6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

зачаток железы растѐт вентральнее хрящей гортани и к 7-ой неделе достигает места окончательной локализации, формируя две доли и перешеек. По ходу опускания железы формируется щитоязычный проток (ductus thyroglossus), который исчезает в процессе дальнейшего развития. Пирамидальная доля щитовидной железы является остатком этого протока. При нарушении обратного развития щитоязычного протока образуются срединные кисты и свищи шеи (см. ниже «Анатомические аномалии»).

Специфическая дифференцировка осуществляется под влиянием транскрипционного фактора TTF1, активирующего гены тироглобулина, тиропероксидазы, рецепторов ТТГ и N-ацетилглюкозамина. В конце третьего месяца развития плода начинается синтез йодсодержащих гормонов, появляющихся в амниотической жидкости. Содержание тиреоидных гормонов в амниотической жидкости меньше, чем в крови матери. Однако реверсивный трийодтиронин (rT3) амниотической жидкости много выше rT3 крови матери. Это обстоятельство означает, что преобладающий йодсодержащий гормон плода — rT3. Измерение реверсивного T3 в амниотической жидкости можно использовать для диагностики возможной недостаточности функции щитовидной железы (гипотиреоз плода), но достаточная информативность и сравнительная дешевизна определения свободного тироксина и ТТГ дают основание использовать в основном эти методы (с учѐтом нормативов для плода).

Анатомические аномалии

Анатомические аномалии возникают при нарушении нормального развития щитовидной железы.

Гетеротопия тиреоидной ткани. Скопления тиреоидной ткани можно обнаружить на любом уровне при еѐ опущении до нижней части шеи (например, в лимфатических узлах и мягких тканях шеи, прилежащих к нормально расположенной щитовидной железе), а также в перикарде и средостении. Заболевания, приводящие к увеличению щитовидной железы (например, аутоиммунные, йоддефицитные и метастазы рака), также вовлекают и гетеротопическую ткань.

Аберрантный зоб (зоб добавочный, зоб эктопический) — патологически увеличенная добавочная щитовидная железа. Об аберрантном зобе можно говорить только при наличии обычно расположенной железы.

•Зоб корня языка (зоб язычный) расположен в корне языка. При нарушении опущения щитовидной железы в ходе эмбриогенеза она остаѐтся в форме узелка на уровне основания языка. При удалении узелка развивается гипотиреоз.

•Другие разновидности (в зависимости от локализации) — подъязычный (в том числе внутритрахеальный), позадиглоточный, позадипищеводный и ретротрахеальный зобы.

•Загрудинный зоб — самостоятельное анатомическое образование с отличным от типичного для щитовидной железы анатомическим расположением, источниками иннервации и кровоснабжения.

301

Ныряющий (скользящий) зоб не является добавочной тканью и по определению не является аберрантным. Нижний полюс зобно-изменѐнной железы часто находится в загрудинном пространстве, однако этот зоб не относится и к собственно загрудинным.

Киста ductus thyroglossus, как правило, возникает вследствие неполной его инволюции. Обычно такие кисты наблюдают у детей; они имеют размер от 1 до 3 см в диаметре и выстланы ороговевающим эпителием или эпителием «респираторного» типа. Кисты располагаются по срединной линии шеи, имеют мягко-эластическую консистенцию, флюктуируют, смещаются при глотании. Иногда можно пропальпировать остаток щитоязычного протока, тянущегося от верхнего полюса кисты. При нагноении кисты присоединяются местные симптомы воспаления, может произойти самопроизвольное вскрытие кисты с образованием свища. Дифференциально-диагностический признак — наличие тиреоидных фолликулов в стенке кисты или окружающих тканях. Лечение оперативное.

ГОРМОНЫ

Щитовидная железа секретирует йодсодержащие гормоны (тироксин, трийодтиронин) и продукты экспрессии кальцитонинового гена (из которых наибольшее значение имеет кальцитонин).

