4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

сроке 4-5 нед беременности. В ходе предварительного обследования выявлена двурогая матка. Какова тактика врача?

12. Девушка, 15,5 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие боли тянущего характера в нижних отделах живота. Половой жизнью не живет. Менструаций не отмечала. При эхографическом исследовании матка - без особенностей, в проекции влагалища визуализируется образование неоднородной структуры 4x5 см. Каков диагноз? Какова тактика врача?

481

Источник KingMed.info

Глава 13. Аномалии положения женских половых органов. Недержание мочи

Цель занятия: изучить со студентами основные причины возникновения аномалий положения внутренних половых органов, их классификацию, клинические формы, методы диагностики, дифференциальную диагностику, лечение и меры профилактики.

Студент должен знать: нормальное положение женских половых органов (топографическую анатомию); факторы, способствующие сохранению нормального положения внутренних половых органов в малом тазу (подвешивающий, поддерживающий и фиксирующий аппарат матки), и причины, их нарушающие; классификацию аномалий положения тазовых органов; клинические симптомы, диагностику и дифференциальную диагностику пролапса тазовых органов, методы лечения и профилактику.

Студент должен уметь: собрать анамнез, выяснить жалобы. Обратить особое внимание на специальный анамнез и историю развития заболевания; осмотреть больную, оценить состояние тазового дна, провести влагалищное исследование и осмотр с помощью зеркал; поставить диагноз, выработать план ведения и лечения больной, определить объем операции, знать предоперационную подготовку и тактику ведения послеоперационного периода, принципы операций, применяемых для лечения пролапса тазовых органов в зависимости от возраста больной, тяжести пролапса, экстрагенитальных заболеваний.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, смотровой кабинет, операционная, послеоперационная палата.

Оснащение: таблицы, слайды (презентации), истории болезни, демонстрационные фильмы.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль знаний студентов.

•Курация больных, клинический разбор историй болезни, осмотр больных в смотровом кабинете, присутствие на операции и затем ее обсуждение, решение ситуационных задач.

•Подведение итогов занятия, оценка знаний студентов.

Среди аномалий положения половых органов наиболее частой патологией являются опущения и выпадения, которые в структуре гинекологической заболеваемости составляют до 28%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.

Что называется нормальным положением матки в малом тазу?

Нормальным (типичным) положением матки в малом тазу принято называть такое положение,

когда матка при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза, дно не выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне плоскости узкой части малого таза. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади (рис. 13.1). Угол, образованный шейкой и телом матки, тупой, открыт кпереди (anteflexio uteri). Угол, образованный осью матки и так называемой осью тазового входа (восстановленный в середине входа в малый таз перпендикуляр, который, будучи продолжен книзу, пересекает копчик, а продол-

482

Источник KingMed.info

женный кверху, пересекает пупок), - anteversio uteri, при этом шейка матки обращена к крестцу, а дно матки - к лону. Типичное положение матки в тазу обозначается термином «anteflexioanteversio uteri».

Какие факторы способствуют нормальному положению матки в тазу?

Нормальному положению матки в тазу способствуют следующие факторы:

•собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма, в частности состояния нервной системы, условий кровообращения, уровня половых гормонов;

•взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

•подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппарат матки. Какова классификация аномалий положения половых органов? Различают смещения матки по горизонтальной и вертикальной плоскости, вокруг продольной оси.

Какие различают виды смещения матки по горизонтальной плоскости? Смещения матки по горизонтальной плоскости могут быть следующих видов:

•вся матка смещена кпереди (antepositio uteri);

•вся матка смещена кзади (retropositio uteri);

•матка смещена вправо (dextropositio uteri);

•матка смещена влево (sinistropositio uteri).

Какие существуют формы смещения матки вокруг продольной оси?

Смещения матки вокруг продольной оси следующие:

• вращение матки (тела и шейки) вполоборота вокруг вертикальной оси - справа налево или наоборот - поворот матки (rotatio uteri);

Рис. 13.1. Нормальное положение матки в малом тазу

483

Источник KingMed.info

• перекрут матки (torsio uteri) - это поворот тела матки по вертикальной оси более 180° в области перешейка при неподвижной шейке.

Какие различают виды смещения матки по вертикальной оси (относительно плоскостей малого таза)?

