Билет №31

Задача №1

Больная, 40 лет, 2 месяца назад перенесла операцию по поводу перфоративной язвы желудка. Была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Вскоре стала замечать, что после приема пищи, особенно после сладких и молочных продуктов возникает выраженная слабость, потливость, головокружение, что заставляет ее принимать горизонтальное положение. В течение последнего месяца похудела. Других жалоб не предъявляет. При фиброгастроскопии культя желудка и зона гастроэнтероанастомоза не изменены.

-Предположительный диагноз?

-Какие методы исследования необходимо еще предпринять?

-Лечение?

(Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum. Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ. Легкой степени тяжести (потеря массы до 5 кг,чсс не более чем на 15 повышен, на сладкое и молочное, сохр. Работоспообность). Постпрендиальная гипотензия. возникает у больных, перенесших обширную резекцию желудка, особенно в модификации Бильрот-II. Выделяют ранний и поздний демпинг-синдром. Причиной развития демпинг-реакции является быстрое поступление в верхний отдел тонкой кишки необработанной пищи, имеющей высокую осмолярность, что приводит к перемещению в просвет кишки внеклеточной жидкости, растяжению стенки кишки и выделению биологически активных веществ: гистамина, ссротонина, кининов. В результате этих процессов происходит уменьшение ОЦК, вазодилатация, усиливается перистальтика кишечника. Необходимо выполнить рентгеноскопию с барием. Поздний демпинг-синдром (гипогликемический) развивается через 2-3 ч после приема пищи. Он связан с избыточным выделением инсулина во время ранней демпинг-реакции, сопровождающейся повышением уровня сахара в крови. Диагностика - снижении уровня сахара в крови в момент приступа. КАК(часто бывает анемия), Б\Х. Лечение может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение: диета с высоким содержанием белков, ограничением углеводов, особенно простых. Раздельный прием плотной и жидкой пищи небольшими порциями, 5-6 раз в день. Для уменьшения реакции на быстрое поступление пищи в тонкую кишку перед едой назначают новокаин, анестезин, антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин), резерпин, инсулин п/к. Заместительная терапия: желудочный сок, соляная кислота, панзинорм, фестал, витамины. При появлении психопатологических синдромов -- лечение по согласованию с психиатром. Хирургическое лечение применяется редко. Оно показано при демпинг-синдроме тяжелой степени. Оперативное вмешательство заключается в редуоденизации с гастродуоденопластикой. Тонкокишечный трансплантат замедляет опорожнение культи желудка, а включение двенадцатиперстной кишки улучшает пищеварение и у ряда больных может уменьшить интенсивность демпинг-реакции.

Задача №2

Больная, 56 лет, пришла на прием к хирургу поликлиники по поводу трофической язвы нижней трети правой голени. При осмотре: правая нижняя конечность в объеме больше левой за счет отека, на медиальной поверхности нижней трети правой голени имеется трофическая язва 6х4см, покрытая фибрином и гнойным налетом. Кожа вокруг язвы отечна, гиперемирована и гиперпигментирована, имеются множественные варикозно расширенные вены на бедре и голени. На левой нижней конечности отека нет, варикозно расширенные вены видны только на голени, где кожные покровы слегка гиперпигментированы.

-Какие сведения необходимо уточнить у больной для постановки диагноза?

-Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

-Лечение?

Уточнить: из анамнеза есть ли СД? Отеки, Боль при ходьбе, когда возникают?

Скорее всего трофические язвы имеют венозную этиологию и являются проявлением посттромбофлебитического синдрома варикозно – язвенная форма. Также имеется ВБВНК

Тяжелым осложнением заболевания являются трофические венозные язвы,

которые обычно располагаются на передневнутренней поверхности

нижней трети голени над лодыжками в зоне липодерматосклероза. Они характеризуются

упорным рецидивирующим течением. Чаще встречаются язвы

одиночные, реже — множественные со склерозированными краями. Дно

язвы обычно плоское, покрыто вялыми грануляциями, отделяемое скудное

с неприятным запахом. Размеры язв варьируют от 1—2 см до занимающих

всю окружность нижней трети голени. При инфицировании они становятся

резко болезненными, осложняются микробной экземой, пиодермией, дерматитом.

Исследования: Проба Троянова – Тренделенбурга, Гаккенбурха, Пратта 2, трехжгутовая Шейниса., проба тальмана, маршовая проба,пратта1. УЗДГ вен н\к,

Лечение. В целях профилактики образования трофической венозной язвы

необходимо систематически проводить повторные курсы компрессионного

и медикаментозного лечения хронической венозной недостаточности. При

наличии показаний к хирургическому лечению необходимо своевременно

оперировать больных с постфлебитическим синдромом. В течение всего периода лечения трофических венозных язв рекомендуется применять эластическую компрессию в виде многослойного бандажа из бинтов короткой и средней растяжимости (сменяют несколько раз в день).

В фазе экссудации - По показаниям рекомендуется использовать антибиотики широкого спектра действия, НПВС, инфузию антиагрегантов (реополиглюкин с пентоксифиллином), десенсибилизирующие препараты. Ежедневно 2—3 раза в день меняют компрессионный бандаж и повязку. Рекомендуется промывать язву растворами антисептических препаратов (хлоргексидин, слабый раствор перманганата калия и др.). На поверхность язвы накладывают повязку с растворами антисептиков или с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь). В течение 2—3 нед больному рекомендуется соблюдать постельный режим.

В фазе репарации продолжают эластическую компрессию, назначают флеботонические препараты, используемые при медикаментозном лечении

хронической венозной недостаточности. Местно используют повязки со

слабыми антисептиками (слабый раствор перманганата калия или просто

физиологический раствор). Некоторые авторы рекомендуют повязку с по-

лиуретановой губкой, которая хорошо впитывает экссудат и массирует язву

при движениях. В фазе эптелизации продолжают эластическую компрессию, медикаментозное лечение, повязки с биодеградирующими раневыми покрытиями (аллевин, альгипор и др.). В фазе репарации и эпителизации некоторые авторы с успехом используют цинк-желатиновые повязки Унна или повязки из ригидных специальных, легко моделируемых по голени лент, сменяемых через 2—3 нед. Считают, что упомянутые повязки оказывают наиболее эффективную компрессию, способствуют заживлению язв. При язвах больших размеров целесообразно использовать различные методы кожной пластики.

Для профилактики рецидивов язвы необходимо строго соблюдать гигиенический режим, проводить повторные курсы медикаментозного и компрессионного лечения хронической венозной недостаточности, удалять варикозно-расширенные вены.

Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома при частичной или полной реканализации глубоких вен, сопровождающейся

расширением подкожных вен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона

или Фелдера.