6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

‰Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нормальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холодными.

ЉПриблизительно 20% холодных узлов — опухоли. Около 40% опухолей может накапливать изотоп.

ЉРадиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных.

‰Изотопы 123I и 125I дают меньшую лучевую нагрузку, чем 131I, поскольку имеют меньший период полувыведения. У них нет преимуществ перед 131I в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов.

‰Щитовидная железа способна накапливать 99mTc, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоны.

‰Узлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к 99mTc.

‰Опухоли могут захватывать 99mTc из-за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы.

‰99mTc даѐт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его использование не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.

•УЗИ

‰Даѐт представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в еѐ паренхиме. Можно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные, либо как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов).

‰Способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования.

‰Позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.

•Пункционная биопсия — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Наилучшим методом считают комбинацию стержневой биопсии или биопсии толстой иглой с пункционной биопсией тонкой иглой. Однако ни один биопсийный метод не позволяет отличить фолликулярную аденому от рака, т.к. достоверным критерием является лишь прорастание капсулы, поэтому во всех случаях фолликулярной аденомы показано оперативное вмешательство.

‰Стержневая биопсия. Специальной иглой (например, Vim-Silverman или Tru-Cut), получают цилиндр (стержень) ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое исследование. Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли, однако вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; при этом относительно высока частота осложнений.

361

‰Биопсия толстой иглой. Аспирируют ткань узла через трубку, присоединѐнную к игле. При этом осложнений меньше, чем при стержневой биопсии.

‰Аспирация тонкой иглой. Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; исследуют отдельные клетки и их скопления. Метод достаточно точен и специфичен в диагностике опухолевых поражений щитовидной железы. Осложнений не вызывает.

ЛЕЧЕНИЕ

При папиллярной, фолликулярной и медуллярной карциномах обычно применяют сочетание операции, терапии тиреоидными гормонами и радиоактивным йодом. При анапластической карциноме лечение в основном паллиативное. Для уменьшения обструкции проводят оперативное лечение, а химиотерапия может отдалить летальный исход. Следует избегать дефицита йода (йодированная соль, морская капуста).

Хирургическое удаление — основной метод лечения рака и аденом щитовидной железы.

•Объѐм операции определяют гистологический тип опухоли, еѐ агрессивность и распространѐнность. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли.

•Необходимо срочное гистологическое исследование удалѐнного узла (до завершения операции).

‰В некоторых случаях экстренное гистологическое исследование подтверждает доброкачественность удалѐнного участка, а проведѐнные позднее исследования фиксированных срезов выявляют папиллярную или фолликулярную карциному. В таком случае объѐм повторной операции зависит от биологической агрессивности опухоли.

‰Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), следует полностью удалить долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долю.

‰Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия.

‰Резекция лимфатических узлов, расположенных по ходу внутренних яремных вен. Профилактическое удаление неизменѐнных узлов неэффективно.

•Частота осложнений (особенно гипопаратиреоз) после тотальной тиреоидэктомии значительно выше, чем после субтотальной тиреоидэктомии.

Супрессивная терапия. Многие виды рака щитовидной железы растут быстрее при стимуляции ТТГ, поэтому выработку ТТГ подавляют максимально высокой (но не вызывающей гипертиреоза) дозой L-тироксина.

Лечение радиоактивным йодом. Фолликулярные карциномы часто накапливают радиоактивный йод, а во многих случаях папиллярного рака находят некоторое количество фолликулярных элементов.

362

•Радиоизотопное сканирование с помощью 131I после оперативного удаления нормальной ткани щитовидной железы позволяет выявить функционирующие метастазы, которые можно подавить 131I.

•Радиоактивный йод применяют для подавления оставшейся после субтотальной тиреоидэктомии нормальной ткани щитовидной железы, что позволяет диагностировать метастатическую опухоль при последующих сканированиях.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

На приѐме у участкового терапевта больной 72 лет, жалующийся на перебои в области сердца, загрудинные боли стенокардитического характера, одышку и повышение АД до 180/110 мм.рт.ст. В последний год стал отмечать у себя осиплость голоса, что связывал с обострением хронического бронхита (больной курит в течение 50 лет). За последние 2 мес больной похудел на 4 кг, что связывает с полным отсутствием аппетита. Больной принимал различные муколитические и отхаркивающие препараты, но без особого успеха. Больной проживает в йод-дефицитном регионе, и в течение последних 20 лет по рекомендации лечащего врача проходил профилактику препаратами калия йодида. При появлений загрудинных болей принимал нитроглицерин, боль при этом проходила в течение 3–5 мин. Для контроля артериальной гипертензии регулярно принимал капотен (в последний год до 75 мг/сут). В течение последних трѐх лет перенѐс 3 перелома (плечевых костей и ключицы) в связи с падениями во время работ на садовом участке.

