6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_
.pdfвозвратного гортанного нерва. Иногда возникает местная болезненность вследствие кровоизлияния в узелок или кисту. При сдавлении зобом вен шеи возникает застой в венах черепа и лица, что проявляется набуханием вен шеи и симптомами интракраниальной гипертензии (главным образом, головной болью). В запущенных случаях развивается клиническая картина гипотиреоза (см. ниже раздел «Гипотиреоз»).
Объективное исследование позволяет пальпаторно выявить увеличение щитовидной железы различной степени выраженности (см. выше раздел «Классификация»), что должно быть подтверждено данными инструментальных исследований (главным образом, УЗИ). Вообще, пальпация щитовидной железы, являясь основным методом клинического исследования щитовидной железы, не позволяет определить еѐ объѐм и имеет лишь вспомогательное значение. Именно поэтому в 1992 г. экспертами ВОЗ была предложена довольно простая классификация зоба, основанная на определении объѐма щитовидной железы (см. выше раздел «Классификация»). Следует подчеркнуть, что в норме щитовидная железа пальпируется в большинстве случаев; у молодых девушек с тонкой шеей она может быть даже видна. Трудности могут возникать при обследовании мужчин с развитой шейной мускулатурой. Однако сплошь и рядом возникают ситуации, когда пациенты (со слов врачей) заявляют: «Доктор! У меня щитовидка второй степени!», что, разумеется, не выдерживает никакой критики. Ещѐ более дико выглядят заключения УЗИ щитовидной железы, где нет ни одного указания на размеры долей и перешейка (не говоря уже про сам объѐм щитовидной железы), но гордо стоит заключение — «щитовидная железа увеличена до третьей степени».
Лабораторная диагностика основана на определении уровня ТТГ высокочувствительным методом. Если он находится в пределах нормы, то гипо- и гипертиреоз можно исключить. При отклонении от нормальных значений следует определять уровни свободных Т4 и Т3. При снижении уровня ТТГ после исключения диффузного токсического зоба регистрируют функциональную автономию щитовидной железы. Увеличение уровня ТТГ свидетельствует о развитии гипотиреоза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику следует проводить с аутоиммунным тиреоидитом (см. ниже раздел «Тиреоидиты») и раком щитовидной железы (см. ниже раздел «Опухоли щитовидной железы»). В проведении дифференциальной диагностики между этими состояниями решающее значение имеет пункция щитовидной железы. Уточнение генеза заболевания основано на факте проживания в йоддефицитном регионе.
•В отличие от аутоиммунного тиреоидита, при эндемическом зобе плотность щитовидной железы, концентрация антитиреоидных антител и структура щитовидной железы будут нормальными (при аутоиммунном тиреоидите — повышены).
311
•В отличие от рака щитовидной железы, контуры узла при узловом поражении щитовидной железы будут ровными, а регионарные лимфатические узлы не увеличены; также будут отсутствовать общие проявления опухолевого процесса (анорексия, похудание и т.д.).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение, как правило, заключается в назначении тиреоидных гормонов для подавления уровня ТТГ (приводящего к росту щитовидной железы), назначении йодидов или комбинации йодидов с тиреоидными гормонами. Тем не менее, чѐткой корреляции между подавлением уровня ТТГ и уменьшением размера зоба не обнаружено, поэтому нет необходимости определять уровень ТТГ для контроля эффективности лечения зоба (наблюдению подлежит только объѐм щитовидной железы). Хирургическое вмешательство может потребоваться при развитии компрессионных симптомов. У взрослых возможно использование 3 основных схем лечения (длительность курса лечения при каждой из них должна составлять от 6 мес до 2 лет). В дальнейшем для профилактики рецидива зоба показан приѐм калия йодида в дозе 100–200 мкг/сут.
Монотерапия L-тироксином показана в регионах с достаточным содержанием йода и при подозрении на аутоиммунный процесс. Лечение начинают с малых доз (обычно 50 мкг тироксина), оптимальная доза — 100– 200 мкг. У пожилых пациентов с зарегистрированной функциональной автономией (у которых уровень ТТГ обычно снижен) назначение ни тиреоидных гормонов ни йодидов не правомочно. В таких случаях показана терапия радиоактивным йодом. Недостатки лечения L-тироксином:
•Снижение интратиреоидного содержания йода и как следствие — склонность к повторному увеличению железы после отмены лечения. Этот недостаток предотвращается назначением йодидов после отмены Т4.
