6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

претибиальной микседемой. Классическая триада признаков — зоб, гипертиреоз, экзофтальм (рис. 12.6).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота ДТЗ в общей популяции — 1–2%. Общая частота всех аутоиммунных заболеваний щитовидной железы примерно равна частоте сахарного диабета.

Генетические факторы. Конкордантность у монозиготных близнецов выше, чем у дизиготных. У пациентов с ДТЗ и их родственников значительно более высокий риск развития других аутоиммунных заболеваний, включая пернициозную анемию и аутоиммунный тиреоидит. У европеоидов с ДТЗ повышена частота НLA-Аг В8 и DR3, у китайских пациентов — HLA-Bw46, у японцев — HLA-Bw35. Генетические причины, приводящие к предрасположенности к ДТЗ, заключаются в наследственных нарушениях в иммунной системе, приводящих ещѐ в преморбиде к качественному и количественному дефициту Т-супрессоров. Развитие ДТЗ связывают с геном СТLA4 (цитотоксический Т-лимфоцитарный антиген 4), локализованный на хромосоме 2q33.

Пол. Как и при других аутоиммунных заболеваниях, риск развития ДТЗ выше у женщин, чем у мужчин (примерно в 7–10 раз). Заболевание обычно возникает в период гормонального дисбаланса (пубертатный период, беременность, климакс).

Рис. 12.6. Болезнь Грейвса. Молодая женщина с гипертиреозом, зобом и экзофтальмом.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез обусловлен иммунными механизмами, наследственными, эпидемиологическими и, возможно, эмоциональными факторами (стресс).

Иммунные механизмы. У пациентов с диффузным токсическим зобом вырабатываются АТ (IgG) против компонентов плазматический мембраны фолликулярного эпителия щитовидной железы (рецепторов ТТГ). Эти АТ (тиреостимулирующие АТ) выступают в качестве агонистов ТТГ, что приводит к активации аденилатциклазы и повышению продукции тиреоидных гормонов. При продолжительной стимуляции рецепторов ТТГ щитовидная железа разрастается, происходит еѐ неоваскуляризация. Первоначально антитиреоидные АТ при болезни Грейвса назвали длительно действующим стимулятором щитовидной железы (так называемый LATS, от англ. long acting thyroid stimulator), поскольку пик секреции тиреоидных гормонов происходит через 16 ч после воздействия АТ на щитовидную железу (по сравнению с 2 ч после воздействия ТТГ).

•Кроме тиреостимулирующих АТ, при ДТЗ вырабатываются и другие АТ, которые проявляют цитотоксический эффект, что обусловливает гипотиреоз на терминальных стадиях диффузного токсического зоба. Существует предположение, что сенсибилизированные лимфоциты могут стимулировать В-клетки, которые в свою очередь вырабатывают тиреостимулирующие АТ.

331

Наследственное нарушение функций Т-супрессоров поддерживает существование клонов сенсибилизированных В-клеток.

•Происхождение антитиреоидных АТ при болезни Грейвса неясно; предполагают роль сенсибилизации к Аг Yersinia enterocolitica. Этот грамотрицательный кишечный патоген имеет ТТГ-связывающие локусы, способные связываться с антитиреоидными АТ. Поэтому АТ к Yersinia enterocolitica могут перекрѐстно реагировать с тканью щитовидной железы.

•Повышение у больных с ДТЗ титра антител к вирусу Коксаки и ЕСНО позволяет допустить их роль в сенсибилизации иммунной системы.

•Доказана провоцирующая роль избыточной инсоляции и избыточного приѐма йодидов у генетически предрасположенных лиц.

Патогенез офтальмопатии. Эндокринная офтальмопатия (тироидассоциированная офтальмопатия) — аутоиммунное поражение ретробульбарных тканей (как правило, двустороннее поражение мышц глаза), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отѐком периорбитальных тканей, их лимфоидной инфильтрацией и отложением в них гликозоаминогликанов. Увеличение объѐма ретробульбарных тканей ведѐт к экзофтальму (проптозу). Экзофтальм

— не облигатный симптом, более того, наиболее тяжѐлые стадии офтальмопатии могут не сопровождаться формированием экзофтальма. Эндокринную офтальмопатию отмечают у 90% всех больных с ДТЗ. Иногда она может быть симптомом при аутоиммунном тиреоидите, и, крайне редко, в отсутствие видимых поражений щитовидной железы. В этом последнем случае либо дополнительное обследование, либо динамическое наблюдение позволяют выявить в дальнейшем формирующееся аутоиммунное поражение щитовидной железы.

