Дифференциальная диагностика

А. Дифференциальная диагностика приступа бронхиальной астмы

1. Инфекционные заболевания дыхательных путей. Внезапная одышка и хрипы, которые слышны на расстоянии, могут наблюдаться при острых бронхиолите, бронхите, ларинготрахеобронхите, епиглоссите, ангине, тонзиллярном абсцессе. Острый бронхиолит обычно наблюдается у детей грудного возраста, инфекция верхних дыхательных путей более характерна для детей 1-12 лет. Важную роль в дифференциальной диагностике этих заболеваний и приступа бронхиальной астмы играет течение заболевания (периодическое возникновение приступов) и эффективность бронходилататоров.

2. Острая левожелудочковая недостаточность. Заболевания сердца в анамнезе, звучные влажные хрипы, а также появление III тона при аускультации сердца позволяют отличить острую левожелудочковую недостаточность от приступа бронхиальной астмы.

3. Инородное тело в главном, долевом или сегментарном бронхе может быть причиной одышки и свистящего дыхания. В отличие от приступа бронхиальной астмы, сухие хрипы при этом односторонние, а в анамнезе обычно есть указания на аспирацию инородного тела. При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить инородное тело, сегментарный или долевой ателектаз с эмфиземой на стороне поражения легкого. Для подтверждения диагноза и лечения проводят бронхоскопию.

4. Обструкция верхних дыхательных путей, в отличие от приступа бронхиальной астмы обычно сопровождается инспираторной одышкой. Частые причины обструкции верхних дыхательных путей - гипертрофия небных миндалин, аденоиды, инородное тело, острый епиглоссит, острый ларингит, паралич мышц гортани, ларингоспазм при истерия.

5. Гипервентиляционный синдром. Приступы ускоренного, глубокого дыхания, сопровождающиеся страхом, чувством онемения и покалывания в конечностях, могут быть обусловлены тревожными расстройствами. Диагноз ставят на основании данных анамнеза и физикального исследования. Эффективно дыхание в бумажный пакет. Во время приступа бронхиальной астмы и при ХОЗЛ дыхание в бумажный пакет противопоказано, поскольку усиливает гипоксемию.

6. ТЭЛА обычно проявляется тахипноэ и одышкой. Иногда наблюдаются кашель, кровохарканье и боль в боку. ТЭЛА обычно развивается у больных с сердечной недостаточностью, ожирением, злокачественными новообразованиями, тромбофлебитом, а также во время длительного постельного режима и приеме пероральных контрацептивов. При ТЭЛА pO2, как правило, не превышает 60 мм рт. P (Aa) O2 почти всегда увеличена. Диагноз подтверждают с помощью вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и ангиопульмонографии.

В. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы в межприступный период

1. ХОЗЛ. Хронический бронхит и эмфизема легких обычно наблюдаются у курильщиков в среднем возрасте, характеризуются постоянным кашлем и одышкой при физической нагрузке. Бронходилататоры при этих случаях, как правило, являются неэффективными. Следует учитывать, что хронический бронхит и эмфизема легких могут быть осложнениями бронхиальной астмы. В этих случаях требуются исследования функции внешнего дыхания и рентгенография грудной клетки.

2. Аллергический бронхолегочной аспергиллез и экзогенные аллергический альвеолит. Характерно наличие выраженных системных проявлений, полисерозита, суставного синдрома, выявление в крови ауто-антител, специфичных для определенных нозологических форм диффузных заболеваний тканей. Саркоидоз легких отличается от ИФА системностью поражения, наличием синдрома Лефгрена, положительной реакцией Клейма, повышением в крови уровня ангиотензинпревращающего фермента; отсутствием тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточности; относительно доброкачественным и малосимптомным течением; наличием специфических саркоидозных бугорков на слизистой оболочке бронхов. В отличие от ИФА для диссеминированного туберкулеза легких характерны данные анамнеза о контакте с туберкулезным больным; перенесенный ранее туберкулез легких; рецидивирующие фибринозные или экссудативные плевриты; часто поражения других органов и систем; характерны рентгенологические изменения; положительные туберкулиновые пробы; выявления туберкулезной палочки в мокроте промывных вод . Для экзогенного аллергического альвеолита характерной особенностью является четкая связь развития болезни с известным этиологическим фактором. Наиболее важными признаками, которые отличают пневмокониозы от ИФА являются: связь развития заболевания с работой на запыленном производстве; частая локализация рентгенологических изменений в среднелатеральных легочных полях и тенденция к слиянию мелких очаговых теней в средние и крупные.