•Возможность возникновения медикаментозного гипертиреоза при назначении высоких доз.
•Необходимость клинического и лабораторного контроля (Т3 и Т4) во избежание негативного влияния на ССС и костную систему.
•Необходимость подбора индивидуальной дозы при патологических состояниях, изменяющих всасывание тиреоидных гормонов.
Монотерапия йодидами у взрослых повышает риск развития йодиндуцированного гипертиреоза или аутоиммунного тиреоидита (особенно при наличии генетической предрасположенности). Максимальную эффективность отмечают от использования калия йодида в дозе 400–600 мкг/сут. У пациентов старше 40 лет до назначения высоких доз йодидов (более 50 мкг/сут) следует исключить токсическую аденому щитовидной железы (функциональную автономию).
Комбинация L-тироксина с калия йодидом (100 мкг тироксина и 100 мкг калия йодида в сутки или 1 таблетка тиреокомба в сутки, содержащего 70 мкг
312
L-тироксина, 10 мкг лиотиронина и 150 мкг йодида калия) имеет преимущества по сравнению с монотерапией каждым из компонентов:
•Менее выраженное подавление уровня ТТГ в крови;
•Более выраженное уменьшение объѐма зоба;
•Меньшая склонность к «эффекту отмены» в виде повторного увеличения объѐма щитовидной железы;
•Меньший риск развития йод-индуцированного гипертиреоза или аутоиммунного тиреоидита.
У детей и подростков оптимальный метод лечения — регулярный приѐм препаратов йода (калия йодида) в дозе 100–200 мкг/сут. Если после 6–12 мес лечения не произошло уменьшения размеров зоба, то целесообразно использовать либо L-тироксин в дозе 50–100 мкг/сут либо его комбинацию с калия йодидом (например, 1 таблетка тиреокомба в сутки).
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ
Использование йодированной соли — наиболее эффективная профилактическая мера, позволившая элиминировать заболевание во многих странах (см. также раздел «Дефицит йода» в главе 2). В связи с недостаточным вниманием к йодной профилактике в нашей стране наметилась тенденция к увеличению заболеваемости эндемическим зобом.
Прогноз благоприятный для жизни, хотя может развиться йод-индуцированный тиреотоксикоз (особенно при хаотичном проведении лечения йодидами). При отсутствии лечения будет прогрессировать зоб или развиваться гипотиреоз.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
На приѐм к участковому эндокринологу обратилась девушка 24 лет с жалобами на одышку, затруднение глотания и бессонницу, а также изменение конфигурации шеи. Девушка себя считает больной в течение последнего года. Больная проживает в регионе, эндемичном по зобу, профилактических мероприятий не соблюдала и никак не лечилась. При осмотре определяется некоторая асимметрия шеи, при пальпации отмечено диффузное увеличение щитовидной железы, железа обычной консистенции, безболезненная, без признаков узлообразования. Больная была направлена на УЗИ щитовидной железы. Результаты — объѐм левой доли железы 32 см3, правой — 28 см3. Длина перешейка щитовидной железы — 10 мм (в норме — до 5 мм).
Ваш предварительный диагноз.
Нуждается ли эта больная в дополнительных диагностических мероприятиях? Ваша тактика ведения этой больной.
ВАРИАНТЫ ФОРМУЛИРОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
•Диффузный эутиреоидный зоб I степени.
•Узловой зоб I степени. Эутиреоз.
•Смешанный зоб II степени. Эутиреоз.
313
• Эндемический зоб I-II степени. Субклинический гипотиреоз.
ГИПОТИРЕОЗ
Гипотиреоз (гипотиреоидизм, болезнь Галла) — патологическое состояние, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой, их повышенным разрушением или снижением их эффекта на тканевом уровне (последнее отмечают крайне редко). В среднем каждый 5- тысячный ребѐнок в Европе рождается с первичным гипотиреозом (врождѐнный гипотиреоз). Число случаев гипотиреоза нарастает в возрасте старше 40 лет, преимущественно у женщин (7,5:1).