•Выраженность офтальмопатии не всегда коррелирует с уровнем тиреоидных гормонов, но коррелирует со степенью гипоксии и курением.

‰В патогенезе также предполагают участие клеточных механизмов. Т- лимфоциты сенсибилизируются после контакта с антигенами, экспрессированными на фолликулярных клетках щитовидной железы и фибробластах орбитальных тканей, затем накапливаются в периорбитальных тканях, где и секретируют цитокины, активирующие фибробласты. На поверхности фибробластов при этом происходит презентация рецепторов к ТТГ, с которыми, предположительно, взаимодействуют АТ к рецепторам ТТГ, и, возможно, другие (ещѐ не идентифицированные) АТ.

‰Активированные фибробласты пролиферируют с образованием коллагена

игликозоаминогликанов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически щитовидная железа увеличена симметрично, на разрезе она плотная и тѐмно-красная. Микроскопически щитовидная железа диффузно гиперплазирована и интенсивно васкуляризована. Эпителиальные клетки вытянуты и часто выступают в просвет фолликулов в виде сосочков. Количество коллоида снижено, на границе с эпителиальными клетками он

332

имеет фестончатый или «обветшалый» вид. «Рассеянные» лимфоциты и плазматические клетки инфильтрируют интерстициальную ткань и могут скапливаться с образованием герминальных фолликулов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая картина при ДТЗ крайне разнообразна, варьируя от предельно ярко очерченных форм с очевидным с первого взгляда диагнозом (главным образом, благодаря сочетанию экзофтальма с резким похуданием и тремором) до стѐртых, моносимптомных вариантов. Последние особенно часто отмечают при манифестации заболевания в пожилом возрасте.

Изменения метаболизма. Наблюдают повышение основного обмена и снижение веса, несмотря на хороший аппетит и достаточный приѐм пищи (гиперметаболический синдром).

•Может быть повышение температуры тела (37,1–37,2 °С);

•Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования. Отмечают так называемый «симптом простыни» — предпочтение больным сна в прохладном помещении, сняв всю одежду и укрывшись лишь простынѐй.

•Нередко отмечают гиполипидемию и обратимую гипергликемию (тиреогенный диабет).

Увеличение щитовидной железы. При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное (за счѐт обеих долей и перешейка), над железой может выслушиваться сосудистый шум. Щитовидная железа, как правило, увеличена, безболезненна, подвижна, эластической консистенции. У пожилых людей и у мужчин ДТЗ нередко протекает при нормальном или только незначительно увеличенном объѐме щитовидной железы. Таким образом, отсутствие увеличения щитовидной железы per se не позволяет исключить диагноз ДТЗ.

Офтальмопатия. Европейская классификация офтальмопатии отсутствует. Наиболее распространена классификация, предложенная Американской тиреоидологической ассоциацией (см. таблицу 12–3) — классификация NOSPECS (от англ. N — no signs and symptoms, отсутствие симптомов и признаков, O — only signs, только признаки, S — soft tissue involvement with signs and symptoms, вовлечение мягких тканей с симптомами и признаками, P

— proptosis, проптоз, E — extraocular muscle involvement, вовлечение внеглазничных мышц, С — corneal involvement, вовлечение роговицы, S — sight loss, потеря зрения). Акроним «NO SPECS» может быть переведѐн как «без очков».

Отечественная классификация по В.Г. Баранову в адаптированном виде выделяет 3 стадии офтальмопатии: I стадия соответствует 1–3-им классам классификации NОSPECS, II — 4-му классу NOSPECS, III — 5-му и 6-му классам NOSPECS.

Таблица 12–3. Классификация NOSPECS.