Рис. 12.2. Гормоны щитовидной железы [по Merck Index, 12 издание, 1996].

Йодсодержащие гормоны

Йодсодержащие гормоны — тироксин и трийодтиронин (рис. 12.2) — образуются в составе тироглобулина при йодировании тирозила (сначала формируются монойодтирозил и дийодтирозил). Затем тироглобулин расщепляется в фаголизосомах до реутилизируемых клеткой аминокислот, а из монойодтирозина и дийодтирозина образуются трийодтиронин (Т3) и тетрайодтиронин, или тироксин (Т4). Этот процесс, а также йодирование тирозина катализирует фермент тиропероксидаза. Далее йодированные соединения выделяются из клетки. Монойодтирозин образуется при введении йода по одной позиции тирозила. Дийодтирозин образуется при введении йода по двум позициям тирозила. Гормональной активностью, как и монойодтирозин, не обладает; оба соединения выделяются из фолликулярных клеток, но быстро захватываются обратно и дейодинируются.

Функции йодсодержащих гормонов многочисленны (см. таблицу 12–1). Т3 и Т4 увеличивают обменные процессы, ускоряют катаболизм белков, жиров и углеводов, необходимы для нормального развития ЦНС, увеличивают ЧСС и сердечный выброс (наиболее вероятно, за счѐт повышения чувствительности рецепторов миокарда к катехоламинам и прямого токсического эффекта тироксина на миокард), влияют на водно-солевой обмен (подавляют продукцию АДГ). Крайне разнообразные эффекты йодсодержащих гормонов на клетки-мишени (практически все клетки организма) объясняют увеличением синтеза белков и потребления кислорода.

302

•Синтез белков увеличивается в результате активации транскрипции в клеткахмишенях (рецепторы тиреоидных гормонов относят к факторам транскрипции).

•Потребление кислорода возрастает в результате увеличенной активности Na+,K+-АТФазы.

Таблица 12–1. Физиологическое действие гормонов щитовидной железы.

Рост, развитие			Стимуляция развития костной ткани и ЦНС
Энергетический обмен			Повышение потребления кислорода, усиление основного обмен
Обмен белков и углеводов			Увеличение синтеза гликогена и белков
Жировой обмен			Разложение холестерина и жиров
Влияиние на ССС			Увеличение сердечного выброса и ЧСС
Влияние на водно-солевой обмен			Подавление продукции АДГ
Влияние	на	метаболизм	Уменьшают количество кортизола, увеличивают пр
стероидов			андрогенов в эстрогены
Влияние на психический статус			Повышение возбудимости (гипертиреоз) или апатия (гипотире

Регуляторы секреции йодсодержащих гормонов — ТТГ (см. с. ) и в меньшей степени концентрация йодидов.

ТИРОКСИН

Тироксин {†-[(3,5-дийодо-4-гидроксифенокси)-3,5-дийодофенил]аланин, или 3,5,3',5'-тетрайодтиронин, C15H11I4NO4, Mr 776,87 Д} образуется из пары дийодтирозинов. Тироксин — основной йодсодержащий гормон, на долю T4 приходится не менее 90% всего содержащегося в крови йода. Нормальное содержание общего Т4 в сыворотке у взрослого человека — 64–154 нмоль/л.

Транспорт в крови. Хотя не более 0,05% Т4 циркулирует в крови в свободной форме (свободный Т4), только свободный гормон обладает биологической активностью. БЏльшая часть тироксина находится в связанной с белками плазмы форме. Главный транспортный белок — тироксин-связывающий глобулин (связывает 80% Т4), на долю тироксин-связывающего преальбумина (транстиретина), а также альбумина приходится 20% Т4. Время циркуляции в крови (период полувыведения) T4 около 7 дней, при гипертиреозе — 3–4 дня, при гипотиреозе — до 10 дней.