КЛАССИФИКАЦИИ
Выделяют патогенетическую классификацию, а также классификацию, основанную на степени тяжести гипотиреоза.
Патогенетическая классификация
•Первичный (тиреогенный) гипотиреоз отмечают в подавляющем большинстве случаев (90%). Он развивается при непосредственном поражении щитовидной железы и сопровождается компенсаторным повышением уровня ТТГ.
•Вторичный (гипофизарный) развивается при поражении гипоталамогипофизарной системы с недостаточным выделением ТТГ и последующим снижением функций щитовидной железы.
•Третичный (гипоталамический) развивается при поражении гипоталамуса (с нарушением секреции тиролиберина). Его отмечают крайне редко.
•При нарушении конверсии Т4 в Т3 в периферических тканях или резистентности рецепторов к тиреоидным гормонам используют термин «периферический гипотиреоз», при повышенной потере тироксина (например, при нефротическом синдроме) говорят о «транспортном гипотиреозе».
Классификация по степени тяжести
•Латентный (субклинический) гипотиреоз сопровождается повышенным
уровнем ТТГ при нормальном Т4 и отсутствии характерной клинической картины.
•Манифестный гипотиреоз сопровождается гиперсекрецией ТТГ, при
сниженном уровне Т4 на фоне характерных клинических проявлений гипотиреоза. Манифестный гипотиреоз подразделяют на компенсированный (в результате лечения тиреоидными гормонами) и декомпенсированный.
•Тяжѐлый гипотиреоз (осложнѐнный). К осложнениям гипотиреоза относят кретинизм, сердечную недостаточность, выпот в серозные полости (с развитием полисерозита) и вторичную аденому гипофиза.
314
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология и патогенез гипотиреоза зависят от его типа (см. выше раздел «Классификация»).
Первичный гипотиреоз
Первичный развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ. У 75% пациентов определяют циркулирующие антитиреоидные АТ, что обычно предполагает терминальную стадию аутоиммунного тиреоидита. Первичный гипотиреоз может быть компонентом II типа аутоиммунного полигландулярного синдрома (в сочетании с инсулинзависимым сахарным диабетом, пернициозной анемией, гипопаратиреозом, атрофией надпочечников и гипогонадизмом). Несмотря на высокий уровень ТТГ, первичный гипотиреоз не обязательно сопровождается зобом.
•Гипотиреоз без зоба может быть результатом блокирования АТ рецепторов ТТГ или самого ТТГ, в связи с чем активации щитовидной железы не происходит.
‰Хронический аутоиммунный тиреоидит — наиболее частая причина гипотиреоза (см. ниже раздел «Тиреоидиты»);
‰Идиопатическая атрофия щитовидной железы. Нередко выявляют антитиреоидные АТ, что позволяет считать это заболевание атрофической формой хронического тиреоидита.
‰Тиреоидэктомия и лечение радиоактивным йодом;
‰Атиреоидный гипотиреоз в сочетании с расщеплением нѐба, атрезией хоан и другими дефектами развития;
‰Резистентность рецепторов к ТТГ.
•Гипотиреоз в сочетании с зобом. Различают несколько состояний, при которых гипотиреоз сочетается с увеличением щитовидной железы (зобом). Независимо от причины, образование зоба — компенсаторная реакция на недостаточную выработку тиреоидных гормонов. Развитие патологических изменений происходит также, как и при эутиреоидном зобе (см. выше).
‰Гипотиреоз вследствие дефицита йода (см. с. ). Некоторые овощи из семейства крестоцветных (репа, брюква, маниока) содержат зобогенные вещества; их употребление в пищу на фоне недостаточности йода может усиливать формирование зоба.
Љ Эндемический зоб — заболевание, поражающее население определѐнных географических районов с недостаточностью йода в окружающей среде и проявляющееся прогрессирующим увеличением щитовидной железы. При отсутствии выраженной йодной недостаточности явлений гипотиреоза не отмечают (в этом случае используют термин «эутиреоидный зоб», см. выше). Развитие патоморфологических изменений описано в разделе «Эутиреоидный зоб». Клиническая картина определяется морфологической формой и величиной зоба, а также функциональным состоянием щитовидной железы. Лечение аналогично
315
таковому при эутиреоидном зобе (тиреоидные гормоны назначают не только с супрессивной, но и заместительной целью).
