ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

ЗАДАЧА №1.

Больной К., 18 лет, поступил в больницу на 3-й день заболевания с жалобами на общую слабость, недомогание, чувство жара, боли в горле при глотании, болезненность и увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов.

Заболел остро, когда появилось недомогание, боли в горле, повышение температуры до 38°С. На следующий день недомогание уси­лилось, температура поднялась до 39°С, увеличились подчелюстные лимфоузлы. Принимал аспирин, витамины. На 3-й день больной заме­тил желтушность склер, обратился к врачу, госпитализирован в ин­фекционную больницу.

При поступлении состояние средней тяжести, температура 38,5°С. Умеренная желтушность кожных покровов и склер, увеличение подчелюстных и задне-шейных лимфоузлов. Гиперемия слизистой зева, мин­далины увеличены, покрыты крошковидными налетам желтоватого цвета. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 96 ударов в 1 минуту. Живот мягкий при пальпации, печень средней плотности, выступает до 3 см из-под края реберной дуги, безболезненная; пальпируется край селезенки.

1. Поставить диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. План обследования.

4. Какие изменения в общем анализе крови вы ожидаете?

5. Лечение.

Задача №1.

1. Диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести.

2. Диф.диагноз: с вирусным гепатитом, иерсиниозом, ангиной, дифтерией, аденовирусной инфекцией.

3. План обследования: - ОАК, ОАМ;

- кровь на билирубин, ферменты, тимоловая и сулемовая пробы;

- мазок из зева на BL, флору.

4. В общем анализе крови моноцитоз, атипичные мононуклеары.

5. Лечение: патогенетическое: дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, витаминотерапия. Р-р глюкозы 5% - 400,0 + инсулин 4 ЕД, р-р аскорбиновой кислоты 5% - 5,0 в/в кап; Р-р хлорида кальция 1% - 100,0 в/в кап; Димедрол 1 таб. х 3 р/д. Или супрастин 1 таб. х 3 р/д.. Витамин В1, В6 по 1,0 п/к через день…

ЗАДАЧА № 2.

Больной С., 40 лет, по профессии строитель, несколько месяцев провел в тайге на одной из новостроек. Через 2 недели после возвращения заболел остро: появилась сильная головная боль, озноб, повышение температуры до 40°С, повторная рвота. Лечился аспирином. На 3-ий день болезни появились боли в животе, пояснице, стал плохо видеть.

Поступил из 5-ый день заболевания с жалобами на сухость во рту, жажду, повторную рвоту, сильные боли в поясничной области.

Объективно: состояние тяжелое. Гиперемия лица. В склере правого глаза кровоизлияние. На груди, животе и внутренних поверхностях конечностей обильная мелкоточечная сыпь, местами в виде полос, в местах инъекций - обширные кровоподтеки. Слизистая ротовой полости сухая, на твердом небе пятнистая энантема. В легких везикулярное дыхание, пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, мягкий. АД = 110/80 мм рт.ст. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Диурез 750 мл, за следующие сутки выделил 350 мл. В общем анализе мочи белок 3 г/л, удельный вес - 1002, цилиндры - гиалиновые 3-5 в п/з, зернистые - 2-4 в п/з, эритроциты - 6-7 в п/з. В общем анализе крови лейкоцитоз 15х10⁹/л. Плазмацитоз до 10%. СОЭ - 40 мм/час. В крови остаточный азот 0,8 г/л, мочевина - 10,2 ммоль/л.

1. Поставить диагноз?

2. План обследования?

3. Лечение?

Задача № 2.

1. Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Олигурический период, средней степени тяжести.

2. План обследования: - ОАК, ОАМ;

- кровь на остаточный азот, мочевину, креатинин;

- метод флюоресценции антител;

- РНГА (парные сыворотки).

3. Лечение: - постельный режим на период лихорадки и олигурический период.

- стол № 4 (ограниченный водный и белковый режим);

- объем вводимой жидкости: диурез + 500-700 мл;

- в среднем суточный объем – 1050 (при выделении 350 мл мочи);

в/в кап: раствор глюкозы 10% - 500 мл 2 р/сут + инсулин 10 ЕД, раствор аскорбиновой кислоты 5% - 5 мл; раствор глюконата кальция 10% - 10 мл.

