5. Вспомогательные материалы по теме:

Недостаточность пищеварения - состояние желудочно-кишечного трак­та (ЖКТ), при котором не происходит достаточного усвоения поступающей в организм пищи.

Желудочно-кишечная патология весьма многообразна, так как наряду с кожей и органами дыхания чаще других подвергается действию чрезвы­чайных раздражителей.

Основные причины нарушения пищеварения:

1. Алиментарные факторы (качественный и количественный дисбаланс и т.д.).

2. Биологические факторы (бактерии, вирусы, простейшие, гельмин­ты).

3. Действие ионизирующего излучения (инкорпорированные радионукли­ды).

4. Наследственные заболевания (энзимопатии и т.д.).

5. Опухоли (желудка, кишечника, поджелудочной железы).

6. Действие ядов, токсинов.

7. Никотин и алкоголь (малые дозы никотина повышают кровенаполне­ние желудка, большие - вызывают ишемию желудка).

8. Профессиональные вредности (работа на химическом производстве).

9. Психо-эмоциональные факторы (неврозы).

10. Эндокринные факторы (связь ЖКТ с железами внутренней секреции).

11. Послеоперационные состояния (деминг-синдром, гипогликемия, "синдром приводящей петли" и др.).

Различают следующие расстройства аппетита:

1. Понижение.

2. Усиление.

3. Извращение.

Патологическое усиление аппетита

Гиперрексия - патологическое усиление аппетита.

Полифагия - повышенное потребление пищи (сочетается с гиперрекси­ей).

Булемия - крайняя степень повышения аппетита.

Гиперрексия наблюдается при:

1. Заболеваниях ЦНС (опухоли, слабоумие, невроз).

2. Заболеваниях эндокринных желез (тиреотоксикоз, сахарный диа­бет, инсулинома).

3. Резекции кардиального отдела желудка.

4. В экперименте ( разрушение вентромедиальных ядер гипоталамуса).

Патологическое снижение аппетита

Анорексия - снижение аппетита вплоть до его отсутствия.

Афагия - полное прекращение приема пищи.

Анорексия наблюдается при:

1. Заболеваниях желудочно-кишечного тракта - диспептическая.

2. Истощающих заболеваниях (инфекциях, опухолях) - интоксикацион­ная;

3. Рвоте, ИМ, почечной колике - нейродинамическая.

4. Психоэмоциональном перенапряжении, стресс - невротическая.

5. Сознательном резком ограничении пищи - нервно-психическая.

Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и 12 п.к.) одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения. В структуре заболеваемости современного общества данное заболевание занимает одно из ведущих мест: по данным ВОЗ им страдает примерно 2-3% взрослого населения.

Существует множество теорий развития ЯБ. Однако, попытки объяс­нить генез болезни каким-либо единым фактором оказались несостоятель­ными. В определенных условиях разные факторы могут стать основными в патогенезе язвенной болезни. Интегральной теории ульцерогенеза, связы­вающей воедино все известные моменты, на данный момент времени не су­ществует.

В настоящее время патофизиологию язвообразования рассматривают с позиций нарушения баланса между протекторными механизмами слизистой оболочки и агрессивными свойствами желудочного содержимого. В нормаль­ных условиях факторы защиты и агрессии уравновешивают друг друга. Яз­венный дефект возникает в тех ситуациях, когда динамическое равновесие нарушается либо в результате ослабления защитного барьера, либо вследствие усиления кислотно- пептической агрессии.

Наиболее значимым агрессивным фактором признается гиперпродукция кислотно-пептического фактора. Со времени предложения H.Quincke в 1882 г. термина "пептические язвы" сохраняется признание обязательного участия соляной кислоты и пепсина в ульцерогенезе.

