Анемии вследствие нарушения кровообразования ( дизэритропоэтические анемии)

По патогенезу нарушения эритропоэза выделяют следующие их разновидности: 1) дисрегуляторная , обусловленная количественным и качественным нарушением синтеза эритропоэтина (снижением продукции их стимуляторов и увеличением образования их ингибиторов), синтеза и активности ферментов, участвующих в образовании порфирина, гема и/или глобина;

2) дефицитная, развивающаяся из-за недостатка в организме неорганических и органических веществ, крайне необходимых для синтеза полноценных эритроцитов; 3) гипопластическая или апластическая, возникающая в результате угнетения красного ростка костного мозга вследствие либо его разрушения, либо его сдавления или замещения другой тканью.

ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

К ним относятся: а) железодефицитные (частота их развития составляет 80-95 %); б) В₁₂-дефицитные; в) фолиево-дефицитные; г) белково-дефицит- ные; д) смешанные.

Железодефицитные анемии

Следует отметить, что в норме из 10-15 мг железа, поступающего в сутки с пищей организмом утилизируется только 1,2-1,5 мг.

Этиология. Железодефицитные анемии возникают в результате:

1) снижения поступления железа с пищей;

2. уменьшения всасывания железа через слизистую тонких кишок (главным образом в дуоденуме и верхней части тощей кишки) в результате:

а) дефицита или отсутствия соляной и других (аскорбиновой, лимонной и др.) кислот, приводящих в норме к превращению (восстановлению) оксидного железа (Fe³⁺ ) в закисное железо (Fe²⁺), которое в виде ферритина (как и гемоглобин, и миглобин) у здорового человека хорошо всасывается через слизистую кишечника,

б) повреждения микро- и макроворсинок слизистой кишки;

3) расстройств транспорта вновь окисленного в плазме крови железа в комплексе с трансферритином (-глобулином), что наблюдается при гипотрансферритикемии, наличии антител к трансферритину;

2. нарушения (снижения) депонирования железа в печени, костном мозгу и мышцах (в норме составляющего около 20% от циркулирующего в крови количества);

3. уменьшения утилизации железа тканями, особенно костным мозгом, что отмечается при инфекциях, интоксикациях, гепатитах, циррозе печени и др. (в норме составляющего около 80% циркулирующего в крови количества железа);

4. резкого повышения потребления железа тканями (при беременности, лактации, быстром росте тела);

5. потери железа организмом (в котором ведущая роль принадлежит массивным острым или небольшим, но хроническим кровопотерям).

Патогенез данной анемии представлен на схеме 23-2. Экзогенный или эндогенный дефицит железа характеризуется снижением его содержания в сыворотке крови, костном мозге и истощением резервов железа, что проявляется исчезновением гемосидерина (темно-желтого железосодержащего пигмента) в макрофагах печени и селезенки, снижением содержания сидеробластов в костномозговой ткани. В результате уменьшается синтез гемоглобина и пролиферативная активность ядерных эритроидных клеток. Дефицит железа отражается также на активности тканевого дыхания вследствие снижения уровня железосодержащих клеточных ферментов (цитохрома С, цитохромоксидазы, сукцинатдегидрогеназы, пероксидазы).

Клиническая картина. Развивается гипохромная (ЦП  0,86), микроцитарная анемия. Появляется много патологически измененных форм (пойкилоцитов и анизоцитов).

Развивающаяся не только гемическая, но и тканевая гипоксия при железодефицитных анемиях приводит к формированию атрофических и дистрофических процессов в тканях и органах. В наибольшей степени это проявляется в поражении слизистой пищеварительного тракта, тканей миокарда, печени и почек. Признаками дефицита железа в организме являются также специфические сидеропенические симптомы – сухость и вялость кожи, повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, разрушение зубов, мышечная слабость, извращение вкуса, ночное недержание мочи.

После снижения запасов железа компенсаторно стимулируется как всасывание, так и синтез трансферрина, а также эритропоэз (увеличение числа более мелких эритроидных клеток в результате активизации продукции эритропоэтина).

