Кетоацидотическая кома
В доинсулиновую эру – причина смерти 70% больных СД.
Встречается в 1-6% случаев, чаще у молодых (при I типе СД). Смертность 2-4%.
Причины:
Поздняя диагностика
Отмена, недостаточное введение инсулина
Нарушение диеты
Другие заболевания, операции
|
Симптоматика |
Лечение |
1. Абсолютная инсулиновая недостаточность с кетоацидозом |
Жажда, полиурия, слабость, рвота, апатия, потеря сознания, дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта, слабая реакция зрачков на свет. Гипергликемия, глюкозурия, кетонурия. |
Содержание инсулина в крови в пределах 100-200 мкЕД/мл купирует кетогенез (вводить в/в капельно, малыми дозами, под контролем сахара крови каждые 2 часа): 33 ммоль/л – 12-16 ЕД/ч 16 ммоль/л – 8-12 ЕД/ч 13 ммоль/л – 6-10 ЕД/ч 11 ммоль/л - 4 - 6 ЕД/ч или в/м из расчета 0,8-1,2/ кг |
2. Дегидратация |
Сухость кожи и слизистых, тургор снижен, жажда, мягкие глазные яблоки, расслабленные мышцы, АД. Гипокалиемия, гипо- или гипернатриемия, гиперосмия, гипохлоремия.
Осмолярность = 2 х (К++Na+) + гликемия (мосм/л) (N – 280-310 мосм/л) |
Регидратацию проводят путем введения солевых растворов (80% от потери массы): 50% - в первые 6 ч, 50% - последующие 12 часов. Из 1-х 50%: 50% в 1 час (гипотонический раствор) 25% 2-3 часа 25% -4-5 часов (изотонический раствор)
|
3. Нарушение КЩР |
Тошнота, рвота, слабость, нарушение сознания, дыхание Куссмауля. рН ниже 7,3, гипобикарбонатемия, ацидоз |
В/в введение 2,5% раствора Na бикарбоната до исчезновения дыхания Куссмауля |
4. Нарушение электролитного состава |
Мышечная слабость, астения, парезы, мягкий частый пульс, сердечная недостаточность, трепетание, мерцание. Гипокалиемия, Снижение Т, удлинение QRSТ,снижение ST, высокие P. |
В/в введение раствора KCl не позднее чем через 30 мин после начала инсулинотерапии. К 3 ммоль/л – 3,5-4 г 4 ммоль/л – 1,5-2 г 5 ммоль/л – 1г |
5. Сопутствующие болезни |
Сердечно-сосудистая недостаточность, пневмонии, инфекционные заболевания, грипп, инфаркт миокарда |
Симптоматическая и патогенетическая терапия + профилактикагипогликемии: 5% раствор глюкозы 500-800 мл в/в при сахаре крови 11 ммоль/л |
Клиническая картина гиперкетонемической комы:
Постепенное начало
Наличие прекомы
Собственно кома
Синдромы:
1. Абсолютной инсулиновой недостаточности с кетонемией:
Сухость во рту, жажда, полидипсия, полиурия, похудание, кожный зуд, молодой возраст, внезапное начало, лабильность течения, заторможенность, запах ацетона изо рта, наличие микроангиопатий, эффект от инсулинотерапии, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперкетонемия, глюкозурия, ацетонурия, ЦИК, С-пептида, ИРИ.
2. Дегидратации:
Жажда постоянного характера, сухость кожи и слизистых, гипотония, тахикардия, гипернатриемия, гиперосмолярность плазмы, эритроцитов, Hb.
3. Гипокалиемии:
Снижение тонуса мышц, единичные экстрасистолы, гипокалиемия в анализах.
4. Ацидоза:
Гиперкетонемия, снижение рН крови до 7,22.
5. Диабетической гепатопатии:
Увеличение печени, АЛТ, АСТ, ЩФ, гиперкетонемия.
6. Ангиопатии сосудов нижних конечностей:
Амиотрофия мышц, снижение их тонуса, пятна некробиоза
7. Диабетической нефропатии:
Пастозность лица, глюкозурия, протеинурия, повышение клубочковой фильтрации.
8. Энцефалопатии:
Прогрессирующее снижение памяти.
Принципы лечения:
Абсолютной инсулиновой недостаточности с кетонемией (инсулинотерапия):
"Метод больших доз" (весь мир в течение 10 лет отошел от этой терапии)
А. Опасность отека мозга
Б. Высокая опасность гипогликемии
"Метод малых доз":
Подавление глюконеогенеза и липолиза, содержание инсулина в крови должно быть 10-20 мкЕД/мл
Торможение кетогенеза 90-120 мкЕД/мл
Полная утилизация глюкозы 100-200мкЕД/мл
Такая концентрация достигается введением инсулина 6-10 ЕД/ч в/в.
Сочетанный метод:
В/в струйно – доза инсулина, соответствующая 10% сахара крови в мг% + 10% в/м.
В/в капельно – малыми дозами на физическом растворе:
при гликемии >45 ммоль/л – инсулин 16-20 ЕД/ч;
при гликемии >33 ммоль/л – 12-16 ЕД/ч;
при гликемии >16 ммоль/л – 8-12 ЕД/ч;
при гликемии >13 ммоль/л – 4-6 ЕД/ч;
при гликемии до 11 ммоль/л – в/м 0,8-1,0 ЕД/кг в сутки через каждые 4-6 ч 3-5 дней.
NB: под ежечасным контролем сахара в крови!
Дегидратации (регидратация) - по осмолярности плазмы:
60-70% от потерянной массы тела при нормальной осмолярности
80% - при гиперосмолярной коме.
В первые 6 часов – 50% от необходимого количества жидкости;
в следующие 6 часов – 25%;
в следующие 12 часов – 25%.
В 1 ч – изо- или гипотонический (при гипоосмолярности) раствор NaCl 50% от необходимого количества в первые 6 часов; контроль осмолярности;
во 2-3 ч –25%;
в 4-5 ч – 25%
Гипокалиемии:
Введение 1%, 4%, 10% раствора КCl (в сутки – 8-12 г К).
Ежечасное измерение уровня К в крови: 3 ммоль/л – 3г не позднее 30 минут от начала инсулинотерапии:
4 ммоль/л – 2-2,5 г
5 ммоль/л – 1-1,5 г
6 ммоль/л – прекращают введение.
Ацидоза:
Введение 2,5% раствора бикарбоната натрия 200-400 мл до купирования дыхания Куссмауля.
Симптоматическая терапия:
- Гепатопротекторы (липоевая кислота, липамид),
- Ангиопротекторы (никотиновая кислота, трентал).