6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

повышенной активностью АДГ и проявляющийся признаками задержки жидкости в организме (транзиторным изменением веса, отѐками, периодической олигурией).

б. Эктопический СНАДГ наблюдают при некоторых опухолях, способных вырабатывать АДГ-подобный пептид, например, овсяно-клеточной карциноме лѐгкого или лимфогранулематозе (см. также главу 20 I).

Клиническая картина

Клиническая картина определяется гипонатриемией (см. главу 7)

Лабораторная диагностика

а. Гипонатриемия с низкой осмоляльностью сыворотки б. Ежедневная экскреция натрия с мочой более 20 мЭкв/л, несмотря на

низкий уровень натрия в сыворотке; осмоляльность мочи выше, чем осмоляльность сыворотки. Другие причины гипонатриемии (например, сокращение потребления натрия) вызывают задержку натрия почками с экскрецией в день менее 20 мЭкв/л.

Специальные исследования

а. Рентгенография органов грудной клетки для исключения лѐгочной патологии.

б. МРТ головного мозга для исключения органической патологии.

Дифференциальный диагноз

а. Физиологическая гиперпродукция АДГ при дегидратации. б. Надпочечниковая недостаточность.

в. Отѐчные состояния (например, сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз), протекающие с гипонатриемией.

Лечение

а. Лечение основного заболевания б. Ограничение приѐма жидкости до 500–1 000 мл в день.

в. Коррекция гипонатриемии (см. главу 7 А 2 б).

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 11

Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершения утверждений. Выберите один ответ или завершение утверждения, наиболее соответствующие каждому случаю.

1. Нейросекреторные нейроны гипоталамуса синтезируют следующие гормоны, КРОМЕ:

(А) вазопрессина (Б) соматостатина (В) люлиберина (Г) лютропина

291

(Д) окситоцина

1. Правильный ответ — Г. Нейросекреторные нейроны в ядрах гипоталамуса синтезируют либерины (включая люлиберин), соматостатин, вазопрессин, окситоцин, нейрофизины. Лютропин (ЛГ) — тропный гормон аденогипофиза.

2. Укажите неправильное соответствие. (А) Тиролиберин — пролактин (Б) Активины — ФСГ

(В) Тиротропин — тирокальцитонин (Г) СТГ — соматомедины

(Д) Десмопрессин — фактор фон ВЋллебранда

2. Правильный ответ — В. Тиротропин стимулирует дифференцировку эпителиальных клеток щитовидной железы (кроме т.н. светлых клеток, синтезирующих тирокальцитонин). Тиролиберин стимулирует секрецию пролактина из лактотрофов, а также тиролиберина (своего трофного гормона для пролактина не существует). Активины — пептидные гормоны, вырабатываемые зернистыми клетками фолликулов яичника и в плаценте, — стимулируют секрецию ФСГ in vitro. Эффекты СТГ опосредуют соматомедины. Десмопрессин стимулирует освобождение фактора фон ВЋллебранда.

3. Недостаточность какого гормона при развитии гипопитуитаризма формируется в первую очередь?

(А) пролактина (Б) ФСГ (В) ТТГ (Г) АКТГ (Д) АДГ

3. Правильный ответ — Б. При медленно прогрессирующей деструкции ткани гипофиза прежде всего формируется недостаточность СТГ и гонадотропинов и лишь позднее развивается недостаточность ТТГ, АКТГ и пролактина.

4. Что характерно для лароновской формой карликовости? (А) Низкий уровень СТГ (Б) Высокий уровень СТГ

(В) Низкий уровень соматомедина С (Г) Положительный эффект от терапии высокими дозами СТГ (Д) Низкий уровень кортиколиберина

4. Правильный ответ — В. Лароновская форма карликовости развивается вследствие недостаточности соматомедина С. Концентрации СТГ и кортиколиберина при этом обычно нормальны, а введение СТГ неэффективно.

5. Что позволяет наилучшим образом провести дифференциальную диагностику между первичной и вторичной надпочечниковой недостаточностью?