Метаболизм. Дейодирование наружного кольца тироксина, частично происходящее в щитовидной железе, осуществляется преимущественно в печени и приводит к образованию Т3. Дейодирование внутреннего кольца тироксина происходит преимущественно в печени, а также в щитовидной железе и частично в почке; в результате образуется так называемый реверсивный (обратный) Т3 (3,3',5'-трийодтиронин, rT3 [от англ. reverse]), имеющий незначительную физиологическую активность. Нормальное содержание rT3 в сыворотке у взрослого человека — 0,15–0,61 нмоль/л.

ТРИЙОДТИРОНИН

Трийодотиронин [3,5,3ґ-трийодтиронин, или 4-(3-йодо-4-гидроксифенокси)-3,5- дийодофенилаланин, C15H12I3NO4, Mr 650,98 Д] образуется из монойодтиронина и дийодтиронина. На долю T3 приходится лишь 5%

303

содержащегося в крови йода, но Т3 более важен, чем тироксин, для реализации эффектов йодсодержащих гормонов. Нормальное содержание общего Т3 в сыворотке у взрослого человека — 1,1–2,9 нмоль/л.

В щитовидной железе образуется около 15% циркулирующего в крови T3. Остальной трийодтиронин образуется при монодейодировании наружного кольца тироксина, происходящем преимущественно в печени (в меньшей степени в почках). Фермент, катализирующий процесс, — тироксин дейодиназа. Известна мутация гена TXDI1, кодирующего изофермент 1 (дейодиназа I типа), приводящая к эутиреоидной гипертироксинемии при нормальном содержании трийодтиронина. При недостаточности фермента развивается так называемый периферический гипотиреоз, характеризующийся отсутствием реакции на введение экзогенного Т4.

Транспорт в крови. Не более 0,5% Т3 циркулирует в крови в свободной форме, практически весь трийодтиронин находится в связанной форме. Тем не менее, биологически активна только свободная форма гормона. Физиологическая активность T3 примерно в четыре раза выше, чем тироксина, но период полувыведения вдвое меньше.

Кальцитонин

Кальцитонин — наиболее важный продукт экспрессии генов группы CALC (ген CALC1). В клинической практике применяют синтетические аналоги гормона человека, свиньи и лосося.

•Функции кальцитонина, как одного из регуляторов кальциевого обмена,

определяют как антагонистические функциям гормона паращитовидной железы (см. также с. ):

‰уменьшение содержания Са2+ в крови (ПТГ увеличивает содержание Са2+).

‰стимуляция минерализации кости (ПТГ усиливает резорбцию кости).

‰усиление почечной экскреции Са2+, фосфатов и Na+ (уменьшается их реабсорбция в канальцах почки).

‰уменьшение кислотности желудочного сока и содержания амилазы и трипсина в соке поджелудочной железы.

‰кальцитонин также обладает и выраженным обезболивающим эффектом, опосредованным опиоидными рецепторами в ЦНС.

•Регулятор экспрессии — Са2+ плазмы крови, внутривенное введение препаратов кальция существенно увеличивает секрецию кальцитонина.

•Рецептор кальцитонина относится к семейству рецепторов секретина, при связывании кальцитонина с рецептором в клетках-мишенях (например, остеокластах) происходит увеличение содержания цАМФ.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В оценке функций щитовидной железы применяют лабораторные (главным образом, гормональные) и инструментальные исследования (УЗИ, тиреосцинтиграфия). Отсутствие отклонений в функциях железы принято

304

обозначать термином «эутиреоз». Нарушение функции щитовидной железы можно предположить при появлении симптомов еѐ недостаточности (гипотиреоз) либо гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоз с развитием тиреотоксикоза).

Лабораторные исследования

Определение Т4 сыворотки позволяет измерить общий связанный (99,95%) и свободный (0,05%) Т4. Более важным показателем является уровень свободного Т4, повышенную концентрацию которого в сыворотке (Т4 определяют именно в сыворотке, т.к. добавление гепарина к цельной крови искажает результаты исследования) наблюдают при тиреотоксикозе (>154 нмоль/л), а сниженную — при гипотиреозе (<64 нмоль/л).

