6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

вызывающих гипоксию. У мужчин отмечают в 6 раз чаще, чем у женщин.

(а) Этиология

(i) Доброкачественные и злокачественные опухоли лѐгких, сердца, средостения, верхних отделов ЖКТ

(ii) Патология лѐгких и плевры — бронхоэктазы, абсцесс лѐгких, эмпиема плевры

(iii) Аневризма аорты

(iv) Воспалительные заболевания кишечника: неспецифический язвенный колит, болезнь КрЏна

(v) Поражение печени — первичный билиарный цирроз, опухоли жѐлчных протоков, хронический активный гепатит

(vi) Гипертиреоз

(б) Патоморфология

(i) Надкостница приподнята

(ii) Прилегающие мягкие ткани инфильтрированы одноядерными клетками

(iii) Под надкостницей — резорбция кости и одновременно активные процессы остеогенеза

(iv) Синовиальная оболочка отѐчна и может содержать небольшие инфильтраты лимфоцитов и плазматических клеток.

(в) Клиническая картина

(i) Поражение суставов • Локализация — как верхние, так и нижние конечности • Начало ‰ На фоне злокачественных опухолей — острое начало с выраженным болевым синдромом, утренней скованностью. Гипертрофическая остеоартропатия опережает развитие опухоли ‰ На фоне прочих заболеваний — постепенное развитие с развѐрнутой клинической картиной основного заболевания • Течение волнообразное.

(ii) Внесуставные проявления • Пальцы		в форме барабанных	палочек
	• Ногти в форме часовых стѐкол	• Изменения лица	по типу

акромегалоидного • Фолликулит, себорея — при семейной форме.

(г) Лабораторные исследования

(i) Синовиальная жидкость невоспалительного типа (лейкоцитов <500 в 1 мкл, преобладают лимфоциты)

(ii) Увеличение СОЭ (часто).

(д) Рентгенологическое исследование — остеопороз, периостальные наслоения, гипертрофия дистальных отделов фаланг, остеолиз фаланг (редко).

(е) Лечение — лечение основного заболевания, НПВС.

е. Лечение выбора — транссфеноидальная резекция гипофиза, после которой уровни циркулирующего СТГ снижаются до нормальных значений в течение нескольких часов. Альтернативная терапия — облучение гипофиза при противопоказаниях к хирургическому лечению (возможно отсутствие эффекта в течение 3–10 лет от начала лечения, в некоторых случаях нормализации вообще не происходит). Лечение полезно дополнить назначением пролонгированного аналога

281

соматостатина (антагониста гормона роста), большими дозами эстрогенов (снижают секрецию СТГ) и НПВС (при поражении суставов).

Кортикотропные аденомы

Кортикотропные аденомы секретируют АКТГ, стимулирующий секрецию гормонов пучковой зоной коры надпочечников с развитием гиперкортицизма

(болезнь ИцЌнко–Кёшинга).

а. Патоморфология. В 90% случаев это базофильные ШИК-положительные микроаденомы (10% — макроаденомы). Иммуногистохимический анализ позволяет выявить не только наличие АКТГ, но и соответствующие пептиды в цитоплазме (например, эндорфины и липотропин). Незначительное число кортикотропных аденом хромофобны и ведут себя более агрессивно, чем их базофильные «сѐстры». При электронной микроскопии базофильные аденомы содержат значительное число секреторных гранул и перинуклеарных пучков тонких, кератинположительных, промежуточных филаментов (I тип филаментов). Эти филаменты обильны настолько, что могут визуализироваться при световой микроскопии по типу гиалинизации Крука — морфологического маркѐра функциональной супрессии кортикотрофных клеток высокими уровнями циркулирующего кортизола. Вторично развиваются гиперплазия и/или гипертрофия обоих надпочечников и атрофические изменения в мышцах и других эндокринных железах.

б. Факторы риска

(1) Беременность и роды (2) Травмы головного мозга

(3) Инфекционные поражения ЦНС (энцефалиты, арахноидиты).

в. Патогенез и клиническая картина обусловлены изменением контроля секреции АКТГ вследствие снижения ингибирующего эффекта гипоталамического дофамина на секрецию кортикотропного рилизинггормона (КРГ) и АКТГ с последующим повышением уровня АКТГ и глюкокортикоидов.

Рис. 11–7. Схема патогенеза болезни Иценко–Кушинга.

