Лечение диабетической комы

Ребенок в состоянии кетоза и тем более в прекоматозном и коматозном состояниях должен быть немедленно госпитализирован. Для дифференциальной диагностики коматозных состояний при сахарном диабете и контроля за эффективностью терапии необходимо исследование уровня гликемии и глюкозурии, кетонемии и кетонурии, кислотоосноеного равновесия, количества натрия и калия в плазме и эритроцитах, осмолярности сыворотки крови, креатинина, мочевины, пирувата и лактата, ЭКГ, анализа крови и мочи, неврологическое обследование.

Комплекс лечебных мероприятий при диабетической коме направлен на борьбу с дегидратацией и на нормализацию всех нарушенных обменных процессов, обусловленных дефицитом инсулина, ацидозом и сдвигами в водно-солевом обмене.

Неотложной задачей является выведение больного из коматозного состояния в первые 6 часов от момента поступления, так как в дальнейшем в организме наступают изменения, несовместимые с жизнью.

Обязательным для успешной терапии диабетической комы является введение быстродействующего кристаллического инсулина и жидкостей. Начальная доза инсулина зависит от массы тела ребенка, выраженности кетоацидоза, уровня гликемии, дозировок инсулина, назначаемых больным до развития комы. Следует учитывать, что при диабетической коме суточная потребность в инсулине значительно возрастает по сравнению с таковой в период до возникновения комы. Это обусловлено повышением уровня гормональных и негормональных антагонистов инсулина.

В последние годы доказана целесообразность назначения "малых" доз инсулина при лечении диабетической комы, так как при введении больших доз инсулина возрастает опасность развития гипогликемии, гипокалиемии, отека мозга. Первая доза инсулина составляет 0,1-0,2 ЕД (в зависимости от уровня гликемии, давности заболевания и предшествующей дозы инсулина) на 1 кг массы тела внутривенно, струйно в 150-300 мл физиологического раствора. В дальнейшем инсулин вводится внутривенно капельно, из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела в час. Для уменьшения абсорбции инсулина в капельницу следует добавить 7,0 альбумина (20% раствор) или 1 см³ крови больного. При снижении гликемии до 14 ммоль/л дозу вводимого инсулина уменьшают до 0,05 ЕД на 1 кг массы тела, а при снижении гликемии до 10 ммоль/л и ликвидации кетоза следует продолжать введение инсулина подкожно или внутримышечно каждые 3-4 часа из расчета 0,1-0,25 ЕД на 1 кг массы тела (в зависимости от уровня гликемии). После нормализации обменных процессов инсулин следует вводить подкожно или внутримышечно в дозе 0,5-1 ЕД на 1 кг массы тела, 5-6 инъекций в сутки.

В последние годы сконструировано специальное устройство (искусственная - клетка), представляющее собой компьютер, который на основании анализов крови, поступающей через катетер, рассчитывает дозу инсулина и способствует строго дозированному введению инсулина и глюкозы через другой катетер в кровь больного. Это устройство позволяет быстро (в течение 6-8 часов) компенсировать нарушенный обмен веществ при выведении больных из коматозного состояния (А.А. Лившиц, 1979).

Для борьбы с токсикозам и эксикозом после введения первой дозы инсулина и струйного введения физиологического раствора налаживается капельное введение физиологического раствора и 5% раствора глюкозы. Физиологический раствор следует вводить сразу, 5% раствор глюкозы - через 3-4 часа от начала инсулинотерапии, при снижении гликемии до 14 ммоль/л. Общее суточное количество жидкости (в зависимости от возраста ребенка, степени дегидратации, состояния сердечно-сосудистой системы) составляет 1,5-3 л. Рекомендуется в первые 6 ч терапии: ввести 50% всего количества жидкости, в следующие 6 часов – 25% и 25% в последующие 12 ч.

В течение 1-го часа регидратации жидкость следует вводить из расчета 20 мл на 1 кг массы тела, затем продолжать введение жидкости из расчета 50-150 мл на 1 кг в сутки.

При повышенной осмолярности сыворотки крови рекомендуется введение гипотонического раствора - 0,45% раствора поваренной соли в указанных выше количествах.

Через 6-8 ч от начала лечения, особенно при непрекращающейся рвоте, с целью восполнить дефицит белков вводится 300-200 мл плазмы, 200-300 мл 10% раствора альбумина.