•Содержание связывающих Т4 белков, главным образом тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), повышено при лечении эстрогенами, беременности, врождѐнном избытке ТСГ и иногда при заболеваниях печени. Нормальное содержание ТСГ у взрослого человека при радиоиммунологическом исследовании — примерно 270 нмоль/л, у мужчин несколько ниже, чем у женщин.

‰При повышении содержания ТСГ общая концентрация Т4 в крови будет высокой, но концентрация свободного Т4 (активной формы гормона) останется нормальной, т.к. еѐ регулирует нормально функционирующий механизм отрицательной обратной связи Т4-ТТГ.

‰Уровень ТСГ снижается при лечении андрогенами, врождѐнном дефиците ТСГ, нефротическом синдроме или циррозе. В этом случае наблюдают

низкую концентрацию общего Т4, но у больного нормальный уровень свободного Т4 и эутиреоидное состояние.

•Уровень свободного Т4 может увеличиваться при приѐме аспирина и некоторых других (но не всех) НПВС.

•Поэтому исследование лишь концентрации Т4 не считают адекватным тестом для определения функций щитовидной железы. Рекомендуют либо измерение

концентрации Т4 в сочетании с оценкой связывания с белком (т.е. проведение теста поглощения Т3 и вычисление индекса свободного Т4, в настоящее время используемые редко), либо определение содержания свободного Т4.

Определение Т3 сыворотки позволяет выявить концентрацию связанного и свободного Т3 в системе кровообращения. Определение лишь общего Т3 (норма — 1,1–2,9 нмоль/л) приводит к таким же дезориентирующим результатам при наличии отклонений в связывающих белках, как и измерение общего Т4. Определение как свободного, так и связанного Т3 должно проводиться лишь по особым показаниям, т.к. необходимая диагностическая информация может быть получена в подавляющем большинстве случаев при определении ТТГ высокочувствительным методом и определении свободного Т4. Определение Т3 часто не несѐт дополнительной информации, но может дезориентировать врача; например, при так называемом эутиреоидном патологическом синдроме (см. ниже подраздел «Дифференциальный диагноз»

305

в разделе «Гипотиреоз») обнаружение низкого Т3 будет ошибочно интерпретироваться как признак гипотиреоза.

Тест связывания Т3 (используют редко)

•В пробирке смешивают сыворотку больного, известное количество меченного

изотопом Т3 и нерастворимое вещество, связывающее Т3 (например, смолы). Связывающие белки сыворотки больного и смола конкурируют за меченый

Т3. При повышении содержания связывающих белков меньшее количество Т3 связывается со смолой, а если содержание белков снижено, со смолой

связывается бЏльшее количество Т3. Результат выражают в процентах меченого Т3, связанного со смолой. Нормальный диапазон — 20–40%.

•Интерпретация

‰Поглощение Т3 повышено при гипертиреозе. Содержание Т3 в крови повышается, поэтому возрастает содержание гормона, связанного с белком, оставляя меньшее число свободных участков связывания. Следовательно,

возрастает связывание меченого Т3 со смолой. И наоборот, поглощение Т3 снижено при гипотиреозе.

‰В обоих случаях поглощение Т3 коррелирует с изменениями концентраций общего Т4 и общего Т3 и подтверждает диагноз, предполагаемый по уровням общего Т4 и общего Т3.

‰Однако, если уровни общего Т4, общего Т3 (или их сочетания) повышены или понижены в связи с отклонениями в связывающих белках, а не в связи с

гипотиреозом или гипертиреозом, поглощение Т3 смолой изменяется в обратном направлении (при повышении количества связывающего белка

наблюдают возрастание концентрации общего Т4, увеличивается число свободных участков связывания и вследствие этого уменьшается поглощение Т3 смолой).