(1) Эффекты АКТГ

(а) Надпочечниковые — повышение содержания глюкокортикоидов и андрогенов сетчатого слоя коры надпочечников. В меньшей степени АКТГ влияет на повышение концентрации минералокортикоидов.

(б) Вненадпочечниковые — гиперпигментация кожи (обычно в постоперационных рубцах и складках кожи) и слизистых оболочек и психические расстройства (эмоциональная лабильность, депрессия или эйфория).

(2) Эффекты избытка глюкокортикоидов

282

(а) Катаболическое действие на белковый и углеводный обмен приводит к атрофии мышечной (в т.ч. сердечной) ткани и кожи (стероидная миопатия, стероидная кардиопатия, стрии красно-фиолетового цвета на коже живота, груди и бѐдер, повышенная ломкость капилляров), а также гипергликемии с развитием стероидного диабета (в 20% случаев). В патогенезе стероидного диабета также играют роль относительная недостаточность инсулина (с усилением глюконеогенеза в печени) и инсулинорезистентность.

(б) Анаболическое действие на жировой обмен приводит к ожирению (более 90% случаев) и определяет типичную кушингоидную

внешность (лунообразное лицо, бизоний горб, отложение жира на верхней части туловища, но не на конечностях).

(в) Минералокортикоидная активность способствует активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон с развитием артериальной гипертЌнзии и гипокалиемии (см. главу 7 Е 1 б). Определѐнное значение в патогенезе артериальной гипертЌнзии имеет потенцирование глюкокортикоидами эффекта катехоламинов и биогенных аминов (в частности, серотонина).

(г) Катаболическое действие на костную ткань приводит к снижению способности костной ткани фиксировать кальций и развитию остеопороза (более 80% случаев). Определѐнную роль в патогенезе остеопороза играет уменьшение глюкокортикоидами реабсорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением процессов гидроксилирования кальциферола (см. также главу 9 Б).

(д) Подавление специфического иммунитета приводит к развитию вторичного иммунодефицита (образование трофических язв и гнойничковых поражений кожи).

(е) Стимулирующее влияние на гранулоцитарный и эритроидные ростки гемопоэза приводят к эритроцитозу и нейтрофилѐзу с относительной лимфопенией и эозинопенией.

(3) Эффекты избытка андрогенов (тестостерона) надпочечниками приводят к снижению гонадотропной функции гипофиза и развитию половых расстройств (аменорея, бесплодие, гирсутизм, акне).

(4) Изменение секреции других тропных гормонов — снижение уровня СТГ и ТТГ, увеличение содержания пролактина.

г. Лабораторная диагностика

(1) Повышение суточной экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в 2–3 раза по сравнению с нормой.

(2) Повышение содержания кортизола в плазме в 2–3 раза по сравнению с нормой (наиболее достоверно ночное повышение).

(3) Повышение уровня АКТГ в плазме до 200 пг/мл (наиболее достоверно ночное повышение) — важный дифференциально-диагностический признак

(а) При кортикостероме вследствие чрезмерной продукции кортизола секреция АКТГ гипофизом подавляется, что приводит к снижению его уровня в плазме.

283

(б) При синдроме эктопической продукции АКТГ его концентрация превышает 200 пг/мл.

(4) Проба с дексаметазоном — снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% — важный дифференциально-диагностический признак.

(а) Ночной тест подавления дексаметазоном — тест первичной диагностики при подозрении на болезнь или синдром ИцЌнко– Кёшинга. Больной принимает 1 мг дексаметазона внутрь в 11 ч вечера, и на следующее утро в 8 ч определяют содержание кортизола сыворотки.

(i) Уровень кортизола сыворотки крови ниже 5 мкг% указывает на нормальное подавление АКТГ и кортизола дексаметазоном. Тест считают чувствительным, поэтому дальнейшего уточнения диагноза не проводят.

(ii) У больных с болезнью или синдромом ИцЌнко–Кёшинга концентрация кортизола — выше 5 мкг% (обычно превышает 10 мкг%). Тест не очень специфичен, любой стресс часто вызывает ложноположительный результат, поэтому необходимо дальнейшее обследование.