Если неукротимая рвота возникает на фоне улучшения лабораторных показателей, это признак отека мозга, развивающегося в связи с поступлением большого количества калия и жидкости в мозг. У больных с диабетическим ацидозом риск возникновения отека мозга значительно повышается при скорости введения жидкости более 4 л/м²/24 ч (A.S. Arieff, C.K. Kleeman, 1973). В таких случаях целесообразно введение 10 мл 10% раствора поваренной соли внутривенно, 20-40 мг лазикса, стероидов (гидрокортизон 100-150 мг в вену или в мышцу).

К неотложной терапии относится введение сердечных и сосудистых средств. В капельницу добавляют небольшие дозы строфантина (0,1-0,3мл 0,05% раствора), подкожно вводят 10% раствор кофеин-бензоата натрия в возрастных дозировках.

Для улучшения окислительных процессов в капельницу с жидкостью добавляют 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Для профилактики синдрома внутрисосудистого свертывания вводится гепарин по 5000 ЕД 2 раза в сутки под кожу живота под контролем системы гемостаза.

При рН 7,0 и менее в связи со снижением резервной щелочности крови вводится 4% раствор бикарбоната натрия из расчета 1,0-2,5 мл на 1 кг массы тела внутривенно, капельно в течение 1-3 часов.

Количество соды, необходимое для ликвидации ацидоза, можно рассчитать по формуле:

Масса тела  0,15  ВЕ в ммоль/л, где ВЕ - дефицит оснований;

1,0 бикарбоната равен 17 ммоль.

Введение бикарбоната натрия способствует большему снижению рН спинномозговой жидкости, более быстрому устранению ацидоза и улучшению состояния больных, чем введение только солевых растворов (I.P. Assal et al, 1974). Однако следует помнить, что вводимый инсулин. повышает резервную щелочность крови, так как он усиливает окисление кетоновых тел и нормализует натрий-калиевый баланс. Натрий, вводимый капельно в растворе Рингера или физиологическом растворе, также повышает содержание бикарбоната в плазме. Дополнительное введение бикарбоната натрия (раствор соды) следует проводить под обязательных контролем за резервной щелочностью крови, так как возникновение алкалоза мажет привести к дальнейшим потерям калия и развитию постацидозного гипокалиемического синдрома. Рекомендуются содовые промывания желудка (4% раствор соды), теплые содовые клизмы по 300 мл 4% раствора соды.

Ранний гипокалиемическиЙ синдром, развивающийся при диабетическом кетоацидозе, обусловлен неспособностъю клеток задерживать калий при одновременном повышенном выведении его с мочой.

При терапии инсулином улучшается углеводный и белковый обмен, повышается поступление калия в клетки, что приводит к снижению содержания калия в крови (гипокалиемии). Улучшение функций почек также способствует усилению выведения калия с мочой и развитию гипокалиемии. Неправильная терапия и отсутствие контроля за электролитным составом крови и клеток может привести к развитию позднего гипокалиемического синдрома через 4-6 ч после начала инсулинотерапии на фоне снижения гликемии, уменьшения ацидотических нарушений и улучшения состояния. При этом у больного вновь внезапно ухудшается состояние, появляется бледность кожных покровов, мышечная гипотония, иногда паралич мышц, нарушается дыхание, появляются одышка, атония мышечного пузыря, парез кишечника; на ЭКГ определяются признаки гипокалиемии: интервал "QТ" удлинен, зубец "Т" - расщепан и уплощен, появляется патологический зубец "U". В связи с атонией мышц имеют место вздутие живота, нарушения кровообращения с цианозом, тахикардией, слабым пульсом, низким артериальным давлением, исчезновением рефлексов, параличом дыхательного центра.

Для ликвидации дефицита калия применяют внутривенное введение 10% раствора хлорида калия из расчета 1,5-3 мл на 1 кг массы тела, но не более 6,0-10,0 в сутки или энтеральное введение 5-10% раствора ацетата калия, 10% раствора хлорида калия. Введение калия следует начинать при уровне калия 5 ммоль/л и ниже.

Для коррекции стойкого понижения артериального давления применяют вливание плазмы или декстрана в количестве 10-20 мг/кг струйно, норадреналина - 1-2 мл, 10% раствора кофеина 0,05-0,1 мл, чередуя с раствором мезатона каждые 3-4 часа (0,15-0,6 мл в зависимости от возраста, внутримышечно ДОКСа - 1,0). Для снятия интоксикации при отсутствии гиперосмолярности можно вводить гемодез в

возрастных дозировках.