При объективном осмотре больной астенического телосложения (ИМТ — 19 кг/м2), отмечается ограничение движений в правом и левом плечевом суставах. Тоны сердца глухие, частые (ЧСС — 100/мин), выслушивается акцент второго тона над аортой и лѐгочной артерией, а также мягкий систолический шум на верхушке сердца. АД при осмотре терапевтом — 160/95 мм. рт.ст. Дыхание жѐсткое, выдох затруднѐн, ЧД — 22/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подрѐберной области (печень увеличена из-под края рѐберной дуги на 4 см), селезѐнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого слабоположительный слева. Щитовидная железа заметно не увеличена, безболезненная при пальпации, в левой доле пальпируются объѐмное плотное образование диаметром примерно 15ђ20 мм (что впоследствии подтверждено результатами УЗИ). Движения глазных яблок в полном объѐме.

В общем анализе крови отмечается умеренная анемия (эритроцитов — 3,2ђ1012/л, гемоглобин — 100 г/л) без лейкоцитоза и тромбоцитопении, в общем анализе мочи — незначительная протеинурия и эритроцитурия. В биохимическом анализе крови содержание общего белка — 58 г/л, глюкозы — 4,2 ммоль/л, холестерина — 6,4 ммоль/л. При проведѐнной тиреосцинтиграфии выявлен повышенный захват радиоизотопа левой долей щитовидной железы, от пункции щитовидной железы больной отказался.

Ваш предварительный диагноз.

363

Какие данные анамнеза и объективного исследования свидетельствуют в пользу опухоли щитовидной железы? Какая это по Вашему опухоль — доброкачественная или злокачественная?

С какими заболеваниями Вы бы стали проводить дифференциальную диагностику? Какие исследования Вы бы предложили провести для уточнения диагноза?

Ваша тактика ведения этого больного.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

•Коллоидная аденома щитовидной железы. Эутиреоз.

•Фолликулярная карцинома щитовидной железы. Эутиреоз.

•Медуллярная карцинома щитовидной железы. Синдром Вернера–Моррисона.

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ 12

Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершения утверждений. Выберите один ответ или завершение утверждения, наиболее соответствующие каждому случаю.

1. Укажите правильную последовательность событий при синтезе тиреоидных гормонов.

(А) Поглощение йода Образование тироглобулина Окисление йода Йодирование тироглобулина Эндоцитоз и расщепление тироглобулина Секреция T3 и T4

(Б) Поглощение окисленного йода Образование тироглобулина Йодирование

тироглобулина Эндоцитоз и расщепление тироглобулина Секреция T и T

3 4

(В) Поглощение йода Окисление йода Образование тироглобулина Секреция тироглобулина в полость фолликула Йодирование тироглобулина Эндоцитоз и

расщепление тироглобулина Секреция T и T

3 4

(Г) Поглощение йода Окисление йода Образование тироглобулина Секреция тироглобулина в полость фолликула Эндоцитоз и расщепление тироглобулина

Секреция T (T образуется в периферических тканях из T под влиянием

4 3 4

дейодиназы)

(Д) Поглощение йода Окисление йода Образование тироглобулина Йодирование тироглобулина Секреция тироглобулина в полость фолликула Эндоцитоз и расщепление тироглобулина Секреция T3 и T4

1. Правильный ответ — В (см. с. ).

2. Какое из утверждений, касающихся тиреоидных гормонов, неверно? (А) Образуются в составе тироглобулина при йодировании тирозила (Б) Тиропероксидаза катализирует йодирование тирозина

(В) Реверсивный Т3 образуется в результате дейодирования внутреннего кольца тироксина

(Г) Тироксин — основной йодсодержащий гормон, т.к. его активность в 4 раза выше, чем у трийодтиронина

(Д) Дейодирование наружного кольца тироксина приводит к образованию Т3

364

2. Правильный ответ — Г. Хотя тироксин — основной йодсодержащий гормон (на его долю приходится не менее 90% всего содержащегося в крови йода), его активность в 4 раза ниже, чем у трийодтиронина.