333

Класс		Стадия	Клинические проявления
0	(N)		Отсутствие патологических изменений со стороны глаз
1	(0)		Ретракция верхнего века
		a	Незначительно выражена
		b	Умеренно выражена
		c	Резко выражена
2	(S)		Изменение мягких тканей орбиты (отѐк, инъецированность конъюнктивы
		a	Незначительно выражено
		b	Умеренно выражено
		c	Резко выражено
3	(P)		Экзофтальм
		a	Незначительно выражен (3–4 мм больше нормы)
		b	Умеренно выражен (5–7 мм больше нормы)
		c	Резко выражен ( 8мм)
4	(E)		Поражение мышц орбиты
		a	Диплопия без ограничения движения глазных яблок
		b	Ограничение движения глазных яблок
		c	Фиксированное глазное яблоко (одно или оба)
5	(C)		Поражение роговицы
		a	Сухость
		b	Изъязвления
		c	Помутнение, некроз, перфорация
6	(S)		Поражение зрительного нерва
		a	Незначительно выражено (острота зрения 1,0–3,0)
		b	Умеренно выражено (острота зрения 0,3–1)
		c	Резко выражено (острота зрения менее 0,1)

Примечания. Индекс активности аутоиммунной офтальмопатии: 1. Спонтанные боли в глазнице 2. Боли при движении глаз 3. Покраснение век 4. Отѐк век 5. Инъецированность конъюнктивы 6. Хемоз 7. Отѐк соска зрительного нерва

Офтальмопатия начинается постепенно, часто с одной стороны, проявляясь ограничением подвижности глазных яблок вверх (симптом «потолка») и в стороны, хемозом конъюнктивы, слезотечением, светобоязнью, отѐком ретробульбарных тканей, экзофтальмом. Симптоматика нарастает согласно описанным степеням тяжести. Инструментальные методы исследования (УЗИ, МРТ орбит) позволяют определить протрузию глазного яблока, толщину глазодвигательных мышц, в том числе в рамках контроля и оценки, эффективности лечения. Собственно «глазные симптомы» отражают изменение активности симпатической нервной системы, иннервирующей глаз

в условиях тиреотоксикоза; к ним относят:

•широкое раскрытие глазных щелей (симптом ДальрЋмпля);

•редкое мигание (симптом ШтЌльвага);

•повышенный блеск глаз (симптом ГрЌфе);

•отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз с появлением белой полоски склеры (симптом КЏхера);

•слабость конвергенции (симптом Мѐбиуса);

•потемнение кожи на веках (симптом ЕллЋнека);

•мелкое быстрое дрожание опущенных век (симптом РозенбЊха).

ССС

334

•ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в минуту и более, не исчезающая во время сна;

•Постоянная или пароксизмальная форма мерцательной тахиаритмии на фоне синусовой тахикардии или (редко у пожилых) на фоне нормального синусового ритма;

•Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического давления (большое пульсовое давление);

•Усиление громкости сердечных тонов, иногда систолический шум на верхушке сердца;

•Симптомы хронической сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом;

•К поражениям ССС, вызванным собственно тиреотоксикозом, присоединяется развитие аутоиммунной вальвулопатии — пролапс митрального клапана, нередко гемодинамически значимый, вследствие инфильтрации гликозоаминогликанами.

ЖКТ. Характерны повышенный аппетит, частый стул (не обязательный симптом), приступы болей в животе; возможна рвота, а в тяжѐлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).

Изменения кожи, придатков и волос. Кожа тѐплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Нередки пигментации рубцов, кожи в целом, пятна витилиго, гиперпигментация ладонных складок. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина. Зуд кожи и крапивница возможны до назначения медикаментов и не должны ошибочно приниматься в такой ситуации за аллергические реакции. Возможен онихолизис («грязный» ноготь

Пламмера).

Воздействие на ЦНС. Синдром повышенной возбудимости и быстрой истощаемости (эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор).

Расстройства половой сферы. У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи), фиброзно-кистозная мастопатия (синдром ВельямЋнова), а у мужчин — снижение потенции и (необязательно) гинекомастия.

Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего относительного [функционального] гипокортицизма). Иногда отмечают так называемый «симптом клавишей» (симптом желобка, феномен желобка, феномен клавишей) — появление мышечных валиков и впадин при перкуссии передней поверхности грудной клетки сверху вниз от ключицы по среднеключичной линии; признак повышенной возбудимости мышц.

Претибиальная микседема (в 3–4% случаев) — одноили двустороннее чѐтко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней (рис. 12.7), реже — в других, подвергающихся сдавлению и гипоксии местах. Претибиальную микседему рассматривают как

335

ассоциированное с ДТЗ аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие тех же причин, что и офтальмопатия. Обычно еѐ регистрируют у больных, уже имеющих офтальмопатию.