преднизолон 30-60 мг в/в;

р-р эуфиллина 2,4% - 10,0;

р-р фуросемида 1% - 2-4 мл;

аскорутин 1 таб. х 3 раза в день;

папаверин 2% - 2,0;

При повторной рвоте промывание желудка «% содой

Сода 5% - 150-200 мл

Анальгетики (промедол 1% - 2,0, нейролептанальгезия

ЗАДАЧА №3.

Больная Д., 25 лет, поступила в больницу на ...-й день болезни, 3-й день желтухи с жалобами на слабость, раздражительность, поверхностный сон, отсутствие аппетита. Беспокоят тупые боли в правом подреберье, тошнота.

Объективно: состояние тяжелое, кожа и слизистые желтушные, на боковых поверхностях груди мелкоточечная геморрагическая сыпь, язык обложен серым налетом, суховат. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены, ЧСС=60 ударов в минуту, АД = 110/70 мм рт. ст. Печень выступает по средне-ключичной линии ниже реберной дуги на 4 см, эластической консистенции, болезнЧерез 2 дня желтуха значительно усилилась, однако боль­ная стала активной, много говорит, пытается вставать с постели, отказывается от лечения. Печень сократилась на 3 см, исчез уробилин из мочи. При поступлении в крови обнаружен HBsAg-антиген. Через 2 дня HBs-антиген не обнаружен, выявлен анти-НBs "+".

Лабораторные анализы: Эр-4,5 х 10¹²/л, лейк.-8,0х10⁹/л, СОЭ=3 мм/час; биохимические анализы: биллрубин общий = 280 ммоль/л, непрямой = 100 ммоль/л, прямой = 180 ммоль/л, АлАТ=1,8, АсАТ=2,0, сулемовая проба=1,8, тимоловая проба = 8 ЕД, ПТИ=40 ЕД.

1. Поставить диагноз.

2. Чем обусловлено изменение в состояния больной?

3. Оценить данные лабораторных исследований.

4. Назначить лечение.

Задача № 3.

1. Диагноз: вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. Острая печеночная недостаточность (прекома I).

2. Изменение в состоянии обусловлено: быстрым нарастанием интоксикации с развитием острой печеночной энцефалопатии вследствие некроза печени.

3. Исчезновение HBs Ag и появление анти HBs, снижение АлаТ и АсаТ с превышением уровня АсаТ, снижение ПТИ до 40 ЕД – признаки острого некроза печени преимущественно гипериммунного генеза (рання сероконверсия).

4. Лечение: - диета 35-40 г белка, 80 г жиров, 200 г углеводов;

- высокая очистительная клизма 1-2 раза в день ежедневно;

- канамицин 0,5 х 4 р/д.;

- дезинтоксикационная терапия 2,5-3 л/сутки (1 литр через рот);

в/в капельно: глюкоза 5% 400 мл; инсулин 4 ЕД; витамин С 5% - 4,0; ККБ 100 мг; Р-р калия хлорида 4% - 15,0; Гемодез 400 мл; Р-р натрия хлорида 0,9% - 200 мл; Эуфиллин 2,4% - 10,0; Кальция глюконат 10% - 5,0; Контрикал 80 000 Ед на физ.р-ре; Глюкоза 5% - 500,0; Инсулин 4 Ед; Панангин 10% - 10,0; Реополиглюкин 400,0; Антиоксиданты: вит Е 30% - 1,0 в/м; Психомоторное возбуждение: натрия оксибутират; Преднизолон 5-10 мг/кг. Плазма.

ЗАДАЧА №4.

Больной А., 51 год, заболел остро, вечером появилась слабость, тошнота, озноб, поднялась температура до 39^оС. Появились боли в животе разлитого характера, жидкий стул до 10 раз за ночь, обильный, зеленого цвета, зловонный. Рвота многократная. За медицинской помощью не обращался. На 5-й день болезни было обморочное состояние. Вызванная "Скорая помощь" доставила больного

в стационар. При поступлении состояние тяжелое, вялый, жалуется на резкую слабость, сухость во рту, жажду, боли по всему животу. Температура 37,3 С. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. На коже живота 2 розеолезоподобных элемента, акроцианоз. Язык густо обложен грязно-серым налетом, сухой, пульс - 120 в минуту, ритмичный, сла­бого наполнения. Тоны сердца приглушены. АД 70/40 мм рт.ст. Одышка до 28 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пальпируются увеличенная печень до 2-х см, эластичная, безболезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки. Живот вздут, болезненный в околопупочной, правой подвздошной области. Стул частый, 7-10 раз в сутки, зеленый, типа "болотной тины".