3. Что обусловливает изменение ЧСС при гипертиреозе? (А) Повышение продукции катехоламинов (Б) Увеличение деградации катехоламинов

(В) Увеличение чувствительности рецепторов миокарда к катехоламинам (Г) Активация транскрипции в миокарде

(Д) Увеличение активности Na+,K+-АТФазы в миокарде

3. Правильный ответ — В. При гипертиреозе повышаются активность Na+,K+-АТФазы и транскрипции в клетках-мишенях, но эффект на ЧСС (для гипертиреоза характерна тахикардия) объясняют повышенной чувствительностью рецепторов миокарда к катехоламинам, а также избыточным влиянием тироксина на миокард. Концентрация катехоламинов имеет тенденцию к снижению, поскольку увеличение деградации катехоламинов преобладает над их синтезом.

4. Какие из эффектов не характерны для кальцитонина? (А) Гипокальциемия (Б) Стимуляция минерализации кости (В) Гиперфосфатемия (Г) Гипохлоргидрия (Д) Гипонатриемия

4. Правильный ответ — В. Кальцитонин на уровень фосфатов в сыворотке существенно не влияет. Эта концентрация скорее имеет тенденцию к снижению, чем к повышению (за счѐт потери фосфатов с мочой).

5. Назовите наиболее чувствительный тест для диагностики первичного гипотиреоза. (А) Индекс свободного тироксина (Б) Поглощение Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой (В) Уровень ТТГ сыворотки (Г) Уровень трийодтиронина (Д) УЗИ

5. Правильный ответ — В. Повышенная концентрация ТТГ в сыворотке при первичном гипотиреозе — ранний и наиболее чувствительный признак. Повышение ТТГ — ответная реакция на снижение тиреоидных гормонов в крови.

6. Что из нижеперечисленного не может приводить к развитию гипотиреоза? (А) Дефицит йода (Б) Избыток йода

(В) Резистентность рецепторов периферических тканей к тиреоидным гормонам (Г) Резистентность рецепторов гипофиза к тиреоидным гормонам

(Д) Резистентность рецепторов к ТТГ в фолликулярном аппарате щитовидной железы

6. Правильный ответ — Г. Для частичной (гипофизарной) резистентности к тиреоидным гормонам с преимущественным нарушением чувствительности рецепторов в гипофизе характерны повышение уровня ТТГ и клинически выраженный гипертиреоз по типу ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза.

7. Какой из следующих гормональных препаратов щитовидной железы назначают ежедневно при лечении гипотиреоза?

365

(А) Экстракт щитовидной железы (Б) Тироглобулин

(В) Т4 (Г) Т3

(Д) Т4 и Т3

7. Правильный ответ — В. Препарат выбора — Т4. Экстракт щитовидной железы и тироглобулин содержат два тиреоидных гормона (Т4 и Т3) в различных пропорциях, что затрудняет интерпретацию уровней Т4 и Т3 в крови и точный подбор дозы. Препараты, содержащие Т3, назначают несколько раз в день для поддержания нормального уровня Т3 в крови, так как Т3 имеет короткий период полувыведения. Однако у Т4 период полувыведения длительный, он превращается в Т3 в печени и в других органах; у больных гипотиреозом, получающих оптимальную дозу Т4 один раз в день, в крови сохраняются нормальные стабильные уровни Т4 и Т3.

8. Какой патогенетический фактор определяет течение и прогноз микседематозной комы?

(А) Уровень тиреоидных гормонов (Б) Уровень ТТГ (В) Уровень кортизола

(Г) Уровень липидов крови (Д) Парциальное давление кислорода в артериальном русле

8. Правильный ответ — В. Гипокортицизм — важнейшее звено патогенеза микседематозной комы, определяющее еѐ течение и прогноз.

9. Какая клиническая находка позволяет наилучшим образом дифференцировать первичный гипотиреоз от вторичного?

(А) Гиперпролактинемия (Б) Аменорея (В) Брадикардия

(Г) Мышечная слабость (Д) Сухость кожных покровов

9. Правильный ответ — А. Гиперпролактинемия может быть только при первичном гипотиреозе вследствие компенсаторного повышения тиролиберина — тропного гормона не только для тиротропина, но и для пролактина. Аменорея более типична для вторичного гипотиреоза вследствие обычного сопутствующего выпадения функции ЛГ. Остальные признаки можно отметить при обоих типах гипотиреоза вследствие снижения уровня тиреоидных гормонов.

10. Какое из перечисленных состояний бывает наиболее частым осложнением при лечении болезни ГрЌйвса радиоактивным йодом?

