2. Конкретные цели:

Знать:

• причины возникновения лихорадки неясного генеза (ЛНГ);

• критерии, которые характеризуют ЛНГ;

• основные принципы диагностики пациентов с ЛНГ, в соответствии существующим стандартам;

• классификацию вариантов лихорадки неясного генеза.

Уметь:

- дифференцировать состояния, которые сопровождаются длительной лихорадкой;

- составлять план обследования больных с ЛНГ;

- составлять алгоритмы диагностического поиска при ЛНГ;

- анализировать основные группы заболеваний, которые проявляются состоянием ЛНГ;

- разрабатывать план дифференциальной терапии, учитывая вариант ЛНГ.

3. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

3.1. Теоретические вопросы к занятию:

1.Дайте определение синдрому лихорадка неясного генеза (ЛНГ).

2.Какие критерии диагностики ЛНГ?

3.Как классифицируют ЛНГ?

4.Какие заболевания включает классический вариант ЛНГ?

5.Дайте определение нейтропенической ЛНГ.

6.Что такое ВИЛ-ассоциированая ЛНГ?

7. Дайте определение нозокомиальной| ЛНГ.

8.Перечислите группы заболеваний, которые вызывают ЛНГ.

9.Какие наиболее частые инфекционно воспалительные причины ЛНГ?

10.Какие наиболее частые опухолевые заболевания, которые вызывают ЛНГ?

11.Перечислите системные заболевания, которые вызывают ЛНГ?

12.Какие другие заболевания вызывают ЛНГ?

13.Какие особенности течения и диагностики туберкулеза?

14. Какие особенности течения и диагностики инфекционного эндокардита?

15. Какие особенности течения и диагностики нагноительных| заболеваний?

16. Какие особенности течения и диагностики опухолевых заболеваний?

17. Какие особенности течения и диагностики коллагенозов?

18.Какие лекарства вызывают медикаментозную лихорадку?

19.Перечислите этапы диагностического поиска ЛНГ?

20.Какие результаты первого этапа диагностического поиска?

3.2. Практические задачи, которые выполняются на занятии:

1. Обследования больного с ЛНГ.

2. Постановка предварительного диагноза.

3. Составление плана необходимых лабораторных и инструментальных исследований с целью подтверждения предварительного диагноза.

4. Проведение дифференциального диагноза с состояниями, которые сопровождаются длительной лихорадкой.

5.Формулировка окончательного диагноза согласно классификации.

6.Обсуждение принципов дифференциальной терапии больного, ввиду стадии болезни и наличия осложнений.

7.Выписывание рецептов больному .

8. Обсуждение прогноза для больного, вопросов медицинской реабилитации и трудоустройства.

9. Вопрос вторичной профилактики.

Содержание темы:

Лихорадка неопределенного генеза (ЛНГ) или лихорадка неясного генеза - патологическое состояние, основным проявлением которого является лихорадка выше 38,3 град.С (многоразовые подъемы) в течение 3-х недель и больше, причина которой не известна и с неясностью диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.

Следовательно критериями ЛНГ является:

• наличие у больного температуры 38,3°С| (101°F|) и выше;

• длительность лихорадки 3 недели и больше или периодические подъемы температуры в течение этого срока;

• неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.

В большинстве случаев в основе ЛНГ лежат хорошо известные заболевания, которые проявляются атипичным течением в виде преобладания синдрома лихорадки, а не редкие необычные патологические процессы. То есть это обычные заболевания с необычным течением.

• ЛНГ диагностируется при отсутствии выявленной причины после 3 амбулаторных визитов;

• или при не менее чем 3-дневном обследовании в стационаре;

• или после продуманного и инвазивного амбулаторного обследования в течение недели;

• продолжительность постоянной или повторяющихся эпизодов лихорадки (38,3оС) в течение 2 недель.

В зависимости от причины возникновение выделяют следующие варианты ЛНГ:

1. классический вариант который включает наряду с известными ранее некоторые новые заболевания (лаймская| болезнь, синдром хронической усталости);

2. ЛНГ на фоне нейтропении;

3. | нозокомиальные ЛНГ;

4. ЛНГ при ВИЧ-инфекции (микробактериозы, цитомегаловирусная| инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз)

Выделяют группы заболеваний которые определяются ЛНГ:

• генерализованные| или локальные инфекционные процессы (сепсис, абсцессы, туберкулез, инфекционный эндокардит и др.) – 30-40% всех неясных случаев;

• злокачественные опухоли, в том числе и гемобластозы| – 20-30%;

• системные заболевания соединительной ткани – 10-20%;

• другие, разнообразные за своим происхождением заболевания – 10-15%

В 10% случаев ЛНГ причину расшифровать не удается.

.Выделяют наиболее частые причины классической ЛНГ:

1. Инфекционно воспалительные:

-Туберкулез;

-Нагноительные заболевания брюшной полости;

-Инфекционный эндокардит;

-Остеомиелит;

-Другие заболевания инфекционного происхождения: бактериальные| (сальмонеллез, иерссинелёз|, бруцеллез); вирусные (ЦМВ, вирус ЭБ, СПИД, гепатиты); грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз|); боррелиоз (лаймская| болезнь).

2. Онкозаболевание в том числе гемобластозы|:

-Лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома);

-Рак почки, печени (первичный и метастатический);

-Бронхогенный рак и рак толстой кишки;

-Рак поджелудочной железы, желудка и др|.;

3. Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, РА, Ревматическая лихорадка, Болезнь Стилла у взрослых, Ревматическая полимиалгия, Системные васкулиты.

4. Другие заболевания: Сосудистые тромбозы, Тиреоидит, Врачебные лихорадки, Искусственные лихорадки, Периодические лихорадки, Нерасшифрованные лихорадки

Синдром ЛНГ выделяют как промежуточный, временный на пути диагностического поиска. Это возможно на том этапе обследования, когда другие синдромы отсутствуют, и болезнь, которая кроется за лихорадкой, еще не «распознали|». Если же у больного одновременно с лихорадкой имеются другие синдромы, то дифференциально диагностический поиск выполняют с другими синдромами, а не с ЛНГ.

Очень важным фактором успешного проведения дифференциально-диагностического| поиска с синдромом ЛНГ есть соблюдения таких требований (И. Н. Бокарев, В. С. Смоленский, 1996):

1. исключение симуляции и аггравации лихорадки;

2. уверенность в том, что больной не употребляет антипиретики;

3. состояние при применения антибактериальных средств; если же больной их употребляет, не связывать нормализацию температуры тела с успехом а/б| терапии.

Кроме симуляции и аггравации, существуют и другие ситуации, при которых гипертермия| не есть проявлением какого-либо заболевания, а отображением ком­пенсаторной| или патологической реакции организма на смены баланса между внутренней теплопродукцией| и теплоотдачей:

1. Увеличение температуры тела на фоне или после интенсивных физических| нагрузок; может достигать 40 °С но больше. Но на протяжении нескольких часов в состоянии покоя, особенно при снижении температуры воздуха окружающей среды, температура тела нормализуется. Такое состояние не отвечает критериям ЛНГ, но об этом нужно помнить.