(А) Уровень кортизола (Б) Уровень калия (В) Уровень натрия (Г) Уровень АКТГ

(Д) Уровень альдостерона

292

5. Правильный ответ — Г. Уровень АКТГ — лучший дифференциальнодиагностический показатель, поскольку он снижен при вторичной надпочечниковой недостаточности и повышен при первичной (вследствие механизмов отрицательной обратной связи). Уровень кортизола снижен и в том, и в другом случае. При вторичной надпочечниковой недостаточности электролитный дисбаланс (чаще снижение уровня Na+ и повышение уровня K+ в сыворотке) минимален, т.к. секреция альдостерона (задерживает Na+) в коре надпочечников в большей мере зависит от ренина и ангиотензина, чем от АКТГ.

6. Какие из препаратов не относят к стимуляторам СТГ? (А) Инсулин (Б) Глюкагон с пропранололом (В) Леводопа (Г) Аргинин

(Д) Глюкокортикоиды

6. Правильный ответ — Д. Глюкокортикоиды не относят к стимуляторам СТГ. Инсулин, глюкагон с анаприлином, леводопа и аргинин способны повышать уровень СТГ, на чѐм основаны соответствующие тесты.

7. Наиболее частая аденома гипофиза: (А) Кортикотропинома (Б) Соматотропинома (В) Пролактинома

(Г) Гонадотропная аденома гипофиза (Д) Смешанная аденома гипофиза

7. Правильный ответ — В. Пролактинома — наиболее частая опухоль гипофиза (26% случаев всех аденом). Следующая по частоте аденома — кортикотропинома (15%), затем — соматотропинома (14%), смешанная (13%) и гонадотропная аденома (8%). Наиболее редкая аденома гипофиза — тиротропинома.

8. Для какой патологии характерна гиалинизация Крука?

(А) Болезнь ИцЌнко–Кёшинга

(Б) Акромегалия (В) Пролактинома

(Г) Синдром ПархЏна (Д) Синдром ШЌена

8. Правильный ответ — А. Гиалинизация Крука — морфологический маркѐр функциональной супрессии кортикотрофных клеток высокими уровнями циркулирующего кортизола, что патогномонично для болезни ИцЌнко-Кёшинга.

9. Назовите дифференциально-диагностический признак, позволяющий отличить акромегалию от гипофизарного гигантизма.

(А) Уровень СТГ (Б) Уровень соматомедина С

(В) Пропорциональность роста костей (Г) Признаки остеоартроза (Д) Признаки органомегалии

9. Правильный ответ — В. Уровни СТГ и соматомедина С повышены как при акромегалии, так и при гипофизарном гигантизме. Последний развивается у детей до

293

завершения остеогенеза и поэтому характеризуется сравнительно пропорциональным ростом костей (в отличие от акромегалии). Признаки остеоартроза и органомегалии можно наблюдать в обоих случаях.

Вопросы 10–14. Определите правильное соответствие синдромов и симптомов. (А) Синдром Форбса–Олбрайта

(Б) СНАДГ (В) Синдром НЌльсона

(Г) Синдром РозентЊля–КлЏпфера

(Д) Несахарный диабет 10. Гипонатриемия 11. Гиперпигментация 12. Жажда 13. Галакторея

14. Складчатая пахидермия

10–14. Правильные ответы: 10 — Б, 11 — В, 12 — Д, 13 — А, 14 — Г.

15. Какой показатель позволяет наилучшим образом отдифференцировать несахарный диабет от психогенной полидипсии?

(А) Диурез (Б) Уровень натрия в моче

(В) Уровень АДГ (Г) Осмоляльность мочи

(Д) Осмоляльность плазмы

15. Правильный ответ — Д. При несахарном диабете потерю жидкости считают первичной; осмоляльность плазмы имеет тенденцию к повышению (280– 310 мосм/кг). При психогенной полидипсии первичным считают избыточное потребление жидкости; осмоляльность плазмы понижается (255–280 мосм/кг). Осмоляльность мочи, уровень натрия в моче и уровень АДГ снижены при обоих состояниях (диурез увеличивается и в том, и в другом случае).

16. Какое исследование позволяет наилучшим образом отдифференцировать центральный несахарный диабет от нефрогенного несахарного диабета?

