V. Степени обострения бронхиальной астмы

Выделяются 4 степени тяжести обострения бронхиальной астмы: І - легкая, II - среднетяжелая, III - тяжелая, IV - угроза остановки дыхания. Такая классификация позволяет четко дифференцировать тяжесть обострения бронхиальной астмы от легких степеней до астматического состояния, назначить и объективно контролировать эффективность терапевтических мероприятий.

Степени обострения бронхиальной астмы

Симптомы	Легкая	Средней тяжести	Тяжелая	Угроза остановки дыхания
Активность в движении	Ходят, могут лежать	Говорят, предпочитают сидеть	Неподвижные, передвигаются трудно
Разговор	Предложение	Фразы	Слова
Сознание	Возможно возбуждение	Часто возбуждение	Всегда возбуждение	Спутанность
Частота дыхания	Повышенная	Повышенная	Чаще 30/хв.
Участие вспомогательной мускулатуры	Обычно нет	Как правило есть	Всегда есть	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Свистящее дыхание	Умеренное, обычно в конце выдоха	Громкое	Выраженно громкое	Отсутствие свиста
Пульс / мин.	<100	100-120	> 120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует <10 тт Hg	Отсутствует 10-25 тт Hg	Отсутствует> 25 тт Hg	Отсутствует на фоне мышечной усталости
ПСВыд после приема бронолитика,% должных величин или наилучших для больного	Более 80%	60-80%	<60% (<100 л / мин) или ответ продолжается <2 ч.	Спутанность
Ра02	Норма	> 60 тт Hg	<60 тт Н &
РаС02	<45 тт Н &	<45 тт Hg	> 45 тт Нй
8а02	> 95%	91-95%	<90%

Классификация хозл

Выделяется 4 стадии ХОЗЛ согласно степени тяжести заболевания, которые определяются по результатам обследования больного в клинически стабильный период при отсутствии обострения заболевания.

Признаки стадии (степени тяжести) хозл

Стадия и степень тяжести ХОЗЛ	Признаки ХОЗЛ
I, легкая	-ОФВ 1 / ФЖЕЛ <70% -ОФВ января 1980% от должного - Конечно, но не всегда, хронический кашель, выделение мокроты
II, умеренная	- ОФВ 1 / ФЖЕЛ <70% - 50% ОФВ 1 <80% от должного - Симптомы прогрессируют, появляется одышка при физической нагрузке и во время обострений
III, тяжелое	- ОФВ 1 / ФЖЕЛ <70% - 30% ОФВ1 <50% от должного - Увеличение одышки, повторные обострения, что ухудшает качество жизни больных
IV, очень тяжелое	- ОФВ 1 / ФЖЕЛ <70% *, ОФВ 1 <30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного с наличием хронической легочной недостаточности - Дальнейшее прогрессирование симптомов, качество жизни значительно ухудшена, обострения могут угрожать жизни

 

Лечение больных ХОЗЛ:

Бронхолитики улучшают бронхиальную проходимость, улучшают опорожнение легких, уменьшая гипервентиляцию; улучшают физическую выносливость; занимают главное место в симптоматической терапии больных ХОЗЛ; назначаются регулярно как в качестве базисной терапии, так и для снятия отдельных острых симптомов; преимущество имеют ингаляционные формы бронхолитиков.

Ингаляционные 2-агонисты короткого действия (сальбутамола сульфат, фенотерола гидробромид) имеют сравнительно быстрое начало бронхолитическое эффекта, который является дозозависимым и продолжается в течение 4 – 6 часов.

Пролонгированные ингаляционные 2-агонисты (сальмотерол, формотерола фумарат) вызывают более сильный и устойчивый эффект на протяжении 12 часов и более, имеют некоторое противовоспалительное действие.

Ингаляционный холинолитик короткого действия (ипратропиум бромид) характеризуется дозозависимым эффектом с более медленным началом и большей продолжительностью действия, чем β _2-агонисты короткого действия.

Длительного действия холинолитики (тиотропиум бромид) действуют в течение 24 часов и более, вызывает устойчивое, гораздо сильное бронхолитическое действие, чем ипратропиум, имеет некоторое противовоспалительное действие.

Ксантины имеют менее выраженное бронхолитическое действие, потенциально токсичны.

Глюкокортикостероиды. Роль ГКС при ХОЗЛ значительно менее выраженная чем при БА. В базисной терапии ХОЗЛ назначаются ингаляционные ГКС по специфическим показаниям. Оральные ГКС рекомендуется назначать только при обострениях ХОЗЛ.

Ингаляционные ГКС назначаются в долговременной базисной терапии ХОЗЛ (у больных с III, IV стадиями заболевания, при ОФВ ₁ <50% должного, частых 3 и более обострений за последние три года. Комбинация ингаляционных ГКС и  _2-агонистов пролонгированного действия более эффективна, чем каждый из компонентов отдельно. Другое фармакологическое лечение: противовоспалительные нестероидные средства (фенспирида гидрохлорид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии в течение 2 - 5 месяцев после обострения ХОЗЛ; противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОЗЛ.

Муколитики и мукорегуляторы назначаются практически всем больным ХБ и ХОЗЛ на период обострения заболевания.

Антиоксиданты: ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется назначать пациентам с частыми обострениями, наличия в анамнезе курения.

Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХБ и ХОЗЛ.

Реабилитация больных ХОЗЛ

Реабилитационные программы должны быть долговременными, включать физический тренинг, консультации по питанию, обучение и поддержку больных.

Оксигенотерапия. Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени легочной недостаточности и кислородного баланса крови.

Хирургическое лечение. Булектомия при наличии эмфизематозных бул приводит к уменьшению одышки и улучшению ФВД.

Обострение ХОЗЛ

Обострение ХОЗЛ разделяют на инфекционные и неинфекционные. Большинство обострений вызываются инфекционными агентами, увеличением загрязнения окружающей среды, некорректным проведением базисной терапии, оксигенотерапии.

Типы обострений (Апttопизеп N. и соавт-, 1987)

Тип I - наличие 3 симптомов: нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты. В таких случаях обязателен прием антибиотиков.

Тип II - наличие 2 симптомов из 3: нарастание одышки, повышения степени гнойности мокроты. Возможно назначение антибиотиков.

Тип III - наличие 1 симптома из 3-х: нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты в сочетании не менее еще с одним признаком из следующих: инфекция верхних дыхательных путей (боль в горле, выделения из носа) в течение последних 5 дней, лихорадка без других видимых причин, нарастание числа свистящих хрипов, усиление кашля, или повышение частоты дыхания или сокращений сердца на 20% по сравнению со стабильным состоянием. Не требуется назначения антибиотиков на начальном этапе лечения.

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы

Для медикаментозного лечения БА используются 2 вида лекарственных препаратов: профилактические препараты длительного назначения (особенно противовоспалительные препараты), которые предупреждают появление приступов, и препараты оказания экстренной помощи (бронходилятаторы короткого действия), которые используются для снятия приступов. Наибольшее предпочтение оказывают ингаляционным препаратам, поскольку они оказывают наибольшее противовоспалительное действие непосредственно на дыхательные пути, практически не вызывают побочных эффектов.

Системы ингаляционной доставки препарата в легкие включают: дозированные аэрозольные ингаляторы, дозированные аэрозоли, которые активируются во время вдоха, сухопорошковые устройства, небулайзеры. Сегодня существуют устройства, доставляющие сухопорошковые лекарства в трахеобронхиальное дерево, изихайлер, аутохалер. Рекомендуется применение спейсеров, что снижает системную биодоступность кортикостероидов и уменьшает риск развития осложнений.