2. Перегрев организма. Может проявиться в виде тепловой трав­мы| или теплового удара. Возникает при высокой температуре воздуха и относительной влажности.

Если у больного синдром ЛНГ, врач должен прежде всего ответить на вопрос: «Опасен больной для окружающих?». То есть, прежде всего| нужно исключить инфекционные контагиозные| болезни. Таким образом, на первом этапе дифференциальной диагностики все заболевания, прояв­ляющиеся| синдромом ЛНГ, разделяют на две группы — заразные и незаразные.

Помогает дифференциальной диагностике ЛНГ учет следующих клинических критериев:

• наличие и характер озноба (больной ощущает внутренний холод, дрожь в период озноба и "лязганье зубов"). Так, однократные ознобы возникают в начале многих заболеваний (например, при долевой пневмонии). Потрясающие ознобы характерны для гнойной инфекции любой локализации. Реже ознобы могут быть при лимфогранулематозе и бруцеллезе. Серии ознобов характерны также для многих заболеваний (сепсис, лейкозы, гипернефрома, абсцесс легких, холангиты). При этом часто имеется триада: озноб-жар-профузное потоотделение. Ознобы не характерны для ТВС и вирусных заболеваний;

• выраженная потливость без ознобов отмечается при ТВС и лимфогранулематозе;

• переносимость лихорадки (Л). Она хорошо переносится при ТВС, лимфогранулематозе и лекарственных поражениях. Если высокая Л протекает без существенного нарушения самочувствия, то, в первую очередь, необходимо обследовать почки, даже при отсутствии патологии в общем анализе мочи (ОАМ): в/в урография и УЗИ. Если это обследование не дало результата, то необходимо проведение диагностической лапароскопии;

• оценка действия ГКС. При любом заболевании инфекционной или неинфекционной природы (которое сопровождается выработкой пирогенов), ГКС угнетают продукцию лейкоцитарного пирогена ("давят" Л любого генеза) и снижают температуру тела. Все это затрудняет верификацию диагноза, маскирует другие проявления заболевания. В целом, при не установленном диагнозе лучше отказаться от назначения ГКС (в том числе и на фоне АБ терапии), которые могут привести к бурному развитию основного заболевания (например, диссеминации ТВС);

• "направляющие", локальные симптомы. Так, поражения глаз и орбиты могут быть проявлением метастатического рака; сухой кератоконъюктивит может быть при РА, СКВ и УПА, а увеиты  при ТВС, ювенильном РА, саркоидозе и СКВ. Лимфоаденопатия (увеличение лимфоузлов) может быть при лимфомах, ТВС, метастатических раках и инфекционном мононуклеозе. Поэтому необходимо пальпировать все лимфоузлы (шейные, надключичные, подмышечные и паховые);

• спленомегалия может быть симптомом лимфогранулематоза, ТВС, ИЭ, РА, СКВ и цирроза печени (ЦП);

• гепатомегалия (без увеличения селезенки) может быть симптомом абсцессов или метастазов в печень;

• гепатолиенальный синдром может быть проявлением лимфогранулематоза, лейкоза, хронической инфекции и ЦП.

• тромбоцитоз (тромбоцитопения) может быть первым симптомом опухолей или гемобластозов;

• лейкопения чаще бывает при СКВ, миллиарном ТВС, болезнях крови;

• эозинофилия может быть: при лекарственных лихорадках, лимфогранулематозе и УПА;

• анамнестически "излеченные" рак, ИЭ или ТВС предполагают их рецидив или активацию;

• артралгия, являющаяся у больного ведущим симптом (артрит), позволяет думать об СКВ, раке или его метастазах;

• синдром Рейно часто указывает на склеродермию;

• макрогематурия требует верификации рака или ТВС почки.

Потом исключают зоонозы. Для этого учитывают:

• эпидемический контакт с животными и насекомыми (бруцеллез, туляремия, Q-лихорадка, лептоспироз);

• склонность к генерализации процесса с вовлечением в него разных органов и систем; септический характер болезни (Л-оз, увеличение СОЭ, гепатолиенальный синдром, лимфоаденопатия).

Проводят исследование крови (на 12 день от начала Л) на: реакцию Видаля, связывания комплемента (РСК) и Райта-Хадельсона (бруцеллез); гемокультуру (стерильность); антитела к ВИЧ; "толстую каплю" и мазок (малярия, возвратный тиф); РСК с микоплазменными антигенами; НВS антигены; РСК с рикетсиями Бернета (Q-лихорадка) и др.

Необходимо помнить, что ВИЧ (СПИД) является заболеванием, которое вначале длительное время может сопровождаться только Л и неспецифическими симптомами (общая слабость, похудание). Лишь позднее появляется яркая клиника.

Второй этап диагностики сводится к исключению ТВС, являющегося одной из частых причин ЛНГ. Так, среди инфекционно-воспалительных процессов, вызывающих ЛНГ, ТВС занимает ведущее место. Общеизвестно, что ТВС возникает у взрослых лиц с низким уровнем жизни, хронических алкоголиков. В большинстве случаев возникновение активного ТВС является следствием реактивации первичных (старых) ТВС очагов (чаще локализующихся в легких, бронхопульмональных лимфоузлах). ТВС легких обычно диагностируется рано, за исключением случаев, когда общие симптомы опережают локальные симптомы болезни (например, миллиарный ТВС легких) или имеются диссеминированные формы с наличием разных внелегочных поражений.

Внелегочные формы ТВС (с поражением абдоминальных лимфоузлов или серозных оболочек), наоборот, выявляются с опозданием. ТВС в настоящее время часто сочетается с врожденными или приобретенными иммунодефицитами. Трудности диагностики ТВС обусловлены: патоморфозом болезни; частой атипичностью течения, ростом неспецифичных проявлений (суставной синдром, узловатая эритема); нередким отсутствием привычных для врача диагностических ориентиров (данных анализов мокроты и мочи, плевральной жидкости и рентгенографии легких). Довольно часто отмечаются клинические "маски" первичного ТВС:

• гематологические (анемия, геморагический синдром, псевдолейкоз);

• полисерозитные (плеврит, перикардит);

• висцеральные (кератит, кератоконьюктивит, миокардит, гепатит, нефрит);

• нейротрофические (клиника НЦД, гиперфункция щитовидной железы).

Иногда ключ к диагностике ТВС  определение кальцинатов в селезенке, свидетельствующих о перенесенном ранее ТВС органов брюшной полости. При гематогенно-диссиминированном ТВС легких нередко поражается печень, поэтому следует чаще делать лапороскопию с осмотром печени и брюшины. При подозрении на ТВС проводят следующие исследования: анализы мокроты, мочи и кала на БК; рентгенографию и томографию грудной клетки, бронхоскопию с исследованием промывных вод на БК; пункционную биопсию плевры и лимфоузлов. Следует помнить, что туберкулиновые тесты (отражающие лишь состояние клеточного иммунитета) могут быть отрицательными, особенно у больных с подавленным иммунитетом (хронический алкоголизм, старческий возраст, лечение ГКС).