(А) Определение удельного веса мочи (Б) Определение осмолярности плазмы (В) Тест с дегидратацией (Г) Инфузия гипертонического раствора (Д) Учѐт выпитой жидкости

16. Правильный ответ — В. Тест с дегидратацией позволяет наилучшим образом отдифференцировать центральный и нефрогенный несахарный диабет. При частичном центральном НД повышение происходит как после искусственной дегидратации, так и после последующего введения АДГ. При полном центральном НД повышение осмолярности мочи возможно только при последующем введении АДГ. При ННД осмоляльность мочи не повышается ни в одном из случаев.

17. Какое исследование позволяет наилучшим образом отдифференцировать нефрогенный несахарный диабет от сахарного диабета?

(А) Осмоляльность плазмы

294

(Б) Осмоляльность мочи (В) Уровень АДГ

(Г) Количественное определение диуреза (Д) Уровень глюкозы крови

17. Правильный ответ — Б. При осмолярности мочи ниже 200 мосм/кг предполагают НД (ННД) или психогенную полидипсию. При осмолярности мочи выше 200 мосм/кг предполагают осмотический диурез (например, при сахарном диабете). Осмоляльность плазмы (в т.ч. уровень глюкозы крови) и диурез повышены при обоих состояниях. Уровень АДГ — ненадѐжный критерий, поскольку может быть нормальным при сахарном диабете и ННД.

18. Какое из утверждений, касающихся употребления тиазидных диуретиков при несахарном диабете, неверно?

(А) Тиазидные диуретики уменьшают выделение мочи у больных с НД.

(Б) Тиазидные диуретики — препараты выбора в лечении ННД, т.к. их действие не зависит от реакции дистальных канальцев на АДГ.

(В) Тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах.

(Г) Тиазидные диуретики увеличивают экскрецию натрия с мочой.

(Д) Тиазидные диуретики уменьшают нарушение реабсорбции в дистальных канальцах и собирательных трубочках.

18. Правильный ответ — Г. Экскреция натрия с мочой снижена. Сокращение объѐма жидкости, обусловленное диуретиком, увеличивает реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах, уменьшая эффект нарушения реабсорбции в дистальных канальцах и собирательных трубочках.

19. Какое из утверждений, касающихся СНАДГ, неверно? (А) Характерна гипергидратация (Б) Характерна повышенная экскреция натрия с мочой

(В) Необходимо провести дифференциальную диагностику с гиперкортицизмом (Г) СНАДГ может вызываться как избытком АДГ, так и повышением его активности (Д) Отѐки и артериальная гипертензия не характерны

19. Правильный ответ — В. Проводить дифференциальную диагностику следует с надпочечниковой недостаточностью, а не гиперкортицизмом (для последнего характерна гипернатриемия). Несмотря на гипонатриемию, экскреция натрия с мочой при СНАДГ повышена, в связи с чем отѐки и артериальная гипертензия нетипичны. СНАДГ может вызываться как избытком АДГ, так и повышением его активности (например, при синдроме ПархЏна).

20. В лечении СНАДГ используют все нижеперечисленные мероприятия, КРОМЕ: (А) Ограничение приѐма жидкости (Б) Использование гипертонических растворов хлорида натрия

(В) Использование петлевых диуретиков (Г) Использование тиазидных диуретиков (Д) Обязательная коррекция уровня калия

20. Правильный ответ — Б. Гипонатриемия при СНАДГ носит относительный характер за счѐт гипергидратации (гипонатриемия разведения), поэтому использование гипертонических растворов противопоказано, т.к. может ещѐ больше усилить гиперволемию и привести к опасным осложнениям (прежде всего, к отѐку лѐгких).