Љ Эндемический кретинизм — врождѐнный гипотиреоз в областях, где часто отмечают эндемический зоб. Происходит при резко выраженной йодной недостаточности. Обычно оба родителя поражены зобом. Выделяют 2 характерных синдрома — неврологический и гипотиреоидный.
Неврологический синдром подразумевает отставание в умственном развитии, атаксию, спастичность и глухонемоту. При изолированном неврологическом кретинизме отставания в физическом развитии обычно не отмечают, функция щитовидной железы нормальна (эутиреоз), соответственно, тиреоидные гормоны не назначают. Увеличения щитовидной железы при изолированном неврологическом синдроме не отмечают. Постулировано, что недостаточность йода в первый триместр беременности может приводить к порокам развития нервной системы независимо от эффектов этой недостаточности на продукцию тиреоидных гормонов.
Гипотиреоидный синдром возникает в результате недостаточности йода на поздних сроках беременности и в неонатальном периоде и характеризуется снижением продукции тиреиодных гормонов, что требует проведения заместительной терапии.
‰Избыток йода также может приводить к гипотиреозу в сочетании с зобом
(см. с. ).
‰Приѐм антитиреоидных агентов. Различные антитиреоидные агенты могут приводить к образованию зоба вследствие подавления продукции тиреоидных гормонов.
ЉСобственно антитиреоидные препараты (мерказолил, пропилтиоурацил, перхлорат калия)
ЉАгенты с наиболее выраженным зобогенным действием — препараты лития, используемые при лечении маниакально-депрессивных состояний.
ЉМенее выраженным зобогенным эффектом обладают фенилбутазон и р- аминосалициловая кислота.
‰Наследственные дефекты синтеза тиреоидных гормонов отмечают редко. Эти аномалии включают: 1) нарушение транспорта йода; 2) нарушение йодинирования тироглобулина; 3) нарушение дейодинирования йодотирозинов 4) нарушение секреции йодопротеинов.
ЉВрождѐнный гипотиреоз (кретинизм) может быть не только эндемическим (см. выше), но и спорадическим или наследственным. Это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. Его в 2 раза чаще отмечают у девочек, чем у мальчиков. В неэндемичных регионах 90% случаев связывают с дефектами развития щитовидной железы (дисгенезия щитовидной железы). Оставшиеся 10% связаны с различными метаболическими дефектами, приводящими к нарушению синтеза тиреоидных гормонов или резистентности ткани щитовидной железы к ТТГ. Врождѐнный гипотиреоз может также
316
вызываться дефектами гипофиза или гипоталамуса. Ранние распознавание и лечение позволяют предотвратить необратимые умственные и физические нарушения (см. ниже раздел «Клинические особенности при врождѐнном гипотиреозе»).
Љ Другие формы наследуемого гипотиреоза рассмотрены в Приложении 3:
Картированные фенотипы.
‰ Другие причины — амилоидоз, цистиноз, саркоидоз, гемохроматоз, склеродермия.
Вторичный (третичный) гипотиреоз
Вторичный (третичный) гипотиреоз развивается при поражении гипоталамогипофизарной системы с недостаточным выделением ТТГ (или тиролиберина) и последующим снижением функций щитовидной железы. Может быть вызван любым из состояний, приводящих к гипопитуитаризму (см. раздел «Гипопитуитаризм» в главе 11). Как правило, вторичный гипотиреоз сопровождается выпадением функций других тропных гормонов аденогипофиза (изолированную недостаточность ТТГ отмечают крайне редко).
Периферический гипотиреоз
Периферический гипотиреоз выявляют крайне редко (казуистика).
•Недостаточность тироксин дейодиназы приводит к нарушению конверсии Т4 в Т3. Отличительный признак — отсутствие реакции на введение 200 мкг L- тироксина (эффект оценивают примерно через неделю лечения). Поэтому компенсировать этот тип гипотиреоза следует дробным введением препаратов Т3 (например, лиотиронином).