На обкладочных клетках (продуцирующих соляную кислоту) и главных клетках (продуцирующих пепсиноген) находится три типа рецепторов: мус­кариновые холинорецепторы, гистаминовые рецепторы (Н₂) и гастриновые рецепторы. Ацетилхолин, гистамин, гастрин участвуют в стимуляции сек­реции соляной кислоты и являются "мессенджерами" I типа. " Мессендже­рами" II типа являются циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ), которые образуются в результате взаимодействия первичных" мессенджеров" со специфическими рецепторами обкладочных клеток и непосредственно стиму­лируют секрецию соляной кислоты.

Ключевые позиции в избыточной продукции кислотно-пептического фактора принадлежат гистамину, продуцируемому тучными клетками слизис­той желудка. Инициация желудочной секреции гистамином осуществляется через селективные Н₂ рецепторы обкладочных клеток. Продукция гистамина контролируется холинергическими механизмами. В реализации влияния ме­диатора важную роль играют механизмы активации аденилатциклазы клеточ­ных мембран и "протонной помпы". Секреция соляной кислоты зависит от активности аденилатциклазы, которая стимулирует Н⁺ К⁺- зависимую АТФ-азу. Механизм действия ферментов, необходимых для секреции соляной кислоты, состоит в электронейтральном обмене Н⁺ на К⁺. Гистамин увели­чивает процесс вхождения К⁺.

Учитывая роль гистамина в ульцерогенезе, в современной терапии ЯБ широко используют селективные блокаторы Н₂- рецепторов гистамина и препараты, тормозящие работу протонно- калиевой аденозинтрифосфатазы.

Гастрин вызывает выделение желудочного сока с высокой кислот­ностью, но со сравнительно низким содержанием протеолитических фермен­тов. Соляная кислота по типу обратной связи тормозит образование гаст­рина: с понижением рН до 1 и ниже продукция гастрина прекращается, а при повышении рН- увеличивается. Высвобождение гастрина стимулируется посредством центральных механизмов, механическими и химическими разд­ражителями.Повышение продукции гастрина имеет патогенетическое значе­ние у определенной части больных язвенной болезнью (генетически обус­ловленные формы, вторичные язвы желудка на фоне рубцово-язвенного сте­ноза привратника и др.).

В настоящее время кислотно-пептическому фактору отводят скромную роль в механизме язвообразования. Основное внимание уделяют защитным механизмам слизистой оболочки, обеспечивающим ее целостность при аг­рессивных влияниях. Показано, что фармакологическая коррекция данного звена позволяет значительно сократить вероятность развития язвы при сохранении исходного уровня секреции. Повреждения слизистой оболочки развиваются в результате ослабления местных факторов защиты.

Защитные механизмы слизистой оболочки желудка и 12 п.к.:

1. Слизе-бикарбонатный барьер.

2. Клеточные механизмы.

3. Состояние регионарного кровотока.

4. Гастродуоденальная моторика.

5. Простагландин-циклазная система.

6. БАВ, пептиды и опиоиды.

7. Местные иммунные механизмы.

Повреждение слизистого барьера возникает в результате ингибирова­ния скорости продукции слизи и снижения щелочной секреции, что ведет к уменьшению толщины слоя слизи. Слизистый гель создает барьер на пути пепсина, защищая эпителий от ферментации. При повреждении слизистого барьера возникает обратная диффузия ионов H⁺, возрастает выход гиста­мина из тучных клеток, активируется холинергическая система, что ведет к стимуляции секреции кислоты и увеличению проницаемости стенки сосу­дов.

Защитные механизмы кровотока определяются доставкой кислорода, бикарбонатов и удалением протонов и токсичных продуктов. Слабое кро­воснабжение предрасполагает к повреждениям. В настоящее время выделяют два механизма нарушения кровоснабжения желудка.

1. Уменьшение перфузии в антральном отделе за счет усиления кро­вотока в секретирующих областях в результате стимуляции кислотопродук­ции.

2. Выделение в зоне повреждения медиаторов и продуктов ПОЛ, вызы­вающих нарушение целостности эндотелия и повышение проницаемости сосу­дов.