Индекс свободного Т4 (используют редко). При известном уровне общего Т4 и поглощения Т3 смолой можно вычислить индекс свободного Т4. Нормальный диапазон — 0,85–1,1.

•Поглощение Т3 смолой делят на средний нормальный уровень поглощения смолой Т3, и общий Т4 умножают на эту дробь.

•Результат, который получил название индекс свободного Т4, имеет приблизительно те же колебания нормальных значений, что и общая

концентрация Т4. С помощью индекса свободного Т4 оценивают влияние изменений в связывающих тиреоидный гормон белках на определение

общего Т4.

Измерение ТТГ сыворотки (основной метод оценки деятельности щитовидной железы при условии использования высокочувствительных наборов). Нормальное содержание в сыворотке взрослого человека — 0,5–

5мкМЕ/л.

•Гипотиреоз. Уровни ТТГ и Т4 находятся в логарифмической зависимости. Уменьшение уровня свободного Т4 в 2 раза ведѐт к стократному (!) увеличению уровня ТТГ. При первичном гипотиреозе исследование ТТГ сыворотки является основным тестом, т.к. концентрация гормона повышается

306

ещѐ до снижения уровня Т4 (субклинический гипотиреоз). Важно помнить, что при гипотиреозе первым снижается Т4, а уровень Т3 из-за активации дейодиназы может сравнительно долго оставаться нормальным. Подъѐм ТТГ происходит благодаря отрицательной обратной связи в ответ на снижение содержания тиреоидных гормонов.

• ТТГ-независимый гипертиреоз. Повышенные концентрации тиреоидных гормонов приводят к снижению ТТГ сыворотки до субнормальных величин (необходимо применение чувствительных методик). Данный признак считают чувствительным тестом на наличие гипертиреоза, т.к. ТТГ подавляется даже тогда, когда уровни тиреоидных гормонов ещѐ не превышают постоянно нормальных значений (субклинический тиреотоксикоз).

Определение тироглобулина крови. Информативный метод для динамического наблюдения за больными с удалѐнной по поводу рака щитовидной железой (нарастание уровня тироглобулина свидетельствует о появлении метастазов) и для дифференциальной диагностики ятрогенного тиреотоксикоза и диффузного токсического зоба (при первом тироглобулина мало, при втором его уровень повышен). Содержание тироглобулина варьирует в зависимости от используемых реактивов, пола (у женщин несколько выше), сопутствующих состояний (например, при беременности уровень тироглобулина в несколько раз выше) и составляет в среднем 15– 30 пмоль/л.

Инструментальные исследования

Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой повышено при тиреотоксикозе (>30%) и снижено (<5%) при гипотиреозе (при условии, что исследование проводится в регионах с достаточным обеспечением йода). Поскольку бЏльшая часть территории Россия находится в условиях йодного дефицита, использование теста с поглощением йода даѐт ошибку в каждом третьем случае и не рекомендуется в настоящее время с целью стандартной оценки функции щитовидной железы, за исключением выявления тех форм тиреотоксикоза, при которых сама щитовидная железа не секретирует избыток гормона, например, когда тиреотоксикоз связан с экзогенным введением тиреоидных гормонов, подострым тиреоидитом или эктопическим образованием гормона (например, при струме яичников). В этих ситуациях уровни гормона в крови высокие, но поглощение радиоактивного йода низкое. Именно при этих ситуациях существует тиреотоксикоз (клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов) без гипертиреоза (активация деятельности щитовидной железы).

На поглощении радиоактивных изотопов щитовидной железой (например, технеция) основан метод тиреосцинтиграфии, используемой для уточнения места расположения щитовидной железы, характера распределения изотопа в зоне пальпируемого узла. Бессмысленно с помощью сканирования искать узел. Это исследование проводят для того, чтобы узнать, как изотоп распределяется в зоне уже найденного с помощью пальпации узла, для диагностики функциональной автономии щитовидной железы, для поиска функционально активных метастазов после экстирпации железы по поводу

307

рака, для выявлений аномалий развития железы (например, аберрантного зоба).

