27.3.4.ИзменениЯ основных показателей функции сердца

при Коронарной Недостаточности

КН сопровождается характерными изменениями как ЭКГ, так и различных показателей сократительной функции сердца.

Изменения ЭКГ. В покое, примерно у половины пациентов, которые не переносили ранее инфаркта миокарда, каких-либо характерных отклонений не выявляется. В момент болевого приступа, как правило, регистрируются: - снижение («депрессия») сегмента ST (он становится горизонтальным либо дугообразным); - инверсия зубца T (часто, но не всегда); - преходящий подъём сегмента ST при вариантной стенокардии. При отсутствии противопоказаний ЭКГ исследуется и на фоне нагрузок.

Изменения показателей сократительной функции сердца:

Ударный и сердечный выбросы, как правило, снижаются. Величина снижения обычно коррелируется со степенью и продолжительностью ишемии миокарда, размером и топографией поврежденной зоны сердца. Уменьшение величины ударного выброса связано в основном с «выключением» ишемизированного региона миокарда из сократительного процесса. Одним из механизмов компенсации снижения ударного выброса сердца является тахикардия. Она обусловлена, главным образом, активацией симпатической и симпатоадреналовой систем (в ответ на падение величины сердечного выброса), а также – повышением давления крови в полых венах и предсердиях.

Конечное диастолическое давление в полостях сердца обычно возрастает в результате снижения сократительной функции поврежденного миокарда и уменьшения степени диастолического расслабления миокарда. Это вызвано субконтрактурным состоянием его в связи с избытком в гиалоплазме и миофибриллах кардиомиоцитов ионов кальция. Для быстрого и эффективного расслабления миоцитов необходима ликвидация актомиозиновых «мостиков», образующихся при участии Са²⁺ в период систолы. Это возможно лишь при условии «откачивания» ионов Са²⁺ из гиалоплазмы в клеточный ретикулум (при достаточном уровне энергии АТФ, эффективной работы АТФазы саркоплазматической сети и оптимальноого состояния плазмолеммы и мембран органелл. Эти же условия при ишемии миокарда отсутствуют.

Скорость систолического сокращения и диастолического расслабления миокарда существенно снижается. Это является результатом дефицита энергии АТФ в клетках миокарда, повреждения мембран миофибрилл, саркоплазматической сети и саркоплазмы, а также снижения активности Са²⁺ - зависимых АТФаз.

27.3.5.Принципы терапии коронарной недостаточности

Этиотропный. Имеет целью устранение или уменьшение степени патогенного действия этиологических факторов КН:

1) вызывающих уменьшение или полное прекращение притока крови к миокарду по коронарным артериям (для этого проводят мероприятия, направленные на торможение развития атеросклероза, предотвращение эпизодов коронароспазма, нарушений ритма сердца, профилактику и терапию тромбоза коронарных артерий и системной гипокапниемии);

2) обусловливающих уменьшение расхода миокардом кислорода и субстратов метаболизма в сравнении с уровнем их притока (с этой целью применяют лекарственные средства различных групп – симпатолитики, адреноблокаторы, холиномиметики, вазодилататоры, антиаггреганты и другие вещества, улучшающие коронарный кровоток);

3) приводящих к увеличению потребления О₂ и субстратов обмена веществ миокардом (в связи с этим, пациентам ограничивают уровень психической и, особенно, физической нагрузки, а также устраняют патологические состояния, сопровождающиеся общей гипоксией и дефицитом глюкозы и т.д ).

Патогенетический. Направлен на блокаду основного и ведущих звеньев патогенеза коронарной недостаточности. Для этого: - проводят коррекцию механизмов энергетического обеспечения миокарда на этапах ресинтеза АТФ, транспорта его энергии к эффекторным структурам кардиомиоцитам, использование ими энергии АТФ; - устраняют или уменьшают степень альтерации мембран и ферментов клеток миокарда; - уменьшают или ликвидируют дисбаланс ионов и жидкости в миокарде; - стимулируют пластические процессы в сердце; - корректируют нарушенные механизмы регуляции миокарда; - ликвидируют хроническую гипокапниемию (используя комплекс «Самоздрав» — тренажер-капникатор и капнометр).

Симптоматический. Используется для устранения неприятных, усугубляющих состояний пациента (например, болей в сердце или состояний страха смерти).