Рис. 12.7. Претибиальная микседема.

Тиреоидная акропатия. У мужчин отмечают утолщение фаланг пальцев рук, обусловленное отѐком плотных тканей фаланг и периостальным новообразованием костной ткани (рис. 12.8). В настоящее время тиреоидную акропатию также рассматривают как ассоциированную с ДТЗ иммунопатию.

Рис. 12.8. Тиреоидная акропатия.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика. Несмотря на яркую клиническую картину, диагноз тиреотоксикоза и установление конкретной его формы требует обязательного лабораторного подтверждения. При наличии тиреотоксикоза в сочетании с офтальмопатией речь может идти практически только о ДТЗ (казуистически редкие формы хашитоксикоза и офтальмопатии практического значения не имеют). Поэтому лабораторная диагностика складывается из подтверждения диагноза ДТЗ (т.е. ТТГ-независимого тиреотоксикоза), для чего в Европе используют:

•Определение уровня ТТГ крови высокочувствительным методом (уровень ТТГ сыворотки низкий при гипертиреозе, высокий при ТТГ-продуцирующей аденоме гипофиза) и определение повышенной концентрации в сыворотке

свободного Т4 (определение Т3 целесообразно в редких случаях у пожилых при подозрении на трийодтирониновый тиреотоксикоз).

•В странах с высоким содержанием йода в воде и почве для подтверждения диагноза используют определение поглощения радиоактивного йода. При гипертиреозе характерно увеличение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром тиреоидите и синдроме йодбазЌдов).

•Определение повышенного титра тиреостимулирующих АТ (80–90% больных) не является обязательным исследованием и рекомендуется лишь в случаях диагностических затруднений, например, при проведении дифференциальной диагностики между хашитоксикозом и ДТЗ, или между гестационным тиреотоксикозом и ДТЗ, или же при поиске генеза офтальмопатии в случае отсутствия признаков нарушений функций железы.

•Определение уровня тироглобулина (повышен при ДТЗ, снижен при искусственном тиретоксикозе);

336

•Другие лабораторные критерии — гипохолестеринемия, умеренная гипергликемия, возможна гиперкальциемия;

•Диагностический алгоритм при подозрении на гипертиреоз приведѐн на рисунке 12.9.

Рис. 12.9. Лабораторная диагностика гипертиреоза.

Инструментальная диагностика. В инструментальной диагностике ДТЗ наибольшее значение играют УЗИ и тиреосцинтиграция. УЗИ позволяет выявить диффузное увеличение щитовидной железы (что, однако, не является облигатным критерием диагноза). При сцинтиграфии выявляют диффузное повышение накопления радиофармпрепарата всей тканью щитовидной железы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз в первую очередь следует проводить с состояниями, сопровождающимися тиреотоксикозом (см. раздел «Этиология тиретоксикоза»), главным образом, с токсическим многоузловым зобом, болезнью Пламмера и подострым тиреоидитом (см. ниже).

В лѐгких случаях дифференциальный диагноз следует проводить с различными миокардитами, пороками сердца, вегето-сосудистой дистонией и туберкулѐзной интоксикацией. Тяжѐлые формы диффузного токсического зоба следует дифференцировать с гипофизарной кахексией, органическими поражениями печени, почек, ССС, а также миастенией. В пользу тиретоксикоза всегда будут свидетельствовать повышение уровня тиреоидных гормонов, тахикардия, не зависящая от положения тела, и повышенное диффузное поглощение радиоизотопов щитовидной железой.

ЛЕЧЕНИЕ

ДТЗ относят к числу хорошо (хотя и не идеально) излечиваемых заболеваний. Вне зависимости от выбранного одного из трѐх основных методов, в исходе лечения будет ликвидирован тиреотоксикоз, но могут оставаться аномалии в иммунном статусе; дополнительного лечения потребуют ассоциированные иммунопатии. Варианты лечения ДТЗ отражены в таблице 12–4. Диетотерапия не имеет существенного значения в лечении ДТЗ, хотя в качестве вспомогательного фактора рассмотрена в главе 1.

Таблица 12–4. Варианты лечения ДТЗ.