Диурез - 700 мл в сутки. Анализ крови: Эр. - 5,2х10¹²/л, Нв - 136 г/л, Л - 18х10⁹/л, пал.-яд. - 18%; сегм.-яд. - 52%; Л/ц -25%; М/ц - 5%. Токсическая зернистость нейтрофилов. СОЭ - 28 мм/час; Анализ мочи: белок 0,99 г/л; Л - 10-15 в п.зр.; Эр. - 2-3 в п.зр. Копрограмма: кал жидкий, много слизи, р. Шмидта (+); р. Грегерсена (-). Л. - 10-20 в п.зр.; Эр. - нет; непереваренные кишечные волокна, растительная клетчатка. К+ крови - 3,5 ммоль/л; ВЕ = -6: РН = 7,29; Нt = 50.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Неотложные мероприятия.

4. Этиотропная терапия.

5. Оцените результаты лабораторных исследований.

6. Какие необходимы еще анализы для подтверждения диагноза?

Задача № 4.

1. Диагноз: Сальмонеллез, генерализованная форма, тифоподобный вариант, тяжелой степени тяжести, шок смешанного генеза (ИТШ II степени, дегидратация II степени).

2. Диф.диагноз: о.дизентерия, кишечный иерсиниоз, брюшной тиф, сепсис.

3. Инфузионная терапия: полиионные растворы (ацесоль, квартесоль, трисоль) в/в струйно 3,5–4 л. Реополиглюкин – 500 мл в/в; Преднизолон 10-15 мг/кг/сут в/в; 4% сода (мл); Ингибиторы протеолиза: контрикал 40 000 Ед; Трентал, курантил; Гепарин 10 000 Ед в/м, затем 5 000 каждые 4 часа в/в под контролем коагулограммы; Сердечные гликозиды при восстановлении ОЦК в/в.

4. Левомицетина сукцинат 1 г х 4 р/д;

Гентамицина 80 мг х 3 р/д; Ампициллин 1 г х 4 р/д.

5. Анализ крови: сгущение, лейкоцитоз со сдвигом влево, солевая (?) интоксикация.

Анализ мочи: инфекционно-токсическая почка.

Б/х анализ крови: гипокалиемия, метаболический ацидоз.

6. Бак. посев кала, крови, мочи.

ЗАДАЧА № 5

Больная 67 лет, заболела остро, когда появилась слабость, поднялась температура до 37,5*С, беспокоили сильные боли внизу живота. Дважды был жидкий стул со слизью. На следующий день боли усилились, слабость наросла, стул участился до 8 раз, с примесью крови. Обратилась к участковому врачу, была направлена в стационар.

При поступлении предъявляет жалобы на схваткообразные резкие боли в нижних отделах живота, резкую слабость, приступы сердцебиения. Из анамнеза: в течение многих лет страдает хроническим ко­литом, ИБС, мерцательной аритмией.

Эпид. анамнез: живет одна, в отдельной благоустроенной квартире. Накануне заболевания ела сосиски с вермишелью, куриный суп. За наделю до болезни гостила племянница из Узбекистана, привезла фрукты.

Объективно: состояние средней тяжести, вялая. Кожа бледная, тургор нормальенная. Пальпируется край селесыпи нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс = 98 в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены, АД = 120/70. Живот вздут, болезненный в нижних отделах. Синдромы раздражения брюшины сомнительны. Печень, селезенка не увеличены. Стул был однократно, скудный, со слизью и кровью. Диурез адекватен.

Общий анализ крови: лейк.-12х10⁹/л, п/я - 8, с/я - 62, л - 19, м - 7, СОЭ = 26 мм/ч; анализ мочи без патологии.

Копрограмма - кал кашецеобразный, реакция Шмидта (+), реакция Грегерсона (+), слизь - много, лейкоциты покрывают поле зрения, эритроциты - до 30 в п/зр.

Ректоскоп введен на 15 см, прохождение свободное. Слизистая бледная, кровоточит. Складчатость сохранена. Сосудистый рисунок усилен. Множественные поверхностные эрозии. Сфинктер не изменен.

1. Ваш диагноз?

2. Проведите дифференциальный диагноз?

3. План обследования больного?