Причины плохой диагностики ТВС:

• плохое знание клиники внелегочного ТВС (особенно абдоминальной формы  мезаденит, вяло текущий перитонит);

• нередкое отсутствие первичного очага при внелегочном ТВС;

• наличие параспецифических симптомов (суставной синдром, кератоконьюктивит и узловатая эритема);

• нивелирование клиники при проведении неспецифической терапии "верхнедолевых пневмоний" туберкулостатическими препаратами (гентамицином, рифампицином), которые часто назначают участковые врачи;

• не учет того, что ТВС может быть вторым, конкурирующим заболеванием у любого больного;

• необоснованная и ранняя оценка результатов пробной терапии (или ее редкое использование) у больных с неясной симптоматикой. Эффект следует учитывать не ранее 5 недели от начала лечения.

Третий этап сводится к исключению неспецифической гнойной инфекции, сначала общей, а потом и очаговой. При урологической, тонзилогенной и одонтогенной инфекциях ее очаг обычно известен. При хирургическом сепсисе у лиц пожилого и старческого возраста гнойный очаг (абсцесс) следует искать в органах брюшной полости. Так, нагноительные болезни брюшной полости составляют 33% всех случаев инфекционно-воспалительных заболеваний у лиц с ЛНГ. У молодых женщин причину ЛНГ нередко необходимо искать в гениталиях (например, криминальный аборт), а у мужчин  в мочеполовой сфере.

Абсцессы являются наиболее частым локальным проявлением инфекционных болезней, протекающих в форме ЛНГ. Основные факторы риска развития нагноительных заболеваний брюшной полости  операции, травмы живота, наличие заболеваний кишечника и желчевыводящих путей, тяжелые фоновые заболевания (НК, СД, ЦП и хроническая алкогольная интоксикация). Обычно эти абсцессы возникают в брюшной полости или полости таза (например, внутри- и межкишечные, в поддиафрагмальном пространстве, в печени и селезенке).

Чаще речь идет о небольших абсцессах с атипичным течением и проявлениями. Долгое время они не дают локальных симптомов, боли или увеличения пораженного органа. Так, длительность Л при абсцессах брюшной полости может достигать трех лет. Обнаружению абсцессов в брюшной полости помогают УЗИ, КТ, лапороскопия и диагностическая лапоротомия. Основные критерии гнойного заболевания: начало с лихорадки гектического типа (повышение температуры на 2-4^оС и снижение до нормы) с изнуряющими потами, повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево (но может быть и лейкопения), мягкая и увеличенная селезенка.

Довольно трудно диагностировать поддиафрагмальный абсцесс печени. Его критерии: боли в подреберье, связанные с дыханием или глубокой пальпацией; ослабление дыхания и притупление легочного звука в нижних отделах легких (может быть реактивный плеврит); на рентгенограммах грудной клетки выявляется высокое стояние диафрагмы, выпот в плевральную полость на стороне поражения (чаще справа), а также наличие воздуха под диафрагмой.

В терапевтической клинике у больных без явной органной патологии с ЛНГ на долю малосимптомно текущего холецистита и холангита (при этом Л может быть единственным симптомом, а боль и желтуха отсутствуют) приходится до 60% случаев. Распознаванию этой патологии помогают выявление желчно-пузырных симптомов Ортнера, Мюсси. Так, локальная болезненность как правило указывает на холецистит, а диффузная чувствительность печени  на ангиохолит, холангит. Нередко повышаются ГГТ, ЩФ, АЛТ, а также выявляются определенные изменения на УЗИ. Вирусные гепатиты В, С на определенных этапах также могут проявляться только ЛНГ.

Около 10% больных с ЛНГ имеют очаговую инфекцию с локализацией в кишечнике (НЯК, БКр, лимфома толстой кишки). Часто у этих больных имеются только ЛНГ и некоторая болезненность толстой кишки, а других симптомов нет. Для верификации вышеуказанных диагнозов необходима колоноскопия с множественной биопсией кишки.

Инфекции мочевыделительной системы занимают второе место по частоте ЛНГ. При наличии почечной гнойной инфекции повышение температуры тела у больного возникает при внутри- или внепеченочной обструкции: острый или хронический пиелонефрит, паранефрит, апостематозный нефрит; простатит и абсцесс простаты (у мужчин). Характерные изменения в моче могут отсутствовать (или быть слабо выраженными). Диагностике помогают: УЗИ, рентгенография почек, экскреторная урография и КТ почек.

Если первичный очаг гнойной инфекции не найден, а в клинике преобладают: лихорадка, интоксикация, эмболии, мягкая и увеличенная селезенка, то можно думать о терапевтическом сепсисе. В первую очередь, необходимо исключить ИЭ. Первичный ИЭ (источники его не находят) по клиническим проявлениям является болезнью-"хамелеоном". Часто Л при ИЭ заметно опережает характерные для него физикальные симптомы, гепаторенальный синдром, анемию и нефрит. Диагностика ИЭ весьма трудна, особенно у пожилых лиц и на ранних этапах, когда преобладают общие симптомы сепсиса (высокая, неправильная Л), до тех пор, пока не появляются симптомы поражения клапанов сердца (шумы). Для верификации ИЭ большое значение имеет бактериологическое обследование крови и мочи. Если результаты отрицательные, то проводят посев артериальной крови (из лучевой артерии). Могут быть ложно отрицательные результаты посева крови вследствие необходимости наличия сложных сред для длительного культивирования, а также частого, бесконтрольного использования АБ. Дополнительно проводят: рентгенографию грудной клетки, придаточных пазух носа и зубов; в/в урографию, УЗИ брюшной полости, ЭхоКГ, по показаниям  лапароскопию.

Достоверный диагноз ИЭ обычно ставят при быстром формировании порока сердца (чаще появляются аортальные шумы) и симптомах вегетаций на клапанах сердца на ЭхоКГ. У пожилых больных могут возникнуть трудности в дифференциальном диагнозе с поражением клапанов атеросклеротического генеза. ИЭ, как причина ЛНГ, весьма характерен при: малообъяснимых тромбоэмболиях и рецидивирующих ТЭЛА, быстром появлении симптомов СН и падении уровня гемоглобина (Нв).

Четвертый этап  исключение неинфекционных заболеваний. Опухоли различной локализации занимают второе место в структуре причин ЛНГ. Любая опухоль может дать ЛНГ! Весьма трудны для диагностики лихорадочные "маски" рака, если нет сопутствующих локальных симптомов. Основные трудности своевременной диагностики опухолей у больных с ЛНГ связаны с минимальными местными проявлениями или их отсутствием. Наиболее часто диагностируются лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз, лимфосаркома), рак почки и печени.