•Тотальная резистентность периферических рецепторов к тиреоидным гормонам также приводит к клинически выраженному гипотиреозу при повышении уровней Т3, Т4 и ТТГ.
•Нарушения конверсии Т4 в Т3 не относят к собственно гипотиреозу. Как правило, они возникают при тяжѐлых истощающих заболеваниях или в
раннем неонатальном периоде. Причины нарушения конверсии Т4 в Т3 рассмотрены таблице 12–2.
Таблица 12–2. Причины нарушения конверсии Т4 в Т3.
Физиологические
Фетальный и ранний неонатальный период Старение
Патологические
Голодание
Кахексия Системные заболевания Травмы
Постоперационный период Приѐм ЛС (пропилтиоурацил, глюкокортикоиды, пропранолол, амиодарон)
Рентгеноконтрастные агенты (йоподат)
317
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина гипотиреоза многолика (отдельно взятые симптомы неспецифичны) и определяется сниженным уровнем тиреоидных гормонов в крови в сочетании с компенсаторными реакциями со стороны других органов и систем. Поразительная амбивалентность симптомов (одинаково возможны как брадикардия, так и тахикардия, как аменорея, так и полименорея, как задержка полового созревания, так и преждевременное половое созревание и т.д.) делают порой диагностику первичного гипотиреоза достаточно трудной. У пожилых больных клиническая картина часто стѐртая (в таком случае диагностика может быть основана только на лабораторных критериях).
Снижение скорости основного обмена приводит к прибавке массы тела
(однако значительной прибавки не происходит, т.к. аппетит снижен также), снижению температуры тела (обычно менее 36 °С), непереносимости холода (больные постоянно мѐрзнут), сонливости и общей слабости.
ССС
•Снижение сердечного выброса, брадикардия, перикардиальный выпот, кардиомегалия, тенденция к снижению АД (развивается так называемое «микседематозное сердце»). «Микседематозное сердце» объясняют сниженной чувствительностью рецепторов к катехоламинам. Оно полностью обратимо при назначении тиреоидных гормонов. Частой лабораторной находкой при «микседематозном сердце» является увеличение уровня креатинфосфокиназы. Появление недостаточности кровообращения приводит к исчезновению брадикардии и появлению тахикардии.
•В 10–20% случаев отмечают артериальную гипертензию, вероятно, вследствие повышения уровня вазопрессина (тиреоидные гормоны разрушают вазопрессин).
•Часто отмечают атеросклероз коронарных артерий вследствие гиперлипидемии, но поскольку потребность миокарда в кислороде снижена, инфаркты миокарда бывают редко.
Кожа и слизистые оболочки (рис. 12.4)
Рис. 12.4. Внешний вид больного с гипотиреозом (сухая бледная морщинистая кожа, опухлость лица, амимичное лицо).
•Выпадение волос, их сухость и ломкость (вследствие неадекватной секреции жировых и потовых желѐз), нередко желтушность кожных покровов из-за
избытка циркулирующего -каротина, медленно трансформирующегося в витамин А в печени (см. с. ). Дефицит витамина А может приводить к ксерофтальмии и гемералопии.
• Одутловатость лица и отѐки конечностей, не оставляющие ямки при надавливании (дифференциально-диагностический признак), вызваны накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях.
318
Феномен описывают термином «микседема», иногда употребляемого в качестве синонима тяжѐлого гипотиреоза. Развитие «микседематозного сердца» приводит к присоединению обычных «мягких» отѐков.
•Огрубение голоса и нарушение слуха вследствие отѐка слизистой оболочки гортани и среднего уха в тяжѐлых случаях;
•Увеличение языка вследствие отѐчности, при этом на боковых его поверхностях отмечают вмятины от зубов. Может вызывать эпизоды апноэ во сне.
•Побледнение и охлаждение кожных покровов вызваны вазоконстрикцией сосудов кожи;
•Экхимозы возможны вследствие повышенной ломкости капилляров.