3.Хроническая обструкция верхних дыхательных путей, вызванная инородным телом, гипертрофированными небными миндалинами, аденоидами, реже диафрагмой гортани, трахеомаляцией, опухолью или сосудистым кольцом трахеи, проявляются периодической или постоянной одышкой и стридором.

4. Карциноидный синдром. В анамнезе возможны приступы одышки, схожие с приступами бронхиальной астмы. Диагноз ставят на основании анамнеза (периодические приливы и диарея) и лабораторных исследований (повышение концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче).

5. Муковисцидоз встречается у детей. Характерны длительный кашель, свистящее дыхание, частые пневмонии, синдром нарушенного всасывания, хроническая диарея, зловонный стул, задержка развития. Диагноз подтверждается, если концентрация хлора в поте превышает 60 мэкв / л.

6. Дефицит альфа 1-антитрипсина - аутосомно-рецессивное заболевание, для которого характерна прогрессирующая эмфизема легких. Начинается обычно в молодом возрасте. Заболевание развивается у гомозигот так, как и у гетерозигот. Диагноз ставят на основании определения активности и фенотипа α 1-антитрипсина.

7. Заболевания, выявляемые длительным кашлем, - желудочно-пищеводный рефлюкс, стекание секрета из задней стенки глотки при хронических синуситах и круглогодичном аллергическом ринните, применение ингибиторов АПФ. Следует учитывать, что длительный кашель может быть единственным проявлением бронхиальной астмы, нарушение функции внешнего дыхания при этом могут отсутствовать.

Классификация БА

БА классифицируют на основе комплекса клинических, функциональных показателей, частоты применения бронхорасширяющих препаратов. Выделяют:

I степень - интермиттирующее течение заболевания;

II степень - легкое персистирующее течение;

III степень - средне-тяжелое персистирующее течение;

IV степень - тяжелое персистирующее течение.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения заболевания

Степень заболевания	Характеристика течения заболевания	Характеристика клинических данных	Показатели функции внешнего дыхания
І	Интермиттирующее те6чение	Приступы удушья или его эквиваленты реже 1 в неделю. Кратковременные, легкие, не развернутые. Ночные приступы (другие симптомы астмы) не чаще 2 раз в месяц. В период между приступами симптомы заболевания отсутствуют.	ПСВ или объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ,) более 80%. Суточный размах ПСВ <20%.
II	Легкое персистирующее течение	Симптомы постоянные, но кратковременные: от 1 в неделю до 1 в день. Ночные симптомы 1-2 раза в месяц.	ПСВ или ОФВ, 80% от должных. Суточный размах ПСВ увеличивается до 20-30%.
III	Средне-тяжелое персистирующее течение	Ежедневные симптомы астмы, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. Физическая активность ограничена. Ночной сон существенно нарушен.	ПСВ или ОФВ,> 60%) <80%. Суточный размах ПСВ превышает 30%.
IV	Тяжелое персистирующее течение	Постоянные длительные дневные и ночные симптомы астмы. Выраженная ограничение физической активности.Частые обострения, угрожающие жизни больного. Сохранение симптомов в период между приступами.	ПСВ или ОФВ, <60% от должного. Суточный размах ПСВ> 30%>.