Местная ишемия слизистой оболочки приводит к обратной диффузии ионов водорода и формированию острых повреждений слизистой оболочки. В последнее время трансформацию изменения кровоснабжения в дефект связы­вают не с обратной диффузией протонов, а с собственно ишемией стенки органа. Знание механизмов нарушения микроциркуляции при язвообразова­нии позволяет использовать фармакологическую коррекцию данных процес­сов.

Гастроинтестинальные пептиды имеют широкий спектр действия на функции желудочно-кишечного тракта и "работают" во взаимодействии с истинными гормонами, биологически активными веществами, нервной систе­мой пищеварительного тракта. В настоящее время изучено значение гаст­рина, секретина и соматостатина в механизмах язвообразования.

В последнее время широко изучается, роль простагландинов в пато­генезе язвообразования. В экспериментальных исследованиях была уста­новлена способность простагландинов предотвращать развитие язв, выз­ванных алкоголем, гистамином, нестероидными противоспалительными пре­паратами. ПГ (особенно ПГЕ-2) обеспечивают механизмы цитопротекции пу­тем стимуляции выработки слизи и бикарбоната, угнетения кислородопро­дукции, усиления кровотока в слизистой оболочке, стимуляции пролифера­ции клеток эпителия.

Роль Helicobacter pylori в гастродуоденальной патологии

В настоящее время наблюдается возвращение к инфекционной концеп­ции хронических гастритов и язвенной болезни на новом уровне. В насто­ящее время установлена роль Helicobarter pylori (HP) в этиологии и па­тогенезе острых и хронических гастритов, а также язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни двенадцатиперс­тной кишки всегда имеется ХГ, ассоциированный с НР.

У бактерий Н.pylori обнаружены многочисленные факторы, ассоцииро­ванные с их патогенностью и персистенцией: продукция муциназы, липазы, фосфолипазы А₂, каталазы, супероксиддисмутазы, уреазы, гемолизина, токсина, вызывающего вакуолизацию эпителиоцитов, цитотоксина, одного из белков теплового шока, индуцирующего аутоиммунный процесс, способ­ность к адгезии и длительному персистированию на эпителии слизистой. В патогенезе геликобактериоза важную роль играет уреаза, которая гидро­лизует мочевину до аммиака и углекислого газа, что способствует выжи­ванию бактерий в кислой среде. Уреаза способна повреждать слизистую за счет токсического эффекта ионов аммония.

Клетками-мишенями для колонизации НР являются эпителиоциты, это экологическая ниша бактерий. В результате колонизации развивается кас­кад патоморфологических изменений: повреждение микроворсинок эпителио­цитов, реорганизация их цитоскелета, исчезновение секреторных гранул и др. В результате адгезии Нр на клетках желудочного эпителия происходит снижение продукции и изменение качественного состава слизи.

Helicobarter pylori стимулируют локальный клеточный и гуморальный иммунитет. Они индуцируют окислительный взрыв и увеличивают синтез лейкотриена В₄ в фагосомах нейтрофилов, способствуют ферментативной трансформации лейкотриенов С₄ в более активные лейкотриены Д₄, оказы­вающих гистаминоподобное действие. Показано, что НР могут включаться в продукцию Paf фактора (platelet-activating factor), являющего важным медиатором воспаления слизистой. В собственной пластинке слизистой об­наруживается большое количество иммунокомпетентных мононуклеарных кле­ток, продуцирующих секреторный Ig A и Ig G. Преобладание СD₈⁺-лимфоци­тов дает возможность деактивировать избыточную воспалительную реакцию. Кроме того, раздражение слизистой оболочки вызывает избыточную вегета­тивную импульсацию, что ведет к вазоспазму и нарушению микроциркуля­ции. Все вышеназванные факторы приводят к дисбалансу протекторных и агрессивных свойств.