Смещения матки по вертикальной оси следующие:

•матка смещена кверху (elevatio uteri);

•опущение матки (descensus uteri);

•выпадение матки (prolapsus procidentia uteri). Какое бывает выпадение матки?

Выпадение матки (prolapsus uteri) бывает неполное (prolapsus uteri partialis) и полное (prolapsus uteri totalis). Неполное выпадение - когда при натуживании больной из половой щели выходит только шейка матки (рис. 13.2). При полном - шейка и тело матки выходят за пределы половой щели, что обычно сопровождается выворотом стенок влагалища, и такую ситуацию называют гинекологической грыжей (hernia genitalis) (рис. 13.3).

Рис. 13.2. Неполное выпадение матки

484

Источник KingMed.info

Рис. 13.3. Полное выпадение матки

Что такое выворот матки (inversio uteri)?

При этой аномалии серозная оболочка матки располагается внутри, слизистая - снаружи, тело матки находится во влагалище ниже шейки матки (матка вывернулась, как палец перчатки; рис. 13.4). Такая ситуация возможна только в третьем периоде родов, когда пытаются выделить послед при неотделившейся плаценте.

Какова этиология аномалий положения женских половых органов?

В возникновении аномалий положения женских половых органов играют роль следующие факторы:

•травмы промежности в родах;

•большое количество родов;

•аномалии развития мюллеровых протоков;

•врожденная несостоятельность связочного и поддерживающего аппарата матки и заболевания соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани);

•спаечный процесс в малом тазу;

•опухоли и опухолевидные образования в малом тазу;

•хронический запор;

•ожирение или, наоборот, резкое похудание;

•общая астения, старческий возраст.

Какие аномалии положения женских половых органов имеют наиболее важное клиническое значение?

К таким аномалиям относятся:

•патологическая антефлексия матки;

•ретродевиация матки;

485

Источник KingMed.info

• опущение и выпадение матки и стенок влагалища. Какова характеристика патологической

антефлексии матки?

Патологическая антефлексия матки (hyperanteflexio) - это одно из проявлений полового инфантилизма. При этом имеют место наличие острого угла между телом и шейкой матки, малые размеры матки и удлиненная коническая шейка матки (рис. 13.5). В основе этой патологии лежит недостаточное развитие внутренних половых органов в результате различных интоксикаций в детском возрасте (инфекции, глистные инвазии и др.).

Какова клиническая картина патологической антефлексии матки?

Болезненные менструации, бесплодие, снижение либидо, нарушение МЦ по типу гипоменструального синдрома, позднее наступление менструации, частые позывы на мочеиспускание.

Что характерно для ретродевиации матки?

Ретродевиация матки развивается преимущественно в зрелом возрасте. Она может быть подвижной (retroversio-retroflexio mobile) или фиксированной (retroversio-retroflexio

fixata) вследствие наличия прочных спаек, вызывающих сращение матки с задней стенкой таза.

Рис. 13.4. Выворот матки

Рис. 13.5. Патологическая антефлексия матки

486

Источник KingMed.info

Какие изменения матки наблюдаются при ее ретродевиации?

При ретродевиации матки нарушается ее кровообращение, матка становится отечной, может развиться хронический метрит, гиперпластический эндометрит, матка увеличивается в объеме, приобретает округлую форму, консистенция ее плотная (наблюдается гипертрофия матки вследствие развития соединительной ткани; рис. 13.6).

Какова клиническая картина ретродевиации матки?

Возможны тупые боли внизу живота, в области крестца с иррадиацией в бедра, расстройства МЦ по типу меноррагии, дисменорея, бели, бесплодие, хотя нередко жало-

бы отсутствуют; поэтому существует альтернативная точка зрения, согласно которой ретродевиация - вариант нормы, встречающийся у 20% здоровых женщин. Однако при этом следует дифференцировать ретродевиацию матки от синдрома Алена-Мастерса, аденомиоза.

Каковы факторы риска развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?

Несостоятельность тазового дна и связочного аппарата матки, к которой может приводить родовой травматизм; эстрогенная недостаточность; врожденная дисплазия соединительной ткани; возрастные изменения мышечной и соединительной ткани; некоторые экстрагенитальные заболевания с обменными нарушениями, например сахарный диабет.

Повышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких причин (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, констипация).

Каков механизм развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?