При ряде опухолей (лимфогранулематоз, гипернефрома) может быть Л на фоне нормальной СОЭ. У этих больных высокая Л (чаще утром) связана с паранеопластическими реакциями (продукцией опухолью различных пирогенов типа ИЛ-1), реже с распадом опухоли или присоединением вторичной инфекции. Обычно степень Л не зависит от размеров опухоли. Л может быть как при больших опухолях, так и при наличии малого опухолевого узла. Если имеется ЛНГ у больного опухолью, то на фоне присоединившейся интеркурентной инфекции, несмотря на снижение Л после курса АБ, сохраняются симптомы интоксикации (слабость, плохой аппетит, снижение работоспособности и веса).

Лихорадочные "маски" опухолей чаще отмечаются при раке почек и опухолях желудка, печени, кишечника (они дают суммарно до 40% всех ЛНГ опухолевого генеза) и лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз). Реже эти "маски" встречаются при раке бронхов, толстой кишки и поджелудочной железы.

Онкологический поиск в этих случаях включает неинвазивные методы: рентгенографию грудной клетки, ЖКТ и почек; УЗИ брюшной полости; эндоскопические обследования ЖКТ; позднее  лапароскопию с биопсией печени или лимфоузлов; стернальную пункцию и КТ и ЯМР. В каждом конкретном случае программу обследования реализуют индивидуально. Так, в ряде случаев на мысль об имеющейся опухоли при ЛНГ могут наводить неспецифические синдромы (узловатая эритема, гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит).

Опухоли однородной плотности, вызывающие ЛНГ, часто дают метастазы в брюшную полость, особенно у лиц пожилого возраста. Локализация первичного опухолевого очага может быть разной (почки, печень, поджелудочная железа, желудок и почки). Иногда этот очаг не находят даже на вскрытии.

Из гемабластозов на первое место в качестве причины ЛНГ следует поставить лимфогранулематоз, в меньшей степени неходжскинские лимфомы с локализацией в малоувеличенной селезенке и забрюшинных лимфоузлах. Критерии лимфогранулематоза  волнообразная лихорадка Эпштейна (на практике у большей части больных ее нет, зато имеется неспецифическая, гектическая Л), удовлетворительное общее состояние вне периода Л, профузная потливость, кожный зуд, генерализованная лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия, лейкоцитоз с эозинофилией, наклонность к тромбоцитозу и моноцитозу крови. При подозрении на лимфогранулематоз в план обследования входят: рентгенография грудной клетки и томография средостения, биопсия периферических лимфоузлов с определением клеток Березовского-Штенберга, КТ (для верификация внутрибрюшных лимфоузлов), лимфография (для выявления парааортральных и забрюшинных лимфоузлов).

Лейкозы также нередко вызывают ЛНГ. Часто проявления острого лейкоза путают с началом остро протекающего инфекционного заболевания. Так, острые лейкозы почти всегда сопровождаются высокой Л до 40^оС. Обычно сразу поставить диагноз лейкоза бывает трудно, так как не определяются бластные клетки в крови и в костном мозге. У больных могут быть: анемия и лейкопения (прелейкоз). Вызывать ЛНГ, обусловленную присоединением инфекции, может также хронический лимфолейкоз.

Пятый этап диагностики ЛНГ заключается в исключении иммунно-комплексных заболеваний (ДБСТ), при которых многосимптомность поражения появляется, как правило, на поздних стадиях заболевания. Эти системные заболевания занимают третье место по частоте среди причин ЛНГ. Иногда могут быть смешанные болезни соединительной ткани, дающие перекрестные синдромы с клиническими симптомами: СКВ, полимиозита, системной склеродермии (волчаночный вариант).

ДБСТ (СКВ, РА, дерматомиозит и УПА) редко проявляют себя только изолированной ЛНГ. Нередко имеются сопутствующие классические скелетно-мышечные симптомы (артралгии, эритема, пурпура). Иногда Л опережает появление суставного синдрома или других системных нарушений. Важна детальная оценка всех имеющихся симптомов у больного (миалгии, мышечной слабости, головной боли). Это, на фоне повышенной СОЭ, может указать на дерматомиозит или височный артериит.

Из системных поражений соединительной ткани на первое место в качестве причины ЛНГ следует поставить УПА. При нем многосимптомность появляется значительно раньше, чем при других ДБСТ. Для УПА характерны: волнообразная Л, снижающаяся под действием НПВС и ГКС; похудание; полиорганная патология (коронариты, поражение бронхиальных сосудов с клиникой БА, абдоминальный синдром, поражение почек с быстрым развитием АГ и ХПН), полиневриты, подкожные узелки и эозинофилия.

Реже причиной ЛНГ могут быть болезнь Хортона (поражение височных артерий) или Такаясу (поражение крупных ветвей аорты) или Бюргера. Не часто в качестве первого симптома при РА могут быть ЛНГ, лимфоаденопатия и анемия.

Иногда причиной ЛНГ может быть прием лекарств (персистирующая лекарственная Л, вызывающая 3-5% всех ЛНГ). Эта Л может появляться через разные промежутки времени (дни или недели). Обычно лекарственная Л появляется на 7-9 день лечения АБ (пенициллинами, цефалоспоринами, тетрациклинами), сульфаниламидами, цитостатиками, хинидином, новокаинамидом или гидралазином. Доказать лекарственную Л бывает не всегда просто. Диагностике лекарственной Л помогают: отсутствие инфекционного соматического заболевания, незначительная эозинофилия крови, кореподобная сыпь и снижение АД. Лекарственная Л обычно хорошо переносится, но нет корреляции между высотой Л и ЧСС. Не всегда сразу после отмены препарата температура тела становится нормальной вследствие разной скорости элиминации и метаболизма лекарства. Обычно нормализация температуры тела возникает через 3-4 дня после отмены приема подозреваемого лекарства. Часто это является единственным реальным симптомом данной Л. Если ЛНГ сохраняется через 7 дней после отмены лекарства, то лекарственная природа ЛНГ маловероятна.

На шестом этапе исключают другие болезни (саркоидоз, повторяющиеся ТЭЛА мелких ветвей, БКр, НЯК и подострый тиреоидит). Их особенностью является атипичное течение: главный симптом  Л плюс отсутствие четкой органной симптоматики. Нередким источником ЛНГ может быть саркоидоз, при котором Л (в целом она мало характерна) появляется на фоне артралгий, поражений лимфоузлов, узловатой эритемы; имеются очаги в печени. Окончательный диагноз ставят на основании биопсии кожи, лимфоузлов, мышц или печени.

Иногда больные с алкогольным гепатитом могут иметь только одну жалобу  Л. Обычно у них после тяжелого запоя возникают: слабость, анорексия, тошнота, рвота, боли в правом боку, смешанная желтуха (гепатоцелюлярная и холестатическая).