(б) Стандартный тест подавления дексаметазоном — наиболее надѐжный тест диагностики болезни и синдрома ИцЌнко–Кёшинга, хотя ложноположительные и ложноотрицательные результаты наблюдают примерно в 10–20% случаев. Подавление гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы исследуют при введении дексаметазона как в низких, так и в высоких дозах, каждая — в течение 2 дней с измерением концентрации кортизола в сыворотке и уровня 17-ОКС в моче на второй день. При болезни ИцЌнко–Кёшинга реакция на дексаметазон не искажена, но возникает в ответ на высокие, а не на низкие дозы дексаметазона. Больные с кортикостеромой и эктопической секрецией АКТГ вырабатывают глюкокортикоиды автономно. Даже высокие дозы дексаметазона не вызывают их подавления.

(в) Ночной тест подавления большой дозой дексаметазона удобнее в исполнении, чем стандартный тест. Концентрацию кортизола сыворотки крови определяют в 8 ч утра в течение двух дней подряд, в 11 ч вечера первого дня принимают 8 мг дексаметазона. Падение уровня кортизола сыворотки >50% на второй день указывает на отсутствие подавления и идентично отсутствию подавления большой дозой дексаметазона в стандартном тесте.

(5) Тест стимуляции кортиколиберином. Парентерально вводят кортиколиберин и измеряют уровень АКТГ и кортизола. При болезни ИцЌнко–Кёшинга показатели обычно повышены, отсутствие ответа свидетельствует об эктопическом или надпочечниковом генезе гиперкортицизма.

(6) Другие критерии (а) Гипергликемия и глюкозурия (б) Гиперлипидемия (в) Гипокалиемия

284

(г) Эритроцитоз и нейтрофильный лейкоцитоз с относительной лимфопенией и эозинопенией.

д. Специальные исследования.

(1) Рентгенография черепа позволяет выявить макроаденомы гипофиза (10% случаев), рентгенография поясничного отдела позвоночника — остеопороз.

(2) КТ головного мозга с введением контраста позволяет выявить около 50% аденом гипофиза. МРТ с гадолиновым контрастом — метод выбора — выявляет около 75% таких опухолей.

(3) КТ надпочечников позволяет выявить гиперплазию надпочечников. Равномерное увеличение обоих надпочечников предполагает болезнь ИцЌнко–Кёшинга или синдром эктопической продукции АКТГ. Увеличение одного надпочечника при наличии соответствующей клиники предполагает кортикостерому.

(4) Радиоизотопное исследование с использованием 19-йодхолестерина, меченного радиоактивным йодом, выявляет двустороннюю гиперплазию в случае болезни ИцЌнко–Кёшинга или синдрома эктопической продукции АКТГ, при кортикостероме — несимметричное поглощение препарата.

(5) Определение АКТГ в крови из нижнего каменистого синуса и периферических вен. Забирают пробы крови из периферических вен и (путѐм катетеризации) из нижнего каменистого синуса твѐрдой мозговой оболочки. Соотношение уровня АКТГ в крови синуса к уровню АКТГ в периферических венах больше 2,0 наблюдают при болезни ИцЌнко–Кёшинга, тогда как соотношение менее 1,5 характерно для синдрома эктопической продукции АКТГ.

е. Дифференциальный диагноз

(1) Синдром ИцЌнко–Кёшинга (кортикостерома, синдром эктопической продукции АКТГ, см. таблицу 11–4), а также функциональный гиперкортицизм при алкоголизме, беременности или гипотиреозе (см. соответствующие разделы).

(2) Ожирение, протекающее с артериальной гипертЌнзией и нарушениями углеводного обмена (см. главу 3 Б).

(3) Адреногенитальный синдром (см. главу 17 IV).

Таблица

11–4.

Дифференциально-диагностические

критерии

гиперкортицизма.