295

296

Глава 12

Заболевания щитовидной железы

Содержание главы

Общая характеристика Эутиреоидный зоб Гипотиреоз Гипертиреоз и тиреотоксикоз Тиреоидиты

Опухоли щитовидной железы Вопросы к главе 12 Ответы и пояснения

Основные лабораторные показатели

•Тироксин (сыворотка), общий — 64–154 нмоль/л

‰Повышение — тиреотоксикоз

‰Снижение — первичный и вторичный (третичный) гипотиреоз, эутиреоидный патологический синдром

•Трийодтиронин (сыворотка), общий — 1,1–2,9 нмоль/л

‰Повышение — тиреотоксикоз

‰Снижение — первичный и вторичный (третичный) гипотиреоз, эутиреоидный патологический синдром

•ТТГ (сыворотка) — 0,5–5 мкМЕ/л

‰Повышение — первичный гипотиреоз, тиротропинома

‰Снижение — вторичный (третичный) гипотиреоз, тиреотоксикоз

•Кальцитонин (плазма) — менее 19 нг/мл

‰Повышение — гиперкальциемия, медуллярная карцинома щитовидной железы

297

Глава 12

Заболевания щитовидной железы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Щитовидная железа — эндокринная железа, вырабатывающая гормоны тироксин, трийодтиронин (участвующие в регуляции основного обмена), а также кальцитонин (участвующий в регуляции метаболизма кальция и фосфора) и другие продукты экспрессии кальцитонинового гена.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Щитовидная железа располагается в передней области шеи на уровне гортани и верхнего отдела трахеи и состоит из двух долей, имеющих форму вертикального эллипса, и перешейка (по форме железа напоминает бабочку). В одной трети случаев от перешейка или одной из долей вверх отходит пирамидальная доля. Объѐм щитовидной железы в норме у женщин составляет 9–18 мл, у мужчин — 9–25 мл.

Щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, от которой внутрь железы отходят перегородки, образующие строму (по этой причине она не может быть отделена от паренхимы железы). Кроме фиброзной капсулы, железу покрывает висцеральная пластинка внутришейной фасции, рыхло связанная с фиброзной капсулой. В щелевидном пространстве между ними залегают сосуды и нервы, идущие к железе, а также паращитовидные железы (см. главу 13). Наружная капсула щитовидной железы сращена с влагалищем сосудисто-нервного пучка. Благодаря рыхлому соединению этих двух образований вылущение железы при оперативном вмешательстве не представляет особых затруднений.

Кровоснабжение осуществляют, главным образом, верхние и нижние щитовидные артерии, отходящие, соответственно, от наружных сонных и подключичных артерий. Кровоток железы интенсивен и сопоставим с кровоснабжением мозга, перфузией крови через почки и печень.

Венозный отток от щитовидной железы осуществляется в непарное щитовидное сплетение, расположенное на еѐ поверхности. От непарного щитовидного сплетения кровь оттекает по щитовидным венам во внутреннюю яремную вену, а по нижней щитовидной вене — в плечеголовную вену.

Лимфоотток от железы направлен частью к латеральным поверхностным шейным лимфатическим узлам, расположенным по ходу грудино-ключично-

298

сосцевидной мышцы, но преимущественно в систему передних глубоких шейных лимфатических узлов.

Иннервация. К щитовидной железе подходят симпатические (из шейных ганглиев) и парасимпатические (ветви блуждающего нерва в составе возвратного гортанного нерва) нервы. В железе найдены чувствительные нервные окончания, образованные ветвлениями периферических отростков чувствительных нейронов. Эффекты вегетативной иннервации на эндокринную функцию незначительны.

ГИСТОЛОГИЯ

Как и всякий орган, щитовидная железа состоит из двух основных частей — стромы и паренхимы.

Строма состоит из вспомогательных структур. Капсула щитовидной железы сформирована из плотной волокнистой соединительной ткани. Пространство органа заполняет поддерживающий элементы паренхимы каркас из рыхлой волокнистой соединительной ткани с кровеносными и лимфатическими сосудами, отдельными нервными волокнами и их окончаниями.

Паренхима — совокупность гистологических элементов, выполняющих основную (эндокринную) функцию органа. Паренхима щитовидной железы — совокупность секретирующих тиреоидные гормоны клеток и С-клеток, синтезирующих кальцитонин. И те, и другие входят в состав фолликулов и скоплений межфолликулярных клеток.