Нозокомиальная ЛНГ. При нозокомиальной ЛНГ температура  38,3оС при нескольких измерениях отмечается у госпитализированных пациентов, получающих интенсивную терапию, при этом при поступлении не было признаков инфекции и пациент не находился в инкубационном периоде. Диагноз ЛНГ устанавливается, если причина повышения температуры не выяснена в результате 3 дней обследования, в том числе – после как минимум 2-дневной инкубации микробиологических культур. Возможными причинами ЛНГ у госпитализированных больных являются скрытые нозокомиальные инфекции, инфицирование внутрисосудистых катетеров, повторные тромбоэмболии ветвей легочной артерии, обусловленные гемотрансфузией вирусные инфекции и лекарственная лихорадка. В таких условиях следует сконцентрировать внимание на местах, в которых может локализоваться скрытая инфекция (например, придаточные пазухи носа у интубированных пациентов, протезы), или на нозокомиальных осложнениях типа калькулезного холецистита, псевдомембранозного колита (исследуется кал на токсин Clostridium difficile), побочных эффектах лекарственных средств. Обязателен посев крови на стерильность. Следует провести также УЗИ и компьютерную томографию органов брюшной полости, сцинтиграфию с меченными индием-111 лейкоцитами или иммуноглобулинами, рентгенографию придаточных пазух носа, прекратить прием подозреваемых в появлении ЛНГ лекарственных средств.

Нейтропеническая ЛНГ. Такое состояние определяется как температура тела  38,3^оС, при нескольких измерениях у пациентов, у которых количество нейтрофилов менее 500 на 1 мкл, или падение его до этого уровня ожидается в течение 1–2 дней. Диагноз нейтропенической ЛНГ ставится, если причина не выявлена в результате 3 дней обследования, в том числе – после как минимум 2-дневной инкубации микробиологической культуры. У пациентов с нейтропенией часто встречаются локальные бактериальные или грибковые инфекции, бактериемия, инфекции, связанные с сосудистыми катетерами (в том числе – септический тромбофлебит) и перианальные инфекции. Часты инфекции, вызванные кандидой и аспергиллезом. Иногда причиной ЛНГ у этой группы больных являются вирус простого герпеса или цитомегаловирус. Хотя пациенты этой группы поправляются достаточно быстро, последствия нелеченной инфекции могут быть катастрофическими.

ВИЧ-ассоциированная ЛНГ. Диагноз ВИЧ-ассоциированной ЛНГ может быть установлен при температуре тела  38,3^оС при нескольких измерениях, безрезультатном обследовании на протяжении более 4 нед амбулаторно или 3 дней в условиях стационара (включая инкубацию микробиологической культуры минимум 2 дня) и доказанном инфицировании ВИЧ. В этой группе пациентов ВИЧ-инфекция сама может быть причиной лихорадки. Возможными причинами ЛНГ у этой категории больных могут быть инфекции, вызванные Micobacterium avium или Micobacterium intracellulare, цитомегаловирусом, Pneumocystis carinii, а также токсоплазмоз, туберкулез, сальмонеллез, криптококкоз, гистоплазмоз, неходжкинские лимфомы и (что особенно важно) воздействие лекарственных средств.

В отдельных случаях истинность болезненного состояния пациента следует подвергать сомнению, так как одним из способов симуляции органических болезней является сообщение о якобы повышенной температуре. Для выявления симуляции имеются приемы, основанные на знании физиологических особенностей терморегуляции. Так, маловероятны такие случаи, как: скачок температуры выше 41 "С, встречающийся у взрослых крайне редко; стремительное падение температуры без соответствующего потоотделения; отсутствие суточных колебаний на температурной кривой; отсутствие учащения сердцебиения и дыхания при лихорадке; разность ректальной температуры и температуры только что выделенной мочи. В то же время следует помнить, что в отдельных случаях, таких как лихорадка при брюшном тифе, микоплазменная пневмония, орнитоз, учащения сердцебиения не отмечается.

Начальное лабораторное обследование больного с ЛНП должно включать в себя следующий комплекс анализов: подсчет формулы крови; серологический тест на сифилис; определение скорости оседания эритроцитов; рентгеноскопию грудной клетки; тесты функционального состояния печени; анализы мочи и кала на наличие скрытой крови; микробиологические посевы мочи, кала, а также от трех до шести посевов крови; ультразвуковое обследование органов брюшной полости и таза. Кроме того, следует провести туберкулиновую и стрептокиназа-стрептодомазную пробы, а также тесты на выявление грибов рода Candida и Trichophyton .

В зависимости от полученных в ходе начального обследования результатов далее возможно обследование больного на наличие у него антиядерных антител, ревматоидного фактора, а также агглютининов к сальмонелле и бруцелле. Оставшуюся сыворотку больного после этого следует заморозить на случай проведения дополнительных анализов, если возникнут новые предположения в ходе уточнения диагноза. Пункцию спинномозговой жидкости следует проводить, если имеются хотя бы малейшие симптомы, такие как головные боли, боли в спине, а также незначительные признаки изменения психического состояния. Однако если при этом диагноз остается неясным, то следующим этапом могут стать внутривенная пиелография, обследования желчного пузыря, печени, биопсия и посев костного мозга, полное радиографическое исследование кишечника.

Характер ЛНП может становиться все более и более агрессивным, если ее природа продолжает оставаться невыясненной. Часто у больных при этом отмечается патологически измененная кожа или увеличение лимфатических узлов, что должно быть исследовано с помощью биопсии. Однако наиболее четкие результаты обычно дает изучение биоптатов костного мозга и печени. Так, биопсия печени позволяет установить диагноз, даже если имеются лишь незначительные признаки нарушения функциональной активности этого органа. Из материала биоптатов и тканевых жидкостей делают мазки, а результаты микробиологического посева позволяют обнаружить аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии туберкулеза (МТ) и грибы.

Для выявления абсцессов или опухолей в таких органах, как печень, поджелудочная железа или кости, применяют компьютерную томографию или магнитно-резонансное исследование. Хотя метод ангиографии является инвазивным, он позволяет обнаружить как сами абсцессы и опухоли, так и характерные изменения сосудов, наблюдаемые при тромбообразовании или некоторых типах васкулитов, например при узелковом полиартрите.

В том случае, если причина ЛНП по-прежнему остается неясной, либо назначается пробное лечение, обычно включающее антибиотики, противотуберкулезные препараты и гепарин (для ликвидации легочных эмболов), либо делается перерыв в приеме ранее назначенных лекарств, чтобы исключить лекарственную лихорадку. Такое пробное лечение иногда дает более точную информацию, особенно если был назначен достаточно специфичный курс терапии. Так, реакция на противотуберкулезную терапию, включающую изониазид и этамбутол, более показательна, чем реакция на лечение стрептомицином и рифампицином, поскольку последние обладают более широким спектром антибактериального действия.

Для установления диагноза можно прибегнуть к лапаротомии, однако эту чрезвычайную меру следует применять исключительно после всестороннего обсуждения. Известно, что данная процедура наиболее эффективна для обнаружения мелких абсцессов в первую очередь в органах таза и брюшной полости, расположенных в верхнем правом квадранте.

Стремительно возрастающие возможности для путешествий по всему свету часто заставляют врачей сталкиваться с развитием ЛНП у лиц, вернувшихся из-за границы. Такие случаи существенно пополняют список возможных диагнозов. В зависимости от страны посещения он может включать в себя малярию, брюшной тиф, гепатиты А и Е, риккетсиозные и арбовирусные инфекции, амебный абсцесс печени, трипаносомоз, лейшманиоз, бруцеллез и мелиоидоз.