(А) Тиреотоксический криз (Б) Подострый тиреоидит (В) Рак щитовидной железы (Г) Гипотиреоз (Д) Лейкоз

10. Правильный ответ — Г. Гипотиреоз отмечают через 10–15 лет после лечения радиоактивным йодом примерно у 50% больных. Тиреотоксический криз и подострый тиреоидит — крайне редкие осложнения. Чѐткая связь между увеличением частоты

366

рака щитовидной железы, лейкоза или других злокачественных новообразований с терапией радиоактивным йодом отсутствует.

11. Какой из признаков позволяет наилучшим образом дифференцировать безболевой тиреоидит от болезни ГрЌйвса?

(А) Увеличение щитовидной железы (Б) Низкое содержание ТТГ в крови (В) Повышенный уровень Т4 в крови

(Г) Низкое поглощение радиоактивного йода (Д) Болезненность при пальпации и боль в области щитовидной железы

11. Правильный ответ — Г. Низкое поглощение радиоактивного йода — наиболее существенный признак для разграничения безболевого тиреоидита от болезни ГрЌйвса. Воспаление и повреждение клеток щитовидной железы, а также недостаток ТТГ ингибирует поглощение радиоактивного йода при безболевом тиреоидите, в то время как интактные и стимулированные Ig тиреоидные клетки при болезни ГрЌйвса концентрируют радиоактивный йод с повышенной скоростью. Увеличение щитовидной железы и повышенный уровень тиреоидных гормонов в крови с подавлением ТТГ могут встречаться как при болезни ГрЌйвса, так и при безболевом тиреоидите. При обоих состояниях железа безболезненна, в том числе при пальпации.

12. Какой признак позволяет наилучшим образом дифференцировать болезнь

ПлЊммера от болезни ГрЌйвса?

(А) Увеличение щитовидной железы (Б) Низкое содержание ТТГ в крови (В) Повышенный уровень Т4 в крови (Г) Реакция на терапию тионамидами (Д) Экзофтальм

12. Правильный ответ — Д. Экзофтальм никогда не обнаруживают при болезни

ПлЊммера.

13. Какой препарат обладает наиболее выраженным зобогенным действием? (А) Амиодарон (Б) Калия йодид (В) Мерказолил

(Г) Лития карбонат (Д) Фенилбутазон

13. Правильный ответ — Г. Агенты с наиболее выраженным зобогенным действием — препараты лития, используемые при лечении маниакально-депрессивных состояний. Менее выраженным зобогенным эффектом обладают тионамиды, фенилбутазон и р- аминосалициловая кислота.

14. Все перечисленные утверждения относительно тиреотоксического криза верны, КРОМЕ:

(А) Лечение йодом часто эффективно в течение 24 ч

(Б) Операция, инфекции и роды могут вызвать тиреотоксический криз у больного с болезнью ГрЌйвса

(В) Антитиреоидные средства эффективны при лечении тиреотоксического криза (Г) Пропранолол и другие -блокаторы показаны при тиреотоксическом кризе

(Д) Тиреотоксический криз сопровождается быстрым повышением уровня гормонов щитовидной железы

367

14. Правильный ответ — Д. Хотя любой сильный стресс может ускорять развитие тиреотоксического криза, значительного повышения уровня гормона, по сравнению с уровнем до начала тиреотоксического криза, не наблюдают. Йод, антитиреоидные препараты и -блокаторы показаны при лечении тиреотоксического криза. Йод ингибирует высвобождение тиреоидных гормонов, а антитиреоидные средства блокируют их синтез. -блокаторы предупреждают многие тканевые эффекты избыточных концентраций гормонов.

15. Всѐ нижеперечисленное характерно для хронического аутоиммунного тиреоидита, КРОМЕ:

(А) Диффузная лимфоцитарная инфильтрация, часто с образованием герминальных центров

(Б) Сочетание с болезнью ПлЊммера (В) Образование антимикросомальных АТ (Г) Повышение частоты HLA-DR5

(Д) Более высокая частота у пациентов с сахарным диабетом

15. Правильный ответ — Б. Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит ХашимЏто) не связан с токсической аденомой щитовидной железы (болезнью ПлЊммера). Все остальные признаки подтверждают аутоиммунный характер заболевания.