В комплексную терапию диабетической комы входит применение глютаминовой кислоты в дозе 1,5-3,0 мл в сутки, витамина В₁₂ - 200  внутримышечно, витамина. В₆ 1% - 1 мл внутримышечно с целью повысить окислительные процессы.

Следует помнить, что у части больных сахарным диабетом с выраженным нарушением функции почек снижается выведение с мочой кетоновых тел и сахара из-за резкого уменьшения клубочковой фильтрации. В таких случаях при диабетической коме может не быть ацетонурии и глюкозурии. Диагностика диабетической комы основывается на наличии гиперкетонемии, гипергликемии, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Принципы выведения из коматозного состояния остаются теми же.

По мере выведения из коматозного состояния и улучшение функции почек может повышаться выделение кетоновых тел и сахара с мочой с появлением ацетонурии и глюкозурии.

Питание больного в первые сутки после выведения из коматозного состояния определяется тяжестью состояния. Если больной не может питаться самостоятельно из-за рвоты и тяжелого состояния, необходимо введение жидкостей и 5% раствора глюкозы. В первые сутки в диету включаются полноценные легкоусвояемые углеводы (мед, варенье, сахар, сиропы, морс, муссы, 5% раствор глюкозы, манная каша), назначается обильное питье. Для устранения гипокалиемии необходимо добавлять богатые калием соки (лимонный сок, апельсиновый, яблочный, томатный, морковный). Для уменьшения ацидоза назначаются щелочные минеральные воды. На вторые сутки диета расширяется: добавляются картофельное и яблочное пюре, каша овсяная, обезжиренный творог, молоко, кефир, хлеб. Жиры из пищи полностью исключаются на 7-10 дней, так как при кетоацидозе нарушено окисление жира. В первые и вторые сутки после коматозных состояний лучше ограничить и животные белки, так как при их распаде образуются кетогенные аминокислоты, что усугубляет кетоацидоз. На третьи сутки диета расширяется за счет мясного бульона, протертого мяса. Постепенно диета доводится до физиологической. Больному все время продолжают вводить инсулин кристаллический быстродействующий дробно 4-5 раз в сутки, причем первую инъекцию делают в 6 часов, так как утром обычно имеется высокая гликемия. Дозы инсулина выбирают с учетом лабораторных данных уровня сахара крови и глкюкозурии.

Схема лечения кетоацидоза и диабетической кетоацидотической комы у детей.

Терапия первого часа лечения (схема составлена канд. мед. наук А.Н. Матковской).

1. Срочно исследовать в крови концентрацию сахара, калия; определить рН крови, измерить артериальное давление.

2. Ввести внутривенно струйно инсулин в дозе 0,1 ЕД на 1 кг массы тела 150-300 мл физиологического раствора (при большой давности диабета вводят 0,2 ЕД на 1 кг). При необходимости ввести строфантин.

3. Промыть желудок теплым 5% раствором бикарбоната натрия. После этого оставить в желудке 100 мл содового раствора.

4. Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

5. Сделать клизму с теплым 4% раствором питьевой соды в количестве 300 мл.

6. Начать капельное введение физиологического раствора, подогретого до 37 . В течение 1-го часа необходимо ввести 20 мл на 1 кг массы тела внутривенно капельно со скоростью 1-2 капли/кг в 1 мин (но не более 30-32 капель в 1 мин и только в первые 15 мин введения). В капельницу следует добавить 50-200 мг кокарбоксилазы, 5,0 аскорбиновой кислоты, 0,1-0,2 мл гепарина.

7. В капельницу добавить инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг/час (при большой длительности диабета - 0,2 ЕД/кг/час). Во флакон с жидкостью вводят 2 см³ крови больного или альбумин.

Последующая терапия

8. Ежечасно исследовать сахар крови, рН крови, контролировать артериальное давление и ЭКГ. При снижении сахара крови до 10 ммоль/л переходят на подкожное или внутримышечное введение инсулина в дозе 0,1-0,25-ЕД на 1 кг массы тела каждые 4 часа с последующим переходом при исчезновении кетоза на 5-разовое введение инсулина.