Схема 23-2. Патогенез железодефицитной анемии

(Окороков А.Н., 2001)

В₁₂- и фолиеводефицитная анемия

Дефицит витамина В₁₂ (внутреннего и внешнего фактора Кастла, цианокобаламина) и фолиевой (фолиновой) кислоты приводит к нарушению клеточного деления всех активно пролиферирующих клеток организма. Последнее связано со снижением синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, а следовательно - снижением синтеза нуклеиновых кислот (ДНК, РНК). На уровне системы крови развивается замена нормобластичеческого типа кроветворения мегалобластическим в сочетании с неэффективным миелопоэзом.

Этиология. Развитие абсолютного или относительного недостатка витамина В₁₂ и фолиевой кислоты может определяться следующими факторами:

2. недостаточное поступление их с пищей (развивается только при продолжительном неполноценном питании, в том числе при вегетарианстве);

3. нарушение комплексирования витамина В₁₂ с внутренним фактором Кастла (гастромукопротеином) в желудочно-кишечном тракте (особенно при дефиците внутреннего фактора Кастла, наблюдаемого при аутоиммунной агрессии, токсических, химических и термических поражениях, а также при врожденной недостаточности слизистой фундального отдела желудка или резекции желудка);

4. конкурентный расход витамина В₁₂ (инвазия кишечника паразитами, повышенное потребление кишечными бактериями при их аномально интенсивном размножении);

5. нарушение чрезклеточного переноса витамина В₁₂ (поражение слизистой тонких кишок, опухолевые процессы, интоксикации, дифиллоботриоз);

6. нарушение транспорта витамина В₁₂ в крови и депонирования его в печени (при дефиците транспортного белка транскобаламина-2, относящегося к ₁ -глобулинам; образование аутоантител, блокирование ферментных реакций, гепатиты, цирроз печени);

6) повышенная потребность в витамине В₁₂ (быстрый рост организма, беременность, гипертиреоз, новообразования).

Патогенез. Дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты приводит к снижению активности В₁₂- зависимых энзимов, определяющих превращение фолиевой кислоты в ее коферментную форму тетрагидрофолиевую (фолиновую) кислоту, без которой невозможен синтез тимидина, входящего в состав ДНК. Это в основном и приводит к нарушению клеточного деления активно регенерирующих клеток кроветворной ткани. Развивается мегалобластический тип кроветворения, который характеризуется снижением числа митозов (нормо- бласт дает 3 митоза, мегалобласт – 1 митоз), удлинением времени митотического цикла, более ранним насыщением гемоглобином созревающих клеток эритроидного ряда, внутрикостномозговым разрушением мегалоцитов и укорочением (до 30-40 дней) продолжительности их жизни. Этиология и патогенез В₁₂-дефицитной анемии представлены на схеме 23-3.

Клиническая картина. Формируется гиперхромная (ЦП1), мегалоцитарная анемия Аддисона-Бирмера, для которой характерны патологические включения в макроцитах (тельца Жолли, кольца Кебо, базофильная пунктация). При этом отмечается гиперсегментация ядер нейтрофилов и снижение в крови количества ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Картина периферической крови представлена на схеме 23-5.

Схема 23-3. Этиология и патогенез В₁₂-дефицитной анемии

(Окороков А.Н., 2001)

Изменения со стороны системы пищеварения проявляются в виде развития воспалительно-атрофических процессов в связи с нарушением регенерации эпителия слизистой пищевого канала (глоссит, стоматит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит).

Патология нервной системы (главным образом в виде дегенерации задних и боковых столбов спинного мозга – фуникулярного миелоза, а также поражений черепно-мозговых и периферических нервов) определяется тем, что при недостатке витамина В₁₂ в тканях накапливаются пропионовая и метилмалоновая кислоты, которые являются токсичными для нервной ткани. При этом развиваются разнообразные неврологические симптомы – парестезии, дефицит моторики, расстройства глубокой чувствительности, болевой синдром и др.