Гиперлактацидемическая кома

Гиперлактацидемическая кома - редкое осложнение сахарного диабета, встречающееся чаще всего у лиц пожилого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, почек, сердца, легких. Гиперлактацидемическая кома - результат обменных нарушений, вызванных накоплением в организме молочной кислоты.

Известно, что при сахарном диабете вследствие гипоксии часто угнетается аэробный путь окисления глюкозы и усиливается анаэробный гликолиз, что способствует повышенному образованию молочной колоты. Применение в терапии сахарного диабета производных бигуанидов, усиливающих анаэробный гликолиз, привело к случаям развития молочно-кислого ацидоза у больных, получающих большие дозы этих препаратов (A.I. Demdo et al, 1975). Обычные дозы бигуанидов лишь незначительно повышают содержание молочной кислоты.

В норме содержание молочной кислоты в крови составляет 5,6-12 мг%. При ее накоплении рН крови сдвигается в кислую сторону, развивается выраженное ацидотическое состояние (синдром Нискавее): сонливость, бред, тошнота, рвота, дыхание Куссмауля, дегидратация, потеря сознания, гипотония, гипотермия, олиго- и анурия. Отмечаются снижение резервной щелочности крови, сдвиг рН в сторону ацидоза, отсутствие кетонемии и кетонурии, повышение сахара крови. Гиперлактацидемическая кома сопровождается очень высокой летальностью (50%).

Неотложная терапия включает введение щелочных растворов до 2-4 л в вену (1/4 физиологического раствора, 1/4 4% раствора соды, 1/2 5% раствора глюкозы). В капельницу с жидкостью добавляют сердечные гликозиды, кокарбоксилазу в дозе 100 мг. Инсулинотерапия проводится под лабораторным контролем по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме. В тяжелых случаях применяют гемодиализ.

Анализ причин развития коматозных состояний при сахарном диабете, показал следующее:

1. Недостаточное и неудовлетворительное выявление больных сахарным диабетом, особенно его ранних форм.

2. Дефекты диспансеризации.

3. Недостаточная осведомленность медицинского персонала о сахарном диабете.

4. Неправильная диагностика сахарного диабета.

5. Игнорирование необходимости лабораторного контроля.

6. Неправильное или поздно начатое лечение сахарного диабета.

В этой связи для профилактики коматозных состояний при сахарном диабете у детей необходима ранняя диагностика заболевания, исследование сахара крови и мочи больных 1 раз в 10-14 дней, использование в лечении метода самоконтроля больных детей. Дети, больные сахарным диабетом, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением врача-эндокринолога.