Под действием постоянного или резкого повышения внутрибрюшного давления происходит опущение внутренних органов не только у женщин, уже имеющих несостоятельность мышц тазового дна и слабость связочного аппарата (hernia genitalis), но и у женщин с ненарушенными анатомофункциональными структурами тазового дна.

Сила внутрибрюшного давления уравновешивается сопротивлением мягкотканных структур, которые заполняют пространство между тазовыми костями. В норме сопротивления, оказываемого мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна.

В настоящее время получила признание и научное подтверждение теория, согласно которой анатомической причиной пролапса является возник-

487

Источник KingMed.info

Рис. 13.6. Ретродевиация матки

новение дефектов (разрывов) в лобковошеечной (фасция Гальбана - рис. 13.7) и прямокишечновагалищной (фасция Денонвилье - рис. 13.8) фасциях, а также отрыва их от стенок таза.

Чем обусловлен дефект тазового дна?

Дефект тазового дна может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы прочности неизмененных структур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдержали даже обычную силу воздействия. Эти причины - чрезмерная нагрузка и анатомическая слабость - часто сочетаются. От расположения дефекта (дефектов) будет зависеть то, какие органы будут пролабировать.

Что такое цистоцеле?

Цистоцеле - это выпадение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем, при этом происходит изменение хода уретры и изгиб ее верхнего отдела книзу (рис. 13.9).

Что такое уретероцеле?

Уретероцеле - это встречающееся чаще в сочетании с цистоцеле опущение проксимальных отделов уретры.

Что такое ректоцеле?

Ректоцеле - это выпадение задней стенки влагалища с передней стенкой прямой кишки.

Что такое энтероцеле?

Энтероцеле - это опущение и выворот заднего свода влагалища, а затем и задней стенки влагалища или купола влагалища после гистерэктомии с образованием грыжевого мешка, содержащего петли тонкой кишки.

Какова клиническая картина опущения и выпадения матки?

488

Источник KingMed.info

При этой патологии наблюдаются следующие симптомы: тянущие боли внизу живота и в пояснице, которые усиливаются при физической нагрузке, дизурия, хронический запор. При полном выпадении больные ощущают инородное тело в области наружных половых органов, мешающее ходьбе, затрудненное мочеиспускание, которое иногда невозможно, если не заправить выпавшую матку, кровяные выделения из изъязвленных участков шейки матки (декубитальная язва). С наступлением менопаузы в результате эстро-

Рис. 13.7. Фасция Гальбана

Рис. 13.8. Фасция Денонвилье

489

Источник KingMed.info

Рис. 13.9. Опущение стенок влагалища. Умеренные цисто- и ректоцеле

генной депривации и снижения общего тонуса организма, изменения трофики тканей заболевание начинает быстро прогрессировать.

Какие изменения в половых органах наблюдаются при их опущении и выпадении?

Выпавшие стенки влагалища становятся сухими, грубыми, омозолелыми, отечными, складки влагалища сглаживаются, слизистая оболочка приобретает белесоватый цвет. На слизистой оболочке влагалища и шейки матки образуются трофические язвы с резко очерченными краями и гноевидным налетом на дне. Отмечается затруднение оттока венозной крови, ее застой, что приводит к отеку и увеличению объема влагалищной части шейки матки. При неполном выпадении матки нередко происходит удлинение шейки матки (elongatio colli uteri), в результате чего длина шейки матки по зонду достигает 10-15 см при обычной длине ее тела (рис. 13.10).

Каковы методы диагностики этой патологии?

Диагностика опущений и выпадений внутренних половых органов не представляет трудностей. Диагноз ставится на основании анамнеза, характерных жалоб, гинекологического осмотра при потуживании больной, данных бимануального обследования и пальпации выпавших половых органов.

Какие существуют методы лечения?

•Ортопедические методы-лечение пессариями, распространенное ранее, в настоящее время применяется редко из-за угрозы пролежней, восходящей инфекции, необходимого систематического врачебного контроля. Применяются различного рода пояса, бандажи. Однако все эти методы имеют строго ограниченное применение - только при невозможности выполнения хирургической операции, обусловленной, например, тяжелой соматической патологией или старческим возрастом. Все консервативные методы являются паллиативными.

•Хирургические методы.

Чем определяются показания к хирургическому методу лечения этой патологии?

Показания к хирургическому лечению определяются:

• степенью опущения внутренних половых органов;

490