваивают количество грудного молока, соответствующее 682,02-753,624 кДж (150-180 ккал). Для недоношенных, как и для доношенных, идеальной пищей является грудное молоко без какой-либо коррекции. Быструю прибавку в массе не всегда можно считать показателем здоровья. При отсутствии грудного молока используют адаптированные молочные смеси, желательно - специализированные для недоношенных. Выхаживание недоношенных детей осуществляется в 2 этапа: в родильном доме и специализированном отделении. Затем ребенок поступает под наблюдение поликлиники. Сразу после рождения недоношенный ребенок должен быть принят в стерильные теплые пеленки ("оптимальный комфорт"). Охлаждение сразу после рождения, еще в родильной палате, нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход. Так, если температура тела недоношенного лишь однократно снизилась до 32°С и ниже, смерть наступает почти в 100% случаев, даже при правильном использовании в дальнейшем всех современных методов ухода и лечения. В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии содержатся в кувезах. В них поддерживается температура от 30 до 35°С (с учетом индивидуальных особеннос­тей ребенка), влажность в первые сутки - до 90%, а затем - до 60—55%, концентрация кислорода — около 30%. Температуру тела можно также поддерживать в кроватке с обогревом или при помощи грелок в обычной кроватке. Оптимальная температура воздуха в помещении должна со­ставлять около 25°С. Проводятся оксигенотерапия, коррекция кислотно-основного рав­новесия путем введения раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой. Ликвидация гипогликемии, гипопротеинемии обес­печивается с помощью растворов глюкозы и альбумина. При острой не­обходимости проводят переливание плазмы и гемотрансфузии. Большинство детей с недоношенностью III—IV степени получают ан­тибиотики. Показанием к их назначению служат тяжелое общее состоя­ние ребенка, гнойно-воспалительные заболевания у матери, преждевре­менное излитие околоплодных вод, роды вне медицинского учреждения. Из родильного

дома домой выписывают лишь 8-10% недоношенных — это здоровые дети с массой тела более 2000 г. Остальных переводят в специализированные учреждения для 2-го этапа выхаживания и необхо­димого лечения. Проводят профилактику рахита и анемии. В комплекс лечебных мероприятий входят массаж и гимнастика. Детей выписывают домой при массе тела более 2000 г, ее положительной динамике и хоро­шем сосательном рефлексе.

Отдаленные последствия недоношенности. При правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества. У 76% из них успевае­мость в школе в пределах нормы. Среди недоношенных чаще отмечают­ся умственно и физически неполноценные дети, чем среди рожденных в срок; грубые психоневрологические нарушения в виде церебральных детских параличей, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13—27%; в 10—12 раз чаще встречаются пороки развития. Многие из преждевременно рожденных, особенно глубоконедоношенных, в дальнейшем угрожаемы по "школь­ной дезадаптации". Среди них чаще встречаются беспокойные, страда­ющие неуверенностью, ночными страхами дети; у них чаще отмечается непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонени­ем в сторону астенизации. К числу отдаленных последствий глубокой недоношенности у дево­чек относятся нарушения менструального цикла, признаки полового инфантилизма, в последующем неполноценная генеративная функция, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.