16. Какая из опухолей щитовидной железы происходит из С-клеток? (А) Папиллярная карцинома (Б) Медуллярная карцинома (В) Фолликулярная карцинома (Г) Анапластическая карцинома (Д) Атипичная аденома

16. Правильный ответ — Б. Медуллярная карцинома составляет 5% случаев рака щитовидной железы и происходит из парафолликулярных клеток (С-клеток) щитовидной железы. Предраковое состояние — гиперплазия С-клеток. Примерно 20% этих карцином относят к семейному полиэндокринному аденоматозу типа II (синдром СЋппла) — cочетание медуллярной карциномы щитовидной железы, аденомы паращитовидных желѐз и феохромоцитомы. Опухоль часто вырабатывает кальцитонин, реже — другие гормоны.

17. Какая из опухолей щитовидной железы имеет наихудший прогноз? (А) Папиллярная карцинома (Б) Медуллярная карцинома (В) Фолликулярная карцинома (Г) Анапластическая карцинома

(Д) Лимфома щитовидной железы

17. Правильный ответ — Г. Фатальный исход при анапластической карциноме наступает в течение нескольких месяцев (независимо от методов лечения). Если лечение оказалось успешным, следует заподозрить диагностическую ошибку (например, имелась не анапластическая карцинома из мелких клеток, а лимфома).

18. Какой тест позволяет наилучшим образом провести дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными опухолями щитовидной железы?

(А) Пункционная биопсия (Б) УЗИ

(В) Радиоизотопное исследование

368

(Г) Гормональное исследование (Д) КТ области шеи в динамике

18. Правильный ответ — А. Пункционная биопсия — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Наилучшим методом считают комбинацию стержневой биопсии или биопсии толстой иглой с пункционной биопсией тонкой иглой.

Вопросы 19–21. Для каждого результата функциональных тестов щитовидной железы выберите клиническое состояние, с которым тест вероятнее всего связан.

(А) Болезнь ГрЌйвса (Б) Гипотиреоз (В) Беременность

(Г) Подострый тиреоидит (Д) Эутиреоидный зоб

19.Повышенный уровень Т4 сыворотки, низкое поглощение радиоактивного йода

20.Повышенный уровень Т4 сыворотки, низкое поглощение Т3

21.Повышенный уровень Т4 сыворотки, повышенное поглощение радиоактивного йода

19–21. Правильные ответы: 19 — Г, 20 — В, 21 — A.

При подостром тиреоидите повреждѐнные фолликулярные клетки щитовидной железы высвобождают тиреоидные гормоны, повышая в крови уровень Т4. Однако, поглощение радиоактивного йода низкое, так как повреждѐнные фолликулярные клетки не могут нормально захватывать йод. Повышенный уровень циркулирующих тиреоидных гормонов подавляют секрецию ТТГ, что ещѐ больше уменьшает поглощение радиоактивного йода.

Высокий уровень эстрогена при беременности вызывает повышенную выработку тироксин-связывающего глобулина. Это повышает уровень в сыворотке общего Т4 и понижает поглощение Т3. Однако, у пациентки сохраняется эутиреоидное состояние, т.к. уровень свободного Т4 в сыворотке остаѐтся нормальным.

При болезни ГрЌйвса фолликулярные клетки захватывают повышенное количество йода и вырабатывают повышенное количество тиреоидных гормонов. Поэтому увеличены как поглощение радиоактивного йода, так и уровень Т4 сыворотки. Данное сочетание признаков указывает на гипертиреоз, вызванный болезнью ГрЌйвса, токсическим многоузловым зобом или токсической аденомой щитовидной железы.

Вопросы 22–24. Укажите правильное соответствие химического вещества и его характеристики.

(А) Трийодтиронин (Б) Тироксин (В) Дийодтиронин (Г) ТТГ

(Д) I–

22. Дейодинирование этого вещества приводит к образованию наиболее активной формы тиреоидных гормонов.

23. При диффузном токсическом зобе концентрация этого вещества снижена 24. Пропилтиоурацил подавляет окисление этого вещества 22–24. Правильные ответы: 22 — Б, 23 — Г, 24 — Д.

369

При участии тироксин дейодиназы происходит дейодинирование тироксина в периферических тканях с образованием наиболее активной формы тиреоидных гормонов — трийодтиронина; альтернативный продукт метаболизма тироксина — реверсивный (обратный) трийодтиронин (неактивная форма гормона).

Высокие уровни тиреоидных гормонов при диффузном токсическом зобе подавляют продукцию ТТГ гипофизом (отрицательная обратная связь).

Пропилтиоурацил (как и мерказолил) подавляет активность тиропероксидазы, что приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов. Дополнительное свойство тироксина — блокирование конверсии тироксина в трийодтиронин.

370