Тестовый контроль

Ввыберите правильные ответы	Ответы
1. Каковы показания для применения бикарбоната натрия при диабетической коме?	1. Наличие кетоацидоза 2. Дыхание типа Куссмауля 3. рН менее 7,0 4. Бессознательное состояние 5. Гипергликемия более 500 мг%
2. Каковы методы лечения гипогликемической комы?	1. Внутривенное введение 40% раствора глюкозы струйно 2. Внутривенное введение 5% раствора глюкозы капельно 3. Введение глюкагона подкожно 4. Внутривенное введение норадреналина 5. Введение глюкозы перорально 6. Введение адреналина
3. Рассчитайте осмолярность плазмы: сахар крови 720 мг% калий – 4 ммоль/л натрий – 160 ммоль/л	368 ммоль/л
4. Каковы показания для внутривенного введения глюкозы при выведении ребенка из диабетической комы?	1. Клиническая гипогликемия 2. Снижение сахара крови до 480 мг% 3. –"– до 250 мг% 4. –"– до 300 мг% 5. –"– до 200 мг%
5. В виде какого раствора целесообразно вводить бикарбонат натрия?	1. 4% 2. 8% 3. 2,5% 4. 1% 5. 10%
6. Какой раствор глюкозы следует приготовить, чтобы ввести 25 г ее в 200 мл жидкости внутривенно?	1. 5% 2. 10% 3. 12,5% 4. 20% 5. 40%
7. что характерно для гиперосмолярной комы?	1. Гиперкалиемия 2. Гипернатриемия 3. Кетоацидоз 4. Дегидратация 5. Тромбоэмболия 6. Гипонатриемия
8. Какое количество хлорида калия следует вводить больному ребенку в диабетической коме, если уровень калия сыворотки нормален (на фоне инсулинотерапии)?	1. 0,1 г/ч 2. 0,5 г/ч 3.1,0 г/ч 4. 0,05 г/ч 5. 0,2 г/ч
9. С какой скоростью следует вводить физиологический раствор, если необходимо ввести 240 мл в течение 2 ч.	1. 60 кап/мин 2. 80 кап/мин 3. 40 кап/мин 4. 20 кап/мин 5. 100 кап/мин
10. Какое минимальное количество хлорида калия требуется больному за сутки во время лечения диабетической комы?	1. 3-4 г 2. 5-6 г 3. 8-12 г 4. 12-16 г 5. 20 г
11. Каковы показания для введения гипотонического раствора при диабетической и гиперосмолярной коме?	1. Осмолярность более 400 млосм/л 2. –"– 320 млосм/л 3. –"– 310 млосм/л 4. Гипергликемия более 600 мг% 5. Уровень натрия в крови более 150 ммоль/л
12. Для диабетического ацидоза у детей характерно:	1. Рвота 2. Боли в животе 3. Периферические отеки 4. Уменьшение внутриглазного давления 5. Эпилептиформные судороги
13. Какова начальная доза инсулина для внутривенного капельного введения ребенку в состоянии диабетической комы (сахар крови 650 мг%) без учета адсорбции инсулина?	1. 0,1 ЕД/ч 2. 0,2 ЕД/ч 3. 0,3 ЕД/ч 4. 0,5 ЕД/ч 5. 0,05 ЕД/ч
14. Какое количество 2,5% раствора бикарбоната следует ввести однократно при наличии дыхания типа Куссмауля?	1. 1000 мл 2. 500 мл 3. 400 мл 4. 350 мл 5. 200 мл 6. 100 мл 7. 50 мл
15. Сколько нужно ввести 6% раствора глюкозы, чтобы больной получил 30 г сухого ее вещества?	1. 500 мл 2. 600 мл 3. 750 мл 4. 1000 мл 5. 300 мл
16. Что характерно для молочно-кислой комы?	1. Дыхание типа Куссмауля 2. Высокая осмолярность крови 3. Повышение лактата в крови 4. Ацидоз 5. Гипернатриемия
17. При каком уровне гликемии доза инсулина, вводимого внутривенно, может быть уменьшена наполовину при выведении больного из диабетической комы?	1. 10 ммоль/л 2. 16 ммоль/л 3. 14 ммоль/л 4. 20 ммоль/л 5. 6-8 ммоль/л
18. Каким способом можно уменьшить влияние адсорбции инсулина (системой, используемой для ее внутривенного введения)?	1. Добавить 7,5 мл человеческого альбумина на 1 л вводимого раствора 2. Увеличить дозу инсулина (ЕД/ч) на 50% 3. Добавить в систему гепарин 10000 ЕД 4. Добавить в систему 20 ммоль хлорида калия 5. Добавить в систему полиглюкин
19. Когда в процессе лечения диабетической комы следует начинать введение хлорида калия?	1. Сразу вместе с введением инсулина (при нормальном уровне калия в крови) 2. После выведения из комы 3. при снижении уровня калия в крови ниже нормы. 4. При снижении гликемии до 16 ммоль/л
20. Для гиперосмолярной гипергликемической комы характерно:	1. Дыхание типа Куссмауля 2. Кетоацидоз 3. Гипернатриемия 4. Гиперосмолярность 5. Тромбоэмболии 6. Гипонатриемия

Эталоны ответов:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 1,3,4,6 368 ммоль/л 1,3,5 3 3 1,4,5 2 4 3

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1,5 1,2,4 1,2 6 1 1,3,4 1,3,5 1 1,3 3,4,5