Показатели

Болезнь ИцЌнко-Кёшинга

Кортикостерома

Синдро

прод

Клинические

проявления

Выражены

Выражены

Не выраже

гиперкортицизма

не полнос

Возраст больных

20–40 лет

20–50 лет

50–70 лет

Гиперпигментация

Встречается редко, слабо

Отсутствует

Встречаетс

выражена

интенсив

Калий в плазме

В норме или понижен

В норме или понижен

Значительн

АКТГ в плазме

До 200 пг/мл

Не определяется

>200 пг/мл

285

Кортизол в плазме (17-ОКС в

Увеличены в 2–3 раза

Увеличены в 2–3 раза

Увеличены в 3–5 р

моче)

Реакция на дексаметазон

Положительная

Отрицательная

Отрицательная

ж. Лечение выбора — хирургическое (транссфеноидальная резекция гипофиза или двусторонняя адреналэктомия) в сочетании с лучевой и лекарственной терапией. После адреналэктомии необходима пожизненная заместительная терапия глюкокортикоидами. В 5–10% случаев через несколько лет после двусторонней адреналэктомии развивается синдром НЌльсона, характеризующийся быстро растущей и часто кортикотрофной аденомой с инвазивным ростом (поражение III пары черепных нервов), хронической надпочечниковой недостаточностью и гиперпигментацией кожных покровов. Быстрый рост аденомы обусловлен тем, что он больше не ингибируется повышенным уровнем кортизола. Важный критерий диагностики — повышение уровня АКТГ в плазме. Лечение синдрома НЌльсона — повторная транссфеноидальная резекция в сочетании с лучевой терапией и гормональной заместительной терапией.

(1) Лучевая терапия как основной (при микроаденомах гипофиза) или дополнительный (при макроаденомах) метод лечения. Назначают гамма-терапию в дозе 40–50 Гр или протоновый пучок в дозе 80–100 Гр на курс. Преимущество протонотерапии — более быстрое наступление ремиссии и бЏльший процент выздоровления (90%).

(2) Лекарственная терапия включает назначение резерпина, бромокриптина, кетоконазола и проведение симптоматической терапии. (а) Резерпин в дозе 1 мг/сут в течение 3–6 мес после проведения лучевой терапии — снижает как АД, так и секрецию АКТГ

гипофизом.

(б) Бромокриптин в дозе 5 мг/сут в течение 6–12 мес — снижает секрецию АКТГ гипофизом.

(в) Кетоконазол по 400–600 мг 2 р/сут — угнетает синтез кортизола в надпочечниках.

(г) Симптоматическая терапия направлена на коррекцию белкового (анаболические стероиды), минерального (препараты калия и кальция, спиронолактон) и углеводного (бигуаниды в сочетании с препаратами инсулина) обмена, мочегонные средства, сердечные гликозиды и т.д.

Гонадотропные аденомы

Гонадотропные аденомы секретируют ЛГ и ФСГ. Большинство из них — макроаденомы, проявляющиеся головными болями, нарушениями зрения и приобретѐнным гипогонадизмом. Наиболее часто их отмечают у мужчин средних лет. Поскольку ЛГ в норме стимулирует продукцию тестостерона яичками, гипогонадизм у мужчин с гонадотропными аденомами кажется парадоксальным. Развитие гипогонадизма объясняют секрецией ЛГ с неадекватной биологической активностью или нарушениями характера секреции ЛГ (в норме пульсирующего). Гонадотропные аденомы, как правило,

286

хромофобные (иногда незначительно ацидофильные). Опухолевые клетки проявляют сильную иммунореактивность к ЛГ и/или ФСГ. При электронной микроскопии — секреторные гранулы редкие. Не отмечают корреляции между уровнями циркулирующих ФСГ или ЛГ и иммунореактивностью или ультраструктурой. Лечение выбора — хирургическая резекция аденомы.

Тиротропные аденомы

Тиротропные аденомы (секретирующие ТТГ) — наиболее редкие аденомы гипофиза. Проявяются симптомами гипертиреоза, зобом или очаговой симптоматикой. Как правило, повышены уровни ТТГ и тиреоидных гормонов. Тиреотропные аденомы представлены хромофобными клетками, формирующими псевдорозетки вокруг сосудов. Они окрашиваются на Ѓ- и †- субъединицы ТТГ, а при электронной микроскопии видно, что секреторные гранулы выстроены в один ряд непосредственно под плазматической мембраной. У пациентов с длительным гипотиреозом развивается гиперплазия тиреотрофных клеток гипофиза вследствие нарушения их ингибирования тиреоидными гормонами по принципу отрицательной обратной связи.

ПАТОЛОГИЯ НЕЙРОГИПОФИЗА

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Несахарный диабет — нарушение водно-солевого баланса, возникающее при сниженной секреции АДГ (cобственно несахарный диабет [НД]) либо невосприимчивости ткани почек к воздействию АДГ (нефрогенный несахарный диабет [ННД]) и характеризующееся выделением большого количества мочи (до 10–15 л/сут) с низким удельным весом (<1005), гиперосмоляльностью плазмы и сильной жаждой.

