Хронический перикардит

Выделяют следующие формы хронического (длительно­стью >3 мес) перикардита: экссудативный (обусловленный воспалительным процессом или скоплением жидкости в по­лости перикарда при сердечной недостаточности), адгезив­ный и констриктивный. Симптомы обычно слабо выра­жены (боли в грудной клетке, сердцебиения, слабость), они зависят от степени сдавления сердца и выраженности воспа­ления перикарда. Алгоритм диагностики хронического пе­рикардита такой же, как при остром перикардите. Выявление устранимых причин развития перикардита (ту­беркулез, токсоплазмоз, гипотиреоз, аутоиммунные процес­сы, системные заболевания) позволяет провести успешную специфическую терапию. Симптоматическое лечение и по­казания к выполнению перикардиоцентеза такие же, как при остром перикардите. При частых рецидивах с клиническими проявлениями следует рассмотреть возможность проведе­ния баллонной перикардиотомии или перикардэктомии (уровень доказательности В, класс IIb).

Рецидивирующий перикардит

Выделяют 2 типа рецидивирующего перикардита: интермиттирующий (с бессимптомными периодами без примене­ния терапии) и непрерывный (прекращение противовоспа­лительной терапии приводит к возникновению рецидива). При этом редко отмечаются массивный перикардиальный выпот, явная тампонада сердца или констрикция. К призна­кам наличия иммунопатологического процесса относят: 1) латентный период длительностью до нескольких месяцев; 2) выявление антикардиальных антител; 3) быструю ответную реакцию на применение КСП, а также сходство рецидивиру­ющего перикардита с другими сопутствующими аутоиммун­ными состояниями (системной красной волчанкой, сыворо­точной болезнью, полисерозитом, постперикардиотомным и постинфарктным синдромом, целиакией, герпетиформным дерматитом, частыми артралгиями, эозинофилией, ле­карственной аллергией и наличием аллергии в анамнезе). Сообщалось также о том, что хронический перикардит мо­жет быть обусловлен генетическими нарушениями: аутосомальным доминантным наследованием с неполной пенетрантностью и связанным с полом наследованием (реци­дивирующий перикардит, сопровождающийся повышением внутриглазного давления).

Симптоматическое лечение состоит в ограничении фи­зических нагрузок и применении вмешательств, рекоменду­емых при остром перикардите. У пожилых больных следует избегать применения индометацина, снижающего коронарный кровоток. Применение колхицина для профилактики рецидивов эффективно в тех случаях, когда использование НПВС и КСП не предотвращало их развитие. Па фоне терапии колхицином частота возникновения новых рецидивов составляет лишь 13,7%; при длительном на­блюдении у 60,7% больных не отмечено возникновения ре­цидива. Рекомендуемая начальная доза колхицина состав­ляет 2 мг/сут, через 1 -2 дня ее следует снизить до 1 мг/сут (уровень доказательности В, класс I). Применение КСП по­казано лишь при плохом общем состоянии или при частых рецидивах (уровень доказательности С, класс IIа). Наи­более распространенные ошибки при проведении терапии КСП - применение слишком низких (т.е. неэффективных) доз или чрезмерно быстрые темпы снижения дозы. Рекомен­дуемая схема терапии заключается в применении преднизолона по 1-1,5 мг/кг/сут. на протяжении по крайней мере 1 мес. При недостаточной эффективности такой терапии мож­но дополнительно назначить азатиоприн (по 75-100 мг/сут) или циклофосфамид. Снижение дозы КСП следует про­водить на протяжении 3 мес. Если симптомы перикардита появляются снова, необходимо вернуться к последней дозе, на фоне которой удавалось добиться подавления клиниче­ских проявлений, и продолжать ее применение в течение 2-3 нед., только после этого можно предпринимать повтор­ные попытки снижения дозы КСП. Незадолго до отмены КСП к терапии следует добавить противовоспалительные препараты - колхицин или НПВС. Возобновленная терапия должна продолжаться не менее 3 мес. Проведение перикардэктомии показано только при частых рецидивах с тяжелы­ми клиническими проявлениями, устойчивыми к медика­ментозной терапии (уровень доказательности В, класс IIа). Перед выполнением перикардэктомии больной не дол­жен принимать КСП в течение нескольких недель. Рециди­вы перикардита могут наблюдаться и после выполнения перикардэктомии; это может быть обусловлено неполным ис­сечением перикарда.