Подъем температуры на 0,5-1°С за короткий период времени (сутки-двое) наблюдается иногда у госпитализированных пациентов, основное заболевание которых не сопровождалось лихорадочным состоянием. Такое повышение температуры является примером так называемой "психогенной лихорадки".

Лекарственная лихорадка — явление достаточно распространенное у стационарных больных. Это обстоятельство следует иметь в виду при употреблении практически всех лекарственных препаратов, за исключением, возможно, препаратов наперстянки. Показателями лекарственной лихорадки являются нарушение взаимосвязи пульса и температуры, эозинофилия, атипичный лимфоцитоз и сыпь, хотя часто у больного может отмечаться только лихорадка при отсутствии перечисленных признаков.

Если больной, у которого отмечено лихорадочное состояние, находится в острой фазе заболевания, возможно назначение пробного курса лечения антибиотиками до получения результатов микробиологического посева. Данная терапия должна быть направлена против наиболее вероятных для данной локализации возбудителей, таких, например, как стрептококки, анаэробные микроорганизмы и грамотрицательные энтеробациллы для желудочно-кишечного тракта или энтерококки и грамотрицательные палочки в случае сепсиса урогенитального тракта. При этом важно помнить, что у некоторых пациентов с септицемией, особенно в очень пожилом возрасте, могут отсутствовать лейкоцитоз и лихорадка как основные показатели инфекционного процесса, но возможно появление неспецифических признаков, сопровождающих заболевание: гипотензии, гипотермии, гипогликемии, сниженного диуреза или спутанности сознания.

Большие диагностические трудности возникают, если Л обусловлена нарушением терморегуляции. Этот вид ЛНГ обычно длительный. Л возникает чаще утром, не сопровождается изменениями крови, хорошо переносится, нет резкого потоотделения и эффекта от антипиретиков (панадола). Бывает конституционно-обусловленная гипоталамопатия с расстройством терморегуляции ("привычная" Л)  чаще у молодых женщин на фоне симптомов НЦД и постоянного субфебрилитета, возникающего под влиянием эмоций и ФН.

Ложную (искусственную) Л следует предположить, при исключении других причин Л, у ряда "установочных" больных. Они болезненно сосредоточены на состоянии собственного здоровья, тщательно замеряют ЧСС и температуру тела, стремятся к многократным обследованиям, часто и повторно госпитализируются, добиваются группы инвалидности. Обычно это женщины молодого и среднего возраста, "близкие" к медицине (медсестры). У этих больных нет озноба, тахикардии и потоотделения. Ложная Л обычно вызывается манипуляциями с термометром, приемом внутрь или введением под кожу, в мочевые пути разных веществ, обладающих пирогенными свойствами. Критериями этой Л являются: отсутствие связи между ЧСС и повышением температуры тела, иногда отмечается разница оральной, кожной и ректальной температур. При подозрении на ложную Л проводят одномоментное измерение температуры тела в подмышечной области и прямой кишке (здесь она на 0,5^оС выше) в присутствии персонала.

Все же несмотря на тщательное, целенаправленное и повторное обследование больных с ЛНГ, около 10% из них так и остаются с нерасшифрованным синдромом ЛНГ. В ряде случаев Л спонтанно исчезает в дальнейшем и не рецидивирует. Такая ЛНГ чаще обусловлена различными инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Этапы диагностического поиска при ЛНГ:

• I этап – обнаружить у больного с ЛНГ дополнительные клинико-лабораторные| признаки на основе первичного обзора и проведения рутинных лабораторных методов обследования;

• II этап – на основе обнаруженных клинико-лабораторных| признаков сформулировать предыдущую диагностическую гипотезу;

• III этап – обосновать и провести дополнительные наиболее информативные в данном случае исследования для подтверждения диагностической гипотезы;

• IV этап – на основанных полученных результатов проведенного исследования сформулировать клинический диагноз.

1 этап  выявляются дополнительные клинико-лабораторные симптомы на основе рутинных методов обследования (ОАК, ОАМ, БАК, рентгенография грудной клетки, ЭКГ) и тщательно собранного анамнеза с учетом хронологической последовательности симптомов (перенесенные болезни, эпидемическая обстановка, температурная кривая и периоды Л). Врачу необходимо упорно искать фокусы хронической скрытой инфекции, проводить тщательный осмотр кожи, слизистых, суставов, пальпацию всех лимфоузлов, селезенки (увеличена при инфекции, лимфогранулематозе или лейкозе) и печени (при изолированной гепатомегалии следует исключать абсцесс или метастазы). Наличие в ОАК анемии, лейкопении, тромбоцитопении или тромбоцитоза малоспецифично.

На этом этапе обследования можно выделить следующие ситуации:

ЛНГ (+) суставно-мышечный синдром

Болезнь	Клинико-лабораторные симптомы	Методы Обследования
1	2	3
Острая ревматическая лихорадка	Ограничение подвижности, припухание, “летучие” боли и гипертермия пораженных суставов; кратковременность суставного синдрома; панкардит; хорея; кольцевидная эритема; подкожные узелки; нет потрясающих ознобов; часто - ревматизм в анамнезе	(+) острофазовые тесты, повышен титр антистрептолизи- на-О, ЭКГ (удлинение PQ, QT), ЭхоКГ
Ревматоидный артрит	В начале первым симптомом может быть лихорадка без артрита; чаще полиартрит (трех и более суставов), особенно кистей рук; утренняя скованность; атрофия межкостных мышц; подкожные узелки; деформация суставов; рентгенологические симптомы (эрозии, остеоартроз)	(+) ревматоидный фактор, рентгенография суставов
Синдром Рейтера	Артралгия у молодых лиц, конъюнктивит, уретрит; течение подострое	Выявление уреаплазмы, микоплазмы
Реактивный артрит	Артралгия без объективной симптоматики; ранее переносимые ОРЗ; имеются очаги локальной инфекции; обратимость поражения; склонность к рецидивам	Нет остро фазовых сдвигов крови и повышения СОЭ
СКВ	Лихорадка, резистетная к АБ, но чувствительная к ГКС, НПВВ; кожные проявления; полисерозиты (перикардит, плеврит); лимфоаденопатия; поражения почек; незначительный артрит; могут быть неврологические симптомы (психоз, эпилептические припадки); в 80% болеют женщины	ОАК: ускорено СОЭ, анемия, лейкопения; (+) LE-клетки, антитела к ДНК
Дермато-миозит	Кожные симптомы (“очки вокруг глаз”, “лиловое лицо”, гиперпигментация открытых частей тела); дисфагия (с аспирационными пневмониями); миастения (стреляю-щие боли при ходьбе); болезненные уплотнения кожи и мышц, которые нельзя взять в складку; приступообразная лихорадка; поражения внутренних органов (миокард, легкие, почки)	Биопсия кожи, мышц; повышение КФК и выделения с мочой креатинина (из-за распада мышц)
УПА	В начале может быть только лихорадка плюс интоксикация; полиморфность симптомов: пятнистые поражения кожи: полиневриты, гипертония, миалгия (чаще боли в ногах), абдоминальный синдром, стенокардия, похудание (более 4 кг), удушье, поражения почек	ОАК: лейкоцитоз, высокая эозинофилия и СОЭ; биопсия кожи, подкожных узелков
Нераспоз-нанный рак легких	Артралгия, гипертрофическая легочная остеоартропатия	Цитология мокроты, рентгенография и томография легких в динамике; КТ