А. Широко используемые в настоящее время

Лечебный фактор Эффект Препараты, ингибирующие синтез, высвобождение тиреоидных гормонов и периферическую конверс

Тионамиды (мерказолил, пропилтиоурацил)	Торможение органификации йода
	Торможение конденсации йодтирозинов

337

	Торможение конверсии Т4		в Т3 (пропилтиоурацил)
Способы удаления щитовидной железы
Радиоактивный йод	Деструкция фолликулярных клеток †-частицами
Хирургическое лечение	Удаление гормонально-активной ткани
Б. Имеющие вспомогательное или историческое значение
Йодиды (раствор Люголя, насыщенный раствор калия	Торможение окисления и органификации йода
йодида)
	Торможение высвобождения тиреоидных гормонов
	Уменьшение васкуляризации щитовидной железы
Йодированные контрастные соединения (йоподат	Торможение конверсии Т4		в Т3
натрия)
	Высвобождение	неорганического		йодида
	последующее торможение синтеза и секре
	тиреоидных гормонов
Калия перхлорат	Торможение захвата йода с последующим выхо
	его из щитовидной железы
Глюкокортикоиды	Торможение секреции		тиреоидных	гормонов
	торможение конверсии Т4 в Т3
Препараты, ингибирующие влияние тиреоидных гормонов на периферические ткани
†-Адреноблокаторы	Торможение адренергических эффектов тиреоид
	гормонов
	Торможение конверсии Т4		в Т3
Антагонисты кальция	Антиаритмический эффект и устранение тахикарди

Лечение антитиреоидными препаратами. Препараты выбора — тионамиды

— мерказолил (метимазол) и пропилтиоурацил. Терапия этими препаратами приводит к стойкой ремиссии у 60% больных при правильном определении показаний к терапии и рациональном еѐ проведении. Эти препараты блокируют образование тиреоидных гормонов, а также в результате длительного применения приводят к исчезновению тиреостимулирующих иммуноглобулинов. Если в процессе лечения возникает гипотиреоз и происходит растормаживание выделения ТТГ гипофизом, то может возникнуть гиперплазия щитовидной железы (зобогенный эффект мерказолила). С целью профилактики гипотиреоза по достижении эутиреоза к лечению добавляют тироксин (схема «блокируй и замещай»). Эти препараты могут вызвать дерматит, агранулоцитоз (менее вероятен при применении мерказолила в дозе менее 40 мг/сут) или оказать гепатотоксическое действие. Сравнительная фармакологическая характеристика препаратов приведена в таблице 12–5. Следует предупредить пациента о необходимости немедленного прекращения приѐма препарата и исследования уровня лейкоцитов крови при возникновении лихорадки, болей в горле или язв в полости рта. Лечение тиреостатиками не может быть возобновлено в том случае, если возник агранулоцитоз даже после нормализации количества лейкоцитов крови.

Таблица 12–5. Фармакологические характеристики тионамидов.

Характеристика	Мерказолил	Пропилтиоурацил
Относительная терапевтическая	10–50	1
активность

338

Пути введения	Пероральный	Пероральный
Всасывание	Почти полностью	Почти полностью
Связывание с сывороточными	Незначительное	75%
белками
Период полувыведения	4–6 ч	1–2 ч
Длительность действия	24 ч и более	12–24 ч
Перенос через плаценту	Низкий	Очень низкий
Содержание в грудном молоке	Низкое	Очень низкое

•Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния). Дозы постепенно уменьшают до минимальных поддерживающих.

‰Метимазол (мерказолил) — взрослым по 20–40 мг/сут (обычно 30 мг/сут)

в1–2 приѐма, детям 10–15 мг/сут в 3 приѐма (детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут);

‰Пропилтиоурацил (пропицил) — взрослым 200–400 мг/сут внутрь в 3 приѐма (беременным не более 300 мг/сут); предпочтителен у пожилых, при заболеваниях сердца, тиреотоксических кризах, у беременных и кормящих женщин; детям: старше 10 лет 50–100 мг/сут в 3 приѐма или 5–7 мг/кг/сут; от 6 до 10 лет 50–150 мг/сут в 3 приѐма или 5–7 мг/кг/сут;

‰При использовании тионамидов при их сочетании с L-тироксином

рекомендуют контролировать уровень свободного Т4 (или Т3 при трийодтирониновом тиреотоксикозе) во избежание медикаментозного гипотиреоза.