Процесс язвообразования связан с балансом симпатического и пара­симпатического отделов нервной системы. Ранее ведущую роль в патогене­зе язвенной болезни отводили блуждающему нерву ( повышение выработки кислоты и пепсина, изменение моторики и кровоснабжения). В настоящее время считается, что активация холинергической стимуляции также ведет к язвообразованию за счет дисбаланса цитопротективных (синтез простаг­ландинов, увеличение местного кровотока) и ульцерогенных (активация гистамина, продукция кислоты, пепсина, нарушение моторики) механизмов.

До настоящего времени понятие "язвенная болезнь" объединяет гене­тически различные типы патологии. Генетический анализ традиционно вы­деляемых форм показал, что дуоденальная язва и язва желудка являются мультифакториальными заболеваниями. А дуоденальная язва – генетически более отягощенная патология, чем язва желудка. В некоторых случаях мо­жет иметь место нераспознанность того или иного синдрома, сопровождаю­щегося язвенным поражением (синдром множественного эндокринного адено­матоза, системный мастоцитоз, синдром Золлингера-Эллисона и др.).

Наиболее значимыми наследственными факторами возникновения язвен­ной болезни являются следующие: группоспецифические свойства крови - 0(I) группа крови, резус-фактор, статус "несекреторов" (отсутствие способности выделять антигены АВН, отвечающие за выработку гликопроте­инов желудочной слизи), содержание пепсиногена-I и пепсиногена-II в сыворотке крови, повышение высвобождения гастрина при приеме пищи, влияние HLA-антигена, снижение активности a₁-антитрипсина, содержание адреналина в плазме и ацетилхолинэстеразы в сыворотке крови и эритро­цитах, нарушение выработки IgА, характер слюновыделения в ответ на ли­монную кислоту, способность ощущать вкус фенилтиокарбамида и др.

Классификация язвенной болезни с генетических позиций:

1. Язвенная болезнь в целом как болезнь с наследственным предрас­положением (мультифакториальный тип наследования).

2. Язвенная болезнь, укладывающаяся в моногенный тип наследования (чаще аутосомно-доминантный).

3. Язвенная болезнь как одно из клиничеcких проявлений нескольких наследственных синдромов.

4. Язвенное поражение гастродуоденальной системы при соматических заболеваниях (гиперпаратиреоз, муковисцидоз и др.).

Знание генетических аспектов язвенной болезни позволит выявить среди населения группу с высоким риском заболевания, а также отрабо­тать подходы к дифференцированному лечению язвенной болезни и ее прог­нозированию. Наследственная предрасположенность реализуется в язвенную болезнь лишь при наличии дополнительных неблагоприятных причин (нерв­но-психическое перенапряжение, алиментарные погрешности и др.).

Таким образом, объяснение патогенеза язвенной болезни только с позиций просто ульцерогенного действия ряда факторов недостаточно. В каждом конкретном случае заболевания в качестве доминирующего патоге­нетического звена может выступить любой из перечисленных выше. Базис­ные препараты антиульцерогенного действия основаны на концепции взаи­модействия агрессивных и защитных факторов желудка.

Нарушение пищеварения в желудке связано с нарушением следующих функций:

1. Резервуарной.

2. Секреторной.

3. Двигательной.

4. Выделительной.

5. Всасывательной.

Расстройство резервуарной функции возникает при:

1. Поступлении плохоизмельченной пищи.

2. Травмах, операциях на брюшной полости.

3. Острых инфекциях.

4. Атрофии слизистой желудка.

Нарушение секреторной функции желудка возникает при:

1. Гастритах.

2. Язвенной болезни.

3. Опухолях.

Гиперхлоргидрия - увеличение кислотности желудочного сока. Гипохлоргидрия - снижение кислотности желудочного сока. Ахлоргидрия - полное отсутствие свободной соляной кислоты.

Различают 5 типов желудочной секреции и моторики в условиях пато­логии:

1. Возбудимый.

2. Тормозной.

3. Инертный.

4. Хаотический.