ЛНГ (+) поражение сердечно-сосудистой системы

Ревматизм	Симптомы поражения эндомиокарда и порока сердца	ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки
Инфекционный эндокардит (острый или подострый)	Часто в анамнезе: исходные пороки сердца, потрясающие ознобы, поражение аортального (митрального) клапанов сердца, увеличение селезенки, инфекционно-токсическая анемия, тромбо-эмболические осложнения, узелки Ослера, пятна Лукина и Джэнуэя	Посевы крови на стерильность, ЭхоКГ (наличие вегетаций на клапанах и формирующиеся пороки сердца)
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)	Молодой возраст, нет пульса на пораженных артериях, повышено АД, снижение зрения, перемежающая хромота конечностей, систолический шум в пораженных зонах (над- и подключичной артерией)	Доплерграфия, ангиография
Височный артериит (болезнь Хортона)	Возраст старше 50 лет, “новый” тип головной боли, боли в челюсти, языке, изменения височной артерии, припухлость и болезненность узелков в височно-теменной области, болезненность волосистой части головы, нарушения зрения	Доплерграфия, ангиография, Биопсия

ЛНГ (+) боли в животе

Нагноительные процессы в брюшной полости	Анамнез: недавние операции на брюшной полости, интоксикация, анемия, местные симптомы. Так, острый холангит часто бывает у полных женщин с ЖКБ (с периодическими температурными “свечками” и с ознобами)	Лейкоцитоз со сдвигом влево, УЗИ, КТ, лапороскопия, лапоротомия
Болезнь Крона	В начале болезни, в 40% случаев других симптомов кроме лихорадки нет; боли в животе, постоянные поносы, молодой возраст, анемия, мальабсорбция и частые внекишечные поражения	Колоноскопия, биопсия толстого кишечника
НЯК	Поносы с кровью, практически всегда поражается прямая кишка	То же
Рак ЖКТ: желудка, кишечника, поджелудочной железы	Могут быть самые разные “маски”; часто пожилой возраст, чередование поносов с запорами, похудание, анемия	Ирригоскопия, УЗИ, пальпация прямой кишки, лапороскопия
Острый гепатит	Нет эффекта от АБ, может быть желтуха или симптомы сепсиса; тяжесть и боли в правом подреберье, тошнота и рвота	Увеличены: билирубин, АСТ, АЛТ; УЗИ, лапороскопия
ТВС перитонит (поражения мезентериальных л/узлов )	Общие и неопределенные местные симптомы в животе; резко положительная реакция Манту; диспепсия, понос, асцит, ТВС в анамнезе, петрификаты в легких	Туберкулиновые пробы, (+) эффект туберкулостатической терапии, УЗИ

Необходимо также учитывать: рак яичников, воспалительные заболевания женских органов (обязательны осмотр гинеколога и УЗИ малого таза); лимфогранулематоз забрюшинных л/узлов и УПА.

ЛНГ (+) лимфоаденопатия (увеличенные лимфоузлы)

Острый лейкоз	Увеличены размеры селезенки, язвенно-некротические поражения слизистых, геморрагический синдром. Может быть прелейкоз (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).	Бластные клетки, если их нет  исследование костного мозга
Хронический лимфолейкоз	Пожилой возраст, увеличены размеры селезенки, лимфоцитоз, клетки Гумбрехта, аутоиммунный гемолиз	Пункция костного мозга
Лимфогранулематоз	Трудности возникают при вовлечении в процесс лимфоузлов, недоступных для пальпации (брюшная полость, малый таз, средостение). Ночная потливость, кожный зуд. В период лихорадки увеличиваются лимфоузлы, а после ее снижения их размеры уменьшаются. Нет местного воспалительного очага, пальпируются л/узлы, потеря веса на фоне относительно удовлетворительного состояния	Гистологическое исследование лимфоузлов, лапоротомия при внутрибрюшной локализации лимфоузлов
Инфекционный мононуклеоз	Молодой возраст, ангина, увеличение заднешейных л/узлов, симптомы воспаления, хорошее самочувствие несмотря на лихорадку, увеличение селезенки	ОАК: лимфоцитоз, мононуклеары
Реактивный острый лимфаденит	Наличие местного воспалительного очага, обратное развитие в ходе лечение (или спонтанное)	Выявить очаг и его характер
Саркоидоз	Частое двухстороннее увеличение бронхолегочных л/узлов, поражение легких (диссеминация), большие очаги в печени, узловая эритема, иридоциклит, отрицательные туберкулиновые пробы и Манту	Рентгенография легких, биопсия лимфоузла
Хронический туберкулезный лимфоденит	Наличие факторов риска, молодой возраст, имеются петрификаты в легких, часто  увеличение мезентериальных лимфоузлов или ворот легких; (+) эффект от туберкулостатической терапии	Гистологическое исследование лимфоузла

ЛНГ (+) мочевой синдром (протеинурия, изменения осадка мочи, урогенитальные симптомы)

Острый и обострение хронического пиелонефрита, абсцесс почек	Весьма часто кроме длительной лихорадки нет клиники (особенно у детей и стариков). Ознобы, боли в пояснице, дизурия, гипертония, анемия. Часто в анамнезе  МКБ, аденома простаты, СД	Бактериологическое исследование мочи, активные лейкоциты, рентгенография и УЗИ почек
ТВС почек	Часто  ТВС в анамнезе, (+) туберкулиновые пробы, скрытая анурия, анемия, БК в моче	Рентгенография и УЗИ почек, БК (+) в моче
Гипернефрома	У 12% больных может быть только беспричинная лихорадка. Обычно  похудание плюс триада: гематурия, боль, прощупывание опухоли; может быть гипертония	Рентгенография, УЗИ и КТ почек

Учитывать: сепсис, УПА, инфекционный эндокардит

ЛНГ (+) кожные поражения

Лекарственная аллергическая реакция	Лекарственные сыпи: крапивница, изъязвления слизистой, отек Квинке, артралгии, эозинофилия, связь с приемом лекарств и исчезновение лихорадки через 12 -24 ч после отмены лекарства; повторное назначение его вызывает рецидив лихорадки
Узловатая эритема	Резко болезненное, красноватое, плотное высыпание, часто на бедрах, голени; обычно появляется после вирусной инфекции, приема лекарств	Исключить: ТВС, саркоидоз, ревматизм, рак у пожилых, лекарственную аллергию
Паранеопластические кожные синдромы	Кольцевая эритема, черный акантоз, герпетиморфный дерматит	Онкологический поиск