Этиология

а. НД

(1) Идиопатический НД в 50% случаев (2) Повреждение гипоталамо-гипофизарной области возникает при ЧМТ,

опухолях головного мозга и в результате нейрохирургических операций.

(3) Редкие причины: саркоидоз, сифилис или энцефалит.

б. ННД

(1) Врождѐнная или приобретѐнная патология почек, например амилоидоз (2) Гиперкальциемия приводит к повреждению эпителия почечных

канальцев и снижению чувствительности рецепторов к АДГ (3) Гипокалиемия уменьшает чувствительность рецепторов к АДГ

(4) Препараты лития блокируют стимулированный АДГ осмотический ток жидкости в собирательных трубочках.

(5) Демеклоциклин изменяет ток жидкости, индуцированный АДГ, за счѐт непосредственного влияния на клеточную мембрану.

287

(6) Обструкция мочевого тракта

в. Несарный диабет беременных имеет признаки НД и ННД. Его причина

— разрушение циркулирующего в крови АДГ ферментом вазопрессиназой. Полиурия обычно проявляется в третьем триместре беременности и исчезает после родов. Уровни АДГ низкие. Полиурия не реагирует на введение АДГ, но отвечает на терапию десмопрессином.

Генетические аспекты

а. Диабет несахарный нейрогипофизарный (#125700, 20p13, мутации генов AVP, AVRP, VP, ).Клинически: гипертелоризм; укорочение и уширение носа; длинный губной желобок. Лабораторно: недостаточность АДГ; частичная недостаточность окситоцина и связывающего его белка.

б. Диабет несахарный гипофизарный (*304900, или). Клинколабораторно: гидронефроз; метаболический алкалоз; гипокалиемия; полиурия и полидипсия.

в. Диабет несахарный, нефрогенный (#222000, мутация гена аквапорина-2 (AQP2; 107777), ). Клинически: полидипсия; полиурия; никтурия; дилатация мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок; гипертоническая энцефалопатия; кома. Лабораторно: гипостенурия; гипернатриемия.

г. Диабет несахарный нефрогенный, тип I (304800, Xq28, гены AVPR2, DIR, DI1, ADHR, или)— отсутствие реакции почечных канальцев на АДГ; гипокалиемия; полиурия и полидипсия.

д. Диабет несахарный нефрогенный, тип II (*125800, или)— повышение АДГ-индуцированной секреции цАМФ; возможный дефект аквапорина-2 (AQP2; 107777) — водного канала в собирательных трубочках.

е. Диабет несахарный, нефрогенный в сочетании с умственной отсталостью

(221995).

Клиническая картина

а. Полиурия (до 3–15 л в день) с никтурией, жаждой и увеличением потребления жидкости.

б. Симптомы дегидратации (сухость кожных покровов, тахикардия и гипотония, тошнота и рвота, судороги).

в. Психические нарушения (бессонница, эмоциональная лабильность, снижение умственной активности).

г. Нарушение функций ЖКТ (запоры, хронический гипоацидный гастрит, гастроптоз, колит)

Дифференциальный диагноз

а. Психогенная полидипсия — психическое отклонение, приводящее к полиурии и разведению мочи. Это состояние чаще наблюдают у женщин молодого и среднего возраста с психическими расстройствами в анамнезе.

б. Сахарный диабет (см. главу 16 А)

288

в. ХПН на стадии полиурии

Лабораторная диагностика

а. Измерение осмолярности плазмы помогает установить причину полиурии

(1) При НД (ННД) потерю жидкости считают первичной; осмоляльность плазмы имеет тенденцию к повышению (до 310 мосм/кг)

(2) При психогенной полидипсии первичным считают избыточное потребление жидкости; осмоляльность плазмы понижается (255– 280 мосм/кг).

б. Оценка осмолярности и состава мочи

(1) При осмолярности мочи ниже 200 мосм/кг предполагают НД (ННД) или психогенную полидипсию.

(2) При осмолярности мочи выше 200 мосм/кг предполагают осмотический диурез (например, при гипергликемии или ХПН).

(3) После измерения осмолярности мочи следует проанализировать содержание натрия, глюкозы и мочевины в моче.