5. Астенический.

6. Вопросы для контроля за усвоением темы:

1. Назовите основные причины нарушения пищеварения.

2. Какую роль играет действие ионизирующей радиации в развитии патологии желудочно-кишечного тракта.

3. Роль психоэмоциональных факторов в развитии патологии желудоч­но-кишечного тракта.

4. Дайте характеристику различным формам расстройства аппетита.

5. Рвотный акт: это патологическая или защитная реакция?

6. Какую роль играет рефлюкс-эзофагит в возникновении изжоги.

7. Дать характеристику типов желудочной секреции.

8. Дать определение язвенной болезни.

9. Роль нейрогенных факторов в развитии язвенной болезни.

10. В чем заключается защитная роль слизистой оболочки желудка.

11. Дать характеристику агрессивных факторов, участвующих в про­цессе язвообразования.

12. Роль гастрина в процессе язвообразования.

13. Охарактеризовать основные этапы патогенеза язвенной болезни.

14. Характеристика гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы.

15. Патогенетические механизмы нарушений, возникающих после резек­ции желудка.

16. Виды и стадии кишечной непроходимости.

17. Как нарушается процесс пищеварения при недостаточности секре­торной функции поджелудочной железы?

18. Что вызывает развитие острого панкреатита?

19. Патогенетическое значение запоров и поносов для организма.

20. Характеристика компенсаторно-восстановительных процессов в системе пищеварения.

7. Задания для самоподготовки и УИРС:

1. Нейрогуморальная регуляция пищеварения.

2. Роль Helicobacter pylori в гастродуоденальной патологии.

3. Пострезекционные синдромы и их патофизиологическое обоснование.

4. Этиология и патогенез кишечной непроходимости.

8. Ответы на вопросы:

I. Выборочные тесты:

1. Укажите последствия плохого пережевывания пищи:

а) уменьшение рефлекторного отделения желудочного сока;

б) усиление секреции желудочного сока;

в) уменьшение рефлекторного отделения панкреатического сока;

г) увеличение секреции панкреатического сока;

д) возможное механическое повреждение слизистой пищевода, желудка;

е) замедление пищеварения в желудке.

Ответ: а),в),д).

2. Укажите факторы, участвующие в патогенезе изжоги:

а) зияние кардии;

б) гастро-эзофагальный рефлюкс;

в) спазм и антиперистальтика пищевода;

г) понижение кислотности желудочного сока;

д) увеличение содержания в желудке органических кислот;

е) понижение чувствительности рецепторов пищевода.

Ответ: а), б), в), д).

3. К каким изменениям в желудке приводит чрезмерное повышение тонуса парасимпатических нервов:

а) увеличение образования слизи;

б) уменьшение образования слизи;

в) увеличение секреции желудочного сока;

г) уменьшение выделения гистамина;

д) увеличение выделения гистамина;

е) гиперсекреция соляной кислоты.

Ответ: б),в),д),е).

4. Укажите, как меняется активность пепсина при гипоцидном состоянии:

а) понижается;

б) повышается;

в) не изменяется.

Ответ: а).

5. Укажите, как меняется активность пепсина при гиперацидном состоянии:

а) понижается;

б) повышается;

в) не изменяется.

Ответ: б).

6. Как называется отсутствие в желудочном соке ферментов и со­ляной кислоты:

а) ахлоргидрия;

б) ахолия;

в) ахилия.

Ответ: в).

7. Укажите причины нарушения мембранного пищеварения:

а) заболевания печени, поджелудочной железы, приводящие к нарушению полостного пищеварения;

б) резекция 25% тощей кишки;

в) нарушение структуры и ультраструктуры стенки тонкой киш­ки;

г) нарушение ферментного слоя на поверхность кишечной стен­ки;

д) нарушение микрофлоры кишечника;

е) острый панкреатит;

ж) нарушение двигательной и выделительной функции тонкой кишки.

Ответ: а),в),г),д),ж).