9. Продолжить внутривенное введение физиологического раствора и 5% раствора глюкозы из расчета: 50-150 мл на 1 кг в сутки. В среднем суточная потребность у детей до 1-го года - 1000 мл, 1-5 лет - 1500 мл, 5-10 лет - 2000 мл, 10-15 лет - 2000-3000 мл.

В первые 6 ч необходимо ввести 50%, следующие 6 ч 25% и в оставшиеся 12 ч – 25% от суточной расчетной дозы жидкости.

Физиологический раствор или раствор Рингера вводят до снижения уровня сахара в крови до 14,0 ммоль/л, после этого переходят на поочередное введение 9% раствора глюкозы и физиологического раствора в соотношении их количества 1:1.

10. При низком артериальном давлении и симптомах шока вводят 5% сывороточный альбумин 100 мл или заменители плазмы (декстран) в количестве 10-20 мл на 1 кг струйно быстро.

Если сохраняется низкое артериальною давление, вводят 10% раствор кофеина (0,05-0,1 мл), чередуя с 1% раствором мезатона каждые 3-4 часа (0,15-0,6 мл в зависимости от возраста).

11. При рН крови ниже 7,0 вводят в дозах 1-2,5 мэкв или 2,5 мл 4% раствора бикарбоната натрия на 1 кг массы тела внутривенно капельно в течение 1-3 часов (струйно не вводить!).

12. В капельницу добавляют калий с физиологическим раствором через 2-4 часа от начала лечения инсулином (или ранее при наличии ЭКГ-признаков гипокалиемии) в дозах 1,5-3 мл/кг 10% раствора хлористого калия. Доза калия не должна бытъ выше, чем 40-60 ммоль/л, что составляет 30-45 мл 10% раствора хлористого калия на литр внутривенно вводимой жидкости. Калий нельзя вводить, если ребенок в шоке, либо имеет анурию, или повышенный вследствие метаболичского ацидоза уровень калия в крови.

13. Вводят внутримышечно 200 грамм 0,01% раствора витамина В₁₂ и 1,0 – 1% раствора В₆.

14. Антибиотикотерапия в возрастных дозировках на 7 дней.

15. Обязательно вдыхание кислорода.

Лечение возможных осложнений, возникающих в период выведения больного из диабетической комы

В период выведения больного из диабетической комы возможно возникновение гипогликемии, которая развивается в результате введения избыточных доз инсулина и резкого падения уровня гликемии. Клинические проявления: бледность кожных покровов, тахикардия. потливость, возбуждение, двигательное беспокойство. Уровень сахара крови ниже нормальных или значительно ниже исходных величин. (лечение см. в разделе "Гипогликемическая кома").

Другим осложнением является отек мозга. Развивается в первые 3-6 ч от начала лечения. Причиной его могут быть слишком быстрое и обильное внутривенное введение жидкости, слишком быстрое снижение сахара крови и в связи с этим поступление избыточного количества калия и жидкости в мозг. Клинические проявления: рвота, необъяснимая лихорадка, напряжение глазных яблок, выбухание родничка (у детей в возрасте до года). Лечение: ограничение жидкости, введение маннитола, стероидов, лазикса по 20-40 мл, 10% раствора поваренной соли по 10 мл.

Гипокалиемия развивается примерно через 4 ч от начала лечения комы в результате быстрого падения сахара крови, передозировки бикарбоната натрия и др. препаратов.

Клинические проявления: бледность кожи, гиподинамия, атония желудка, парез кишечника и т.д., уровень калия в сыворотке ниже 3 ммоль/л, удлинение и значительное смещение ниже изолинии интервала QRSТ, появление волны u на ЭКГ. Лечение: введение 0,4 мэкв калия (0,3 мл 10% раствора хлористого калия) на 1 кг массы внутривенно в течение 3-5 минут. При наличии неврологических и кардиальных симптомов гипокалиемии (кардиореспираторный паралич, выраженные изменения ЭКГ) целесообразно вводить калий из расчета 5 мэкв/кг в течение 30 мин (3 мл/кг 10% раствора хлорида калия). Допустимы повторные введения калия при рецидивах этих симптомов.

При анурии. Показан маннитол в возрастной дозировке. Препарат можно вводить только после пробы с лазиксом. Если реакции на введение лазикса нет, маннитол вводить нельзя.