Глава 1. Что такое вспомогательные репродуктивные технологии

Главным назначением и стимулом развития вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является преодоление бесплодия, т.е. неспособности зрелого организма к зачатию.

Брак считается бесплодным, если беременность не наступает у женщины в течение одного года регулярной половой жизни без контрацепции. В России бесплодие супружеских пар составляет около 15 - 20%. В большинстве случаев основной причиной является нарушение репродуктивной системы у одного или обоих супругов. Женщина является причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужчина - в 40.

Помимо собственно генетических нарушений все большую роль в бесплодии играют социальные факторы: раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие контрацепции. Все перечисленные факторы могут приводить к инфицированию, развитию воспалительных заболеваний органов малого таза и в конечном итоге к бесплодию. Для выявления причины проводится обследование. Диагноз бесплодия у женщины может быть установлен только после исключения бесплодия мужчины. Как правило, обследование начинают с общепринятых методов, дальнейший план зависит от результатов предыдущего обследования.

Различают первичное и вторичное бесплодие.

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения первичным женским бесплодием считается бесплодие женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения в течение одного года и не имевших ни одной беременности.

Вторичное женское бесплодие диагностируется, если у женщины ранее была беременность, но после этого беременность не наступает в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения.

Столкнувшись с проблемой ненаступления беременности, первой к врачу, как правило, обращается женщина. И нередки ситуации, когда женщине назначается какое-либо лечение без обследования мужчины. Но нужно помнить, что мужской фактор бесплодия встречается достаточно часто, поэтому одним из первых этапов обследования супружеской пары с проблемой бесплодия является анализ спермы. И во многих случаях уже этого бывает достаточно, чтобы установить причину бесплодия. Если мужской фактор бесплодия исключен, тогда необходимо поэтапно обследовать женщину.

Обычно рекомендуемые первоначальные обследования бесплодных супругов включают: спермограмму; исследование гормонов крови; обследование на инфекции, передающиеся половым путем; УЗИ. Во многих случаях этих мероприятий бывает достаточно, чтобы выявить возможную причину бесплодия. Необходимость дополнительного обследования решается индивидуально в каждом конкретном случае.

После того как поставлен диагноз и выявлены причины бесплодия, возникает вопрос выбора метода лечения. В XX в. благодаря научным достижениям появилась возможность помочь бесплодным парам при помощи методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

К методам вспомогательной репродукции относятся:

- лечение методом ЭКО (экстракорпорального оплодотворения);

- ЭКО/ИКСИ (экстракорпоральное оплодотворение с инъекцией сперматозоида в яйцеклетку);

- ВМИ (внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора);

- ИСД (инсеминация спермой донора).

Таким образом, современная медицина располагает достаточно большим арсеналом средств, используемых для лечения бесплодия. При этом необходимо понимать, что выбор лечебного метода, который поможет именно вам, обусловлен в первую очередь причинами, приведшими к бесплодию. Если такой причиной является нарушение механизма овуляции, не сочетающееся с трубным или мужским факторами бесплодия, то во многих случаях это устраняется с помощью лекарственных препаратов, и наступает желанная беременность. Если же одной из причин бесплодия является нарушение проходимости маточных труб, то необходимо использование лапароскопии. Возможности лапароскопии не ограничиваются диагностикой и лечением трубного фактора бесплодия. Этот метод широко применяется при лечении миомы матки, кист яичников, наружного эндометриоза и других гинекологических заболеваний.

Но, даже принимая во внимание все достоинства лапароскопии, ее нельзя считать панацеей. Бывает, что восстановление проходимости маточных труб невозможно даже при использовании самых современных методов лечения. В этих ситуациях методом выбора является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Экстракорпоральное оплодотворение (в обиходе именуемое "дети из пробирки") - это метод, который во многих случаях становится последней надеждой супружеских пар, столкнувшихся с проблемой бесплодия. В 1978 г. в результате ЭКО родился первый ребенок, что стало одним из важнейших событий того времени. Сегодня экстракорпоральное оплодотворение относят к рутинным методам лечения бесплодия и его эффективность (частота наступления беременности) достигает 25 - 30%.

Существуют абсолютные показания к ЭКО, такие как непроходимость или отсутствие маточных труб и тяжелые формы мужского бесплодия, а также относительные показания, список которых постоянно расширяется. Помимо различных заболеваний в числе показаний к ЭКО может быть и возраст женщины. Распространено мнение о том, что женщина может иметь детей до тех пор, пока у нее сохраняется менструальная функция, однако это не совсем так. После 38 лет у женщины начинается постепенное угасание репродуктивной функции. Этот процесс, безусловно, носит индивидуальный характер, но, как показывает практика, в этом возрасте частота наступления беременности после экстракорпорального оплодотворения гораздо выше, чем естественным путем. Не стоит также забывать, что у женщин старше 36 лет резко увеличивается риск рождения ребенка с различными генетическими нарушениями, например с синдромом Дауна. Принимая во внимание вышесказанное, возможно, единственным правильным решением может стать выбор в пользу ЭКО, которое поможет не только получить желанную беременность, но и благодаря новейшим технологиям предотвратить рождение ребенка с генетическими нарушениями.