•Поддерживающее лечение проводят в течение не менее 1,5 и не более 2 лет.

‰Мерказолил — взрослым по 5–10 мг/сут, детям по 0,2 мг/кг/сут;

‰ Пропилтиоурацил — взрослым 50–100 мг/сут в 2 приѐма, детям 50 мг

2 р/сут (или 1/2–1/3 начальной дозы).

•Лекарственное взаимодействие

‰Препараты йода (например, калия йодид) ослабляют действие антитиреоидных препаратов;

‰Мерказолил и пропилтиоурацил могут изменить эффективность пероральных антикоагулянтов;

‰По мере развития эффекта антитиреоидных препаратов возможно повышение концентрации дигитоксина и дигоксина в плазме крови.

Лечение йодидами. Антитиреоидное действие прекращается через несколько дней или недель лечения. Тиреотоксикоз при этом возобновляется. Кратковременное лечение йодидами назначают для подготовки больных к операции, обычно в сочетании с тионамидами. Йодиды также назначают для лечения тяжѐлого тиреотоксикоза (например, при тиреотоксическом кризе, см. ниже). При применении препаратов йода возможно развитие конъюнктивита, кожных сыпей, а также синдрома йод-базедов.

•Раствор Люголя обычно назначают по 3–5 капель 3 р/сут;

•Насыщенный раствор калия йодида назначают по 1 капле 3 р/сут.

Перхлорат калия обычно назначают в дозе 0,5–1,5 г/сут в зависимости от степени тяжести, в сочетании с тионамидами (особенно успешно при лечении

339

амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза). Раздражение слизистой оболочки желудка и токсические реакции (например, апластическая анемия) привели к тому, что препарат не используют в лечении ДТЗ.

Глюкокортикоиды в больших дозах используют для подавления конверсии Т4 в Т3, в лечении аутоиммунной офтальмопатии. Преднизолон в дозе 10– 15 мг/сут используют для компенсации относительной надпочечниковой недостаточности.

Лечение †-адреноблокаторами. Пропранолол (анаприлин) по 40–240 мг/сут внутрь ежедневно до снижения концентрации тиреоидных гормонов (для ослабления симптомов — снижения тахикардии и АД). Противопоказания — выраженная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, хронический бронхит, беременность, гипогликемия.

Радиоактивный йод (131I) — метод выбора для большинства больных старше 40 лет (в Европе, США его используют у лиц старше 24 лет).

•Лечение радиоактивным йодом может приводить к инволюционным изменениям в щитовидной железе — часто развивается гипотиреоз.

•Эффект радиоактивного йода относительно отсрочен; для компенсации гипертиреоза может потребоваться несколько месяцев. Поэтому для профилактики проблем, связанных с персистированием гипертиреоза, до и/или после лечения радиоактивным йодом назначают антитиреоидные препараты.

•Противопоказания — беременность, кормление грудью, детский возраст, большая степень увеличения щитовидной железы, заболевания крови, почек и язвенная болезнь.

Лечение аутоиммунной офтальмопатии остаѐтся одной из сложных задач.

Во избежание еѐ прогрессирования требуется избегать как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза в процессе лечения ДТЗ. Реальным непременным условием лечения офтальмопатии является отказ от курения. Дополнительное лечение (глюкокортикоиды, октреотид, иммуноглобулин человека, оперативное лечение) проводят, начиная с 2-ой стадии по классификации Баранова или класса 3 по NOSPECS.

•Пульс-терапия преднизолоном. Внутривенные капельные вливания преднизолона по 240–300 мг (или дексаметазона по 32–40 мг) ежедневно — 3 дня подряд с последующим назначением преднизолона per os по 15–20 мг/сут с постепенной последующей отменой. Повторные циклы — через каждые 5–7 дней до получения стойкого клинического эффекта. В равной степени возможны и другие схемы применения преднизолона. Например, стартовая доза преднизолона 50 (100) мг per os (в зависимости от тяжести офтальмопатии) в течение 2-х недель, затем — 25 (50) мг с последующим плавным снижением дозы, так, чтобы курс продолжался 3–6 мес.

•Рентгенотерапия на область орбит. Преимущественное облучение с височных полей, реже — с передних полей. Облучение — через день. Доза облучения составляет на каждый глаз 3,5–4 Гр. Общая доза — 6–8 Гр.

340