Учитывать: дерматомиозит, СКВ, УПА, РА

ЛНГ (+) увеличение селезенки

Сепсис (ИЭ)	Мягкая, увеличенная селезенка, потрясающие ознобы, выраженная потливость и интоксикация, геморрагический синдром, анемия, изменения в моче, может быть наличие первичного очага и гипотония. Трудность получения (+) культуры крови связана с недостаточной бактериемией, непостоянством пребывания микроба в крови	Посев крови, лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорено СОЭ
Абсцесс селезенки	Ознобы, инфаркт селезенки, левосторонний плевральный выпот	УЗИ, КТ, лапороскопия

Учитывать: милиарный ТБС, острый лейкоз, хронический лимфолейкоз, СКВ, лимфогранулематоз

ЛНГ (+) увеличение печени

Хронический активный гепатит	Геморрагический синдром, желтуха, увеличенная селезенка (+) симптомы системного поражения (суставы, плевра, почки и др.), нарушения функциональных проб печени	Вирусные маркеры гепатита, АСТ, АЛТ, ГГТ, биопсия печени
Холангит	Наличие в анамнезе ЖКБ, приступы ознобов, преходящая желтуха, увеличение селезенки, лейкоцитоз, рост щелочой фосфатазы и ГГТ	Посев желчи, холангиография, УЗИ
Абсцесс печени	Гектическая лихорадка с ознобами, клиника зависит от локализации (внутрипеченочный  без боли; субкапсулярный  с болями), увеличение размеров печени вверх	УЗИ, лапороскопия, лейкоцитоз, анемия
Первичный или метастатический рак печени	Длительная лихорадка, твердая, неровная поверхность увеличенной печени, асцит, похудание. Может быть первичный очаг опухоли	УЗИ, лапороскопия, поиск первичного очага

ЛНГ (+) анемия

Апластическая анемия	Язвенно-некротические поражения слизистых, геморрагический синдром, лейкопения, тромбоцитопения	Исследование костного мозга (мало клеток)
Аутоиммунная гемолитическая анемия	Лихорадка связана с распадом эритроцитов, желтушность кожи, увеличена селезенка, темная моча, ретикулоциты, лейкоцитоз, увеличен непрямой билирубин	(+) проба Кумбса, исследование костного мозга
В12-деффицитная анемия	Пожилой возраст, лейкопения, тромбоцитопения, макроцитоз, атрофический гастрит, повышено сывороточное железо	Исследование костного мозга
Нагноительные процессы (абсцессы)	Интоксикация, наличие тяжелого фонового заболевания (рак, иммунодефицит), прием ГКС, пожилой возраст	Рентгенография, УЗИ, пункционные исследования
Сепсис, острый лейкоз, рак желудка или кишечника	Боли в животе, анорексия, запоры, похудание, снижение сывороточного железа	Рентгенография, УЗИ, анализ кала на скрытую кровь
Гипернефрома	Вначале длительная беспричинная лихорадка. Выраженное снижение аппетита, похудание, гематурия (внезапно, на фоне хорошего самочувствия), умеренные боли в пояснице, гипертония, прощупывание почки	Пентгенография, УЗИ, КТ, рост щелочной фосфатазы в крови

ЛНГ (+) поражение легких, плеры, средостения

Пневмония: микоплазменная, легионелезная	Выраженная внелегочная симптоматика, устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам и положительный, обрывающий эффект от макролидов	Рентгенография легких в динамике, бактериологические и серологические исследования
ТВС легких (милиарный)	Течение (вспышка-ремиссия), рентгенологические симптомы, (+) туберкулиновые пробы, (+) БК в мокроте и смывах бронхов, (+) эффект от туберкулостатиков	Рентгенография легких, бактериологическое исследование мокроты
Бронхогенный рак	Длительная лихорадка связана со вторичной инфекцией; упорный сухой кашель, похудание, кровохарканье, боли в грудной клетке; атипичные клетки в мокроте	Рентгенография легких, томография, КТ, бронхоскопия
Синдром Гудпасчера	Геморрагическая пневмония, лихорадка, кровохарканье, одышка, гематурический гломерулонефрит, анемия	Рентгенография легких (очаговые, сливные тени), лейкоцитоз
Заблокированный абсцесс легких	Резистентность к лечению АБ; после прорыва  появление большого количества гнойной мокроты, интоксикация, анемия, лейкоцитоз	Рентгенологически (до прорыва) инфильтрат с плотным ядром
Бронхоэктазы с нагноением	Потрясающие ознобы, проливной пот, волнообразная лихорадка, много откашливаемой мокроты, кровохарканье	Рентгенография, КТ, томография, бронхоскопия
Плеврит	СКВ, рак легких (плевры)	Пункция плевры, рентгенография, торакоскопия
ТЭЛА	Наличие факторов риска (перенесенные операции, особенно по поводу рака, длительный постельный режим, тромбофлебиты вен голени); боль, одышка, лихорадка	Рентгенография и сканирование легких, ЭКГ
Гранулематоз Вегенера	Язвенно-некротические поражения носоглотки, поражение трахеи и бронхов почек, пульмонит, лихорадка, стойкая к АБ	Рентгенография легких, биопсия пораженных тканей, анализы мочи

Учитывать: лимфогранулематоз и саркоидоз легких

На втором этапе диагностического поиска врач должен предположить наличие болезни или группы заболеваний. Иногда на этом этапе поиск может быть и закончен. Например, в ОАК нашли бластные клетки, это верифицирует диагноз острого лейкоза.

Третий этап поиска заключается в построении программы обследования и обосновании информативных методов обследования. Здесь часто необходимы: консультации смежных врачей (фтизиатра, невропатолога или др.), сложные методы обследования (пункционная биопсия, ангиография, лапороскопия или торакотомия). Например, у больного имеется ЛНГ плюс боли в животе на фоне негативных данных рентгенологического обследования кишечника и мочевых путей. В этом случае проводят лимфографию для исключения лимфогранулематоза забрюшинных лимфоузлов, КТ, а при полученных отрицательных данных этих обследований делают диагностическую лапароскопию. Если не получено соответствующих данных, то необходимо пересмотреть диагностическую гипотезу и построить новую программу обследования.

На четвертом этапе поиска необходимо сформулировать диагноз на базе правильной трактовки полученных данных (например, ложноположительных или отрицательных результатов бактериологического обследования). Использование АБ широкого спектра действия "стирает" клинику болезни и делает негативными результаты бактериологического обследования. Метод тест-терапии АБ или ГКС имеет малую диагностическую ценность и запутывает диагностику ЛНГ. При неустановленном диагнозе ЛНГ необходимо по возможности отказаться от ГКС (в том числе на фоне сочетания их с АБ), так как ГКС снижают температуру тела, затушевывают клинику болезни и приводят в ряде случаев к бурному развитию болезни (например, к генерализации гнойного процесса или разрыву абсцесса). При подозрении на СКВ (преднизолон) и ТВС (рифампицин) могут дать диагностическую ценность, если даются в больших дозах и на достаточный срок.