Оплодотворение "в пробирке" и трансплантация эмбрионов применяются во многих странах для лечения бесплодия. Эта операция имеет благоприятные последствия и для пациента, и для общества в целом не только как способ борьбы с бесплодием, но и как путь избежания генетических аномалий, а также для проведения фундаментальных исследований по репродукции и контрацепции.

В настоящее время для лечения женского бесплодия проводятся эндохирургические операции без разреза, с использованием микропрокола или через естественные отверстия организма (например, через отверстие мочеиспускательного канала, шейку матки). С целью установления и уточнения диагноза применяется диагностическая лапароскопия и трансвагинальная гидролапароскопия (осмотр брюшной полости и органов малого таза, яичников, маточных труб, проверка проходимости маточных труб).

Один из эффективно применяемых методов вспомогательной репродукции - метод донации ооцитов (яйцеклеток). Донация ооцитов является успешной программой, однако этот метод стал и жертвой собственного успеха. Сейчас большой спрос на ооциты, а в условиях дефицита клеток со стороны клиник возможны сомнительные и недопустимые действия. Кроме того, в ряде стран (Германия, Израиль) по этическим и религиозным соображениям донорство ооцитов запрещено. В России такое донорство не запрещено, но нет закона, который решил бы все этические и юридические проблемы, связанные с применением данного метода.

Метод донации ооцитов применяется по отношению к женщинам, страдающим бесплодием вследствие того, что под влиянием некоторых патологических состояний (преждевременный климакс, повреждение яичников при химиотерапии и радиологическом лечении) в их яичниках нарушается рост фолликулов и созревание яйцеклеток. В таких случаях зрелые яйцеклетки получают у другой, здоровой женщины-донора, оплодотворяют их спермой мужа бесплодной пациентки или спермой донора и полученные эмбрионы подсаживают в матку бесплодной женщине. Этот процесс и получил название "донация ооцитов".

Данный метод может быть использован и при удаленных яичниках, и при высоком риске передачи ребенку наследственных (генетических) заболеваний. Конкретные показания к программе оводонации определяют специалисты.

Доноры ооцитов в настоящее время условно могут быть разделены на четыре категории:

1. Случайные доноры.

2. Пациентки, включенные в программу стандартного экстракорпорального оплодотворения, у которых после стимуляции суперовуляции имеется "избыток" клеток и которые дают добровольное согласие на их использование и передачу женщинам - реципиентам. В связи с развитием криоконсервации (замораживания) эмбрионов данная группа пациенток значительно уменьшается, так как в случае неудачного исхода стандартного ЭКО пациентка имеет шанс получить беременность после переноса размороженных эмбрионов.

3. Профессиональные доноры - здоровые женщины до 35 лет с нормальной репродуктивной функцией, готовые подвергнуться стимуляции суперовуляции и трансвагинальной пункции за определенную плату.

4. Доноры-добровольцы. Обычно это родственники бесплодной супружеской пары.

В качестве медицинских противопоказаний для проведения донации ооцитов врачи называют соматические или психические заболевания женщины, когда беременность может ухудшать ее состояние, а также онкологические заболевания.

Среди применяемых вспомогательных репродуктивных технологий в качестве достаточно приемлемого метода лечения бесплодия на сегодняшний день все большее распространение получает и технология суррогатного материнства. Суррогатное материнство может быть частичным, когда предполагается использование яйцеклетки суррогатной матери и семени генетического отца, и полным, когда используются половые клетки обоих супругов (генетических родителей).

При полном суррогатном материнстве не существует генетического родства между суррогатной матерью и ребенком. Общее этих форм заключается в том, что существует договорное соглашение между женщиной, вынашивающей плод (суррогатная мать), и генетическими родителями, согласно которому суррогатная мать донашивает беременность, рожает ребенка, а затем передает его на усыновление генетическим родителям.

Наиболее распространенной является полная форма суррогатного материнства, и часто именно она подразумевается, когда речь идет о суррогатном материнстве.

В настоящее время в России центры репродуктивной медицины (репродукции человека и ЭКО, репродукции и генетики человека, планирования семьи и репродукции), использующие технологии суррогатного материнства, активно функционируют более чем в 20 городах. Кроме Москвы и Санкт-Петербурга данная сфера медицинских услуг находит широкое применение в таких городах, как Воронеж, Нижний Новгород, Чебоксары, Новосибирск, Екатеринбург, Саратов, Тюмень, Томск, Краснодар, Барнаул, Астрахань, Владивосток, Якутск, Кисловодск, Красноярск, Ростов-на-Дону и др.

Таким образом, в настоящее время научно-технический прогресс в сфере медицины с целью борьбы с бесплодием человека способствует развитию эффективных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) вообще и института суррогатного материнства в частности.

Однако введение вспомогательных репродуктивных технологий всегда сопровождалось и продолжает сопровождаться множеством морально-этических и юридических проблем. В наибольшей степени это касается института суррогатного материнства.