в. Тест с дегидратацией рекомендуют до достижения часового повышения осмолярности мочи <30 мосм/кг в течение 3 последующих часов. При стабильной осмолярности мочи измеряют осмоляльность плазмы, затем п/к вводят 5 ЕД АДГ или 2 мкг десмопрессина и через 1 ч ещѐ раз измеряют осмоляльность мочи.

(1) В норме при дегидратации происходит повышение осмолярности мочи более 280 мосм/кг, а при введении АДГ дальнейшего повышения не происходит.

(2) При полном центральном НД повышение осмолярности мочи возможно только при последующем введении АДГ.

(3) При частичном центральном НД повышение происходит в обоих случаях.

(4) При ННД осмоляльность мочи не повышается ни в одном из случаев.

г. Инфузия гипертонического солевого р-ра (2,5% р-р NaCl, вводимый в/в в течение 45 мин со скоростью 0,25 мл/кг/мин) после водной нагрузки (20 мл/кг в течение 30–60 мин) приводит к резкому снижению диуреза у здоровых лиц и больных психогенной полидипсией вследствие стимуляции секреции АДГ. Больные с НД (ННД) на этот стимул не отвечают.

д. Исследование АДГ плазмы. При ННД АДГ может быть в пределах нормы. При НД и психогенной полидипсии концентрация АДГ снижена.

Лечение

а. Диетотерапия (см. главу 1 А 3 б (8))

б. Десмопрессин (адиуретин СД) — 0,05–0,2 мл (1–4 капли) закапывают в полость носа 2–3 р/сут. Следует применять с осторожностью в раннем послеоперационном периоде при повреждениях гипоталамогипофизарной области ввиду возможного развития отѐка мозга.

289

в. Хлорпропамид по 250–500 мг ежедневно. Эффективен у больных с частичной выработкой АДГ.

г. Тиазидные диуретики уменьшают выделение мочи у больных с НД

(1) Препараты выбора в лечении ННД, т.к. их действие не зависит от реакции дистальных канальцев на АДГ.

(2) Сокращение объѐма жидкости, обусловленное диуретиком, увеличивает реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах, уменьшая эффект нарушения реабсорбции в дистальных канальцах и собирательных трубочках.

(3) Уменьшают объѐм мочи на 30–50%.

СИНДРОМ НЕАДЕКВАТНОЙ СЕКРЕЦИИ АДГ

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ, синдром Шварца–Барттера) возникает вследствие высвобождения неосмотически стимулированного АДГ. Может быть нейрогипофизарным или эктопическим. Избыток АДГ вызывает задержку воды и увеличение объѐма внеклеточной жидкости, что компенсируется повышением экскреции натрия с мочой. В связи с натриурезом клинически значимого возрастания объѐма жидкости (т.е. отѐков или гипертензии) не наблюдают. Однако, вследствие задержки воды и потери натрия развивается гипонатриемия — кардинальный признак СНАДГ. При сокращении потребления воды подобной последовательности событий не наблюдают, и падения уровня натрия сыворотки не происходит.

Этиология

а. Нейрогипофизарный

(1) Заболевания ЦНС. Чрезмерное высвобождение АДГ было доказано у больных после припадков эпилепсии, а также у больных с травмой мозга, опухолями головного мозга и психическими заболеваниями.

(2) Заболевания лѐгких. СНАДГ был описан при туберкулѐзе и бронхиальной астме. Полагают, что механизм обусловлен стимуляцией J-рецепторов в системе лѐгочного кровообращения, что приводит к высвобождению АДГ гипофизом.

(3) Первичная и вторичная надпочечниковая недостаточность.

Чрезмерное высвобождение АДГ возникает вследствие отсутствия ингибирования глюкокортикоидами высвобождения АДГ.

(4) Первичный гипотиреоз

(5) Лекарственно-обусловленный СНАДГ

(а) Хлорпропамид и клофибрат могут увеличивать высвобождение АДГ и повышать чувствительность почечных канальцев к эффектам АДГ.

(б) Тиазидные диуретики непосредственно приводят к высвобождению АДГ.

(в) ЦНС-активные средства (например, фенитоин) увеличивают секрецию АДГ гипофизом.

(6) Идиопатический СНАДГ (гидропексический синдром, или синдром Пархона) — синдром неясной этиологии, характеризующийся

290