ЦНС
•Летаргия, снижение памяти, замедление речи и мышления;
•Часто отмечают параноидные изменения личности, депрессию или выраженное возбуждение (так называемое «микседематозное безумие»);
•Возможна мозжечковая атаксия (микроскопическое исследование мозга позволяет выявить накопление муцина в нервных волокнах и мозжечке);
•Несмотря на повышенную сонливость из-за синдрома обструктивного ночного апноэ, больные могут жаловаться на бессонницу, поскольку у них отсутствует ощущение полноценного ночного сна.
Периферическая нервная система. Характерны замедленные ахилловы и
другие глубокие сухожильные рефлексы, нарушения чувствительности, в том числе специфической (глухота и «куриная слепота»).
Лѐгкие. Характерны гиповентиляция и плевральный выпот.
ЖКТ. Характерны тошнота, метеоризм, запоры (развивается так называемый «микседематозный мегаколон»).
Почки. Характерно уменьшение клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и повышенного уровня АДГ (что объясняет задержку жидкости в организме).
Кровь. Как правило, отмечают нормохромную нормоцитарную анемию, гиперлипидемию и псевдогипонатриемию. С равной степенью вероятности возможна гипохромная железодефицитная анемия (вследствие кровопотери из-за нарушений менструального цикла и нарушения всасывания железа), пернициозная (ассоциированная иммунопатия), фолиево-дефицитная (нарушение всасывания фолиевой кислоты). Также отмечают тенденцию к гиперкоагуляции из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена.
Половая сфера. Характерны нарушения менструального цикла (метроррагия или аменорея), поликистоз яичников, миома матки, гирсутизм, бесплодие. Синдром галактореи-аменореи (см. с. ) объясняют как избытком тиролиберина с его пролактостимулирующим эффектом, так и дефицитом дофамина, для образования которого необходим Т3.
• У мужчин часто отмечают олигоспермию и импотенцию;
319
• У 20–30% детей с первичным гипотиреозом отмечают ложное преждевременное половое созревание (на фоне задержки роста и развития костной системы), у мальчиков отмечаются увеличение яичек, у девочек — галакторея (что связывают с повышением уровня ТТГ и пролактина). Повышение уровня ТТГ, в силу структурного сходства с ФСГ и ЛГ, вероятно, приводит к перекрѐстным реакциям с рецепторами к гонадотропинам в незрелых детских гонадах, что стимулирует увеличение их размеров и секрецию половых гормонов (см. также с. ).
Костно-мышечная система. Характерны гипотиреоидная миопатия, проявляющаяся миалгиями, мышечной слабостью, судорогами и замедленной релаксацией. Мышечная масса может увеличиваться, что приводит к псевдогипертрофии мышц.
Глаза. Характерны периорбитальный отѐк, птоз, аномалии рефракции. Могут отмечаться гемералопия и ксерофтальмия (вследствие сопутствующего гиповитаминоза А).
Клинические особенности при вторичном (третичном) гипотиреозе
При вторичном гипотиреозе, как правило, отмечают симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза. Ожирения обычно не бывает (наоборот, выявляют истощение). Поражение кожи выражено не резко (нет грубой отѐчности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее). Не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.
Клинические особенности при врождѐнном гипотиреозе
Клинические проявления отмечают в первые недели жизни. Характерно плохое сосание, длительная желтуха новорождѐнных (icterus neonatorum prolongatus), отставание в умственном развитии, замедление физического развития и роста (короткие конечности, большая голова с широким плоским носом, широко расставленными глазами и большим языком, дисгенез эпифизов с аномалиями центров оссификации отмечают в головке бедренной и плечевой костей и других частях скелета). Живот увеличен в размерах, часто отмечают пупочные грыжи. Температура тела обычно ниже 35 °С, кожа бледная и холодная. Часто отмечают рефрактерную анемию и дилатационную кардиомиопатию. Клиническая картина полностью развивается к 6 мес. В зависимости от возраста ребѐнка на определѐнном этапе его развития будут отмечаться специфические клинические признаки.
•Типичными клиническими признаками, наблюдающимся только в 10–15% случаев, в раннем постнатальном периоде являются:
‰переношенная беременность (более 40 нед);
‰большая масса тела при рождении;
‰отѐчное лицо, полуоткрытый рот с широким «распластанным» языком;
‰локализованные отѐки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей и стоп;
‰признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
320