•Фолликулы — различной величины и формы (преимущественно округлые) образования, содержащие коллоид. Термин «коллоид» точно определяет физико-химическую природу содержимого фолликулов. Главный компонент коллоида — тироглобулин различной степени зрелости. Зрелый (т.е. полностью йодированный) тироглобулин — прогормон йодсодержащих гормонов (тироксина и трийодтиронина), форма их хранения в коллоиде. По мере необходимости зрелый тироглобулин фагоцитируется фолликулярными клетками, поступает в лизосомы и расщепляется в фаголизосомах. Аминокислоты (тирозин) используются для новых синтезов, а йодсодержащие гормоны из базальной части клеток поступают в кровь. Стенка фолликула образована эпителиальными фолликулярными клетками (осуществляющими синтез тироксина и трийодтиронина), прикреплѐнными к базальной мембране. Между базальной мембраной и фолликулярными клетками встречаются более крупные светлые клетки, осуществляющие синтез кальцитонина.

‰Фолликулярные клетки (тироциты) образуют стенку фолликула и формируют его содержимое, синтезируя и секретируя в коллоид тироглобулин. В фолликулярных клетках также синтезируются тиропероксидаза и рецептор N-ацетилглюкозамина (опосредующего связывание незрелого тироглобулина для его интернализации путѐм эндоцитоза). Основная функция фолликулярных клеток — синтез и секреция йодсодержащих гормонов — складывается из многих процессов:

поглощение йода окисление йода образование тироглобулина

299

секреция тироглобулина в полость фолликула йодирование тироглобулина эндоцитоз и расщепление тироглобулина секреция трийодтиронина и тироксина (рис. 12.1). Форма клеток эпителиальной стенки фолликула зависит от интенсивности их функционирования: высота клеток пропорциональна напряжѐнности осуществляемых в них процессов. В плазмолемму вмонтированы рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ). Возможна складчатость плазмолеммы (что отражает интенсивность обмена между клетками и кровеносными капиллярами — захват йода, поступление метаболитов, секреция гормонов). Апикальная плазмолемма содержит рецепторы N-ацетилглюкозамина. В связи с мембранными структурами апикальной части клеток находится тиропероксидаза. При недостаточности этого фермента возникает один из дефектов гормоногенеза щитовидной железы — врождѐнный зоб, сопровождающийся явлениями гипотиреоза.

Рис. 12.1. Участие фолликулярных клеток в секреции йодсодержащих гормонов (из Junqueira LC, Carneiro J, 1991).

‰С-клетки (от англ. calcitonin, кальцитонин) в составе фолликулов называют также парафолликулярными клетками. В них происходит экспрессия кальцитонинового гена CALC1, кодирующего кальцитонин, катакальцин и относящийся к кальцитониновому гену пептид Ѓ. С-клетки крупнее тироцитов, в составе фолликулов расположены, как правило, одиночно. На гистологических препаратах цитоплазма С-клеток выглядит светлее цитоплазмы тироцитов, отсюда их другое название — светлые клетки.

‰Хњртля клетки. Иногда (например, при тиреоидите ХашимЏто) в составе стенки фолликулов или между фолликулами находят крупные клетки с зернистой оксифильной цитоплазмой, содержащие много митохондрий — онкоциты, или клетки Хњртля (Гњртля, также АшканЊзи–Хњртля). В

большом количестве эти клетки обнаруживают при аутоиммунном тиреоидите; кроме того, клетки Хюртля могут быть источником развития редкой опухоли щитовидной железы — онкоцитомы.

•Межфолликулярные клетки. К паренхиме щитовидной железы, помимо образующих фолликулы клеток, относят также островки клеток, расположенные между фолликулами. Островки образованы способными синтезировать йодсодержащие гормоны клетками (малодифференцированные тироциты, формирующие новые фолликулы), а также С-клетками.

ЭМБРИОЛОГИЯ И АНАТОМИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ

Эндокринные клетки щитовидной железы имеют двоякое происхождение: нервный гребень и стенка глотки. Из клеток нервного гребня развиваются синтезирующие кальцитонин светлые (С-клетки) щитовидной железы (см. выше раздел «Гистология»). Из энтодермы глоточных карманов развивается эпителий бранхиогенной группы желѐз (щитовидная, а также вилочковая и околощитовидные). Зачаток щитовидной железы в виде выпячивания крыши глотки между первой и второй парами глоточных карманов (у корня языка) возникает на 3–4-ую неделю внутриутробного развития. Эпителиальный

300