УЗИ щитовидной железы — один из базовых методов диагностики, поскольку позволяет получить не только точное определение объѐма щитовидной железы, но и информацию об изменениях паренхимы щитовидной железы. Грамотное ультразвуковое исследование содержит информацию о трѐх размерах щитовидной железы, что позволяет вычислить еѐ объѐм по формуле:

V = V правой доли + V левой доли

Объѐм каждой доли вычисляют по формуле (длина ђ ширина ђ толщина) ђ коэффициент эллипсоидности. Последний равен /6, т.е. примерно 0,523. В практической деятельности этот коэффициент округляют до 0,5.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболевания щитовидной железы наряду с сахарным диабетом — наиболее частая эндокринная патология. Эти заболевания возникают вследствие либо дефицита йода, либо аутоиммунной агрессии, либо воспаления и опухолевых заболеваний и проявляются как нарушением функций щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз), так и нарушением еѐ структуры и размеров (обычно с появлением зоба). Под термином «зоб» следует понимать патологическое (очаговое или диффузное) увеличение щитовидной железы без уточнения еѐ функционального состояния. Под нормальным размером щитовидной железы всегда следует иметь в виду истинный размер щитовидной железы (выраженный в мл или см3), определѐнный с помощью УЗИ.

Почти для всех заболеваний щитовидной железы существуют эффективные методы лечения. Наиболее часто встречаются йоддефицитные заболевания щитовидной железы, в первую очередь — диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб.

Структура заболеваний щитовидной железы (в порядке убывания по частоте):

•йод-дефицитные заболевания;

•аутоиммунные заболевания;

•доброкачественные и злокачественные опухоли;

•воспалительные, вирусные и грибковые поражения щитовидной железы;

•системные заболевания и поражения аденогипофиза (с нарушением продукции ТТГ).

ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ

Термин «эутиреоидный зоб», также называемый простой, или нетоксический зоб означает увеличение щитовидной железы, не связанное с функциональными, воспалительными или неопластическими изменениями. У пациентов с эутиреоидным зобом не обнаруживают ни клинических, ни лабораторных признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза.

308

Эутиреоидный зоб — наиболее частое заболевание щитовидной железы в мире, которое следует рассматривать в широком смысле как синдром, наблюдаемый при ряде заболеваний, но в подавляющем большинстве случаев как следствие дефицита йода (см. раздел «Дефицит йода» в главе 2).

В настоящее время более 200 млн человек во всѐм мире поражены эутиреоидным зобом. В 90% случаев эутиреоидный зоб обнаруживают у женщин. Отмечают наследственную предрасположенность к развитию эутиреоидного зоба.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА

Эутиреоидный зоб классифицируют в зависимости от степени увеличения щитовидной железы и патоморфологическим проявлениям (см. ниже раздел «Патоморфология»). Предлагавшаяся ранее классификация степеней увеличения щитовидной железы по О.Н. Николаеву существенно отличается от международных классификаций и не даѐт представления о нормальных размерах щитовидной железы.

ВОЗ выделяет следующие степени увеличения щитовидной железы: 1) 0 — зоба нет; 2) I — зоб небольшой (объѐм щитовидной железы по УЗИ до 45 см3); 3) II

— зоб большой (объѐм более 45 см3). Нормальным размером щитовидной железы считается равенство размеров каждой доли дистальной фаланге большого пальца обследуемого.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Все случаи эутиреоидного зоба имеют сходную этиологию и морфологию.

•Основа патогенеза — нарушение выработки гормонов щитовидной железой. В результате механизмов отрицательной обратной связи должна повышаться концентрация ТТГ, что приводит к увеличению железы, компенсаторному нарастанию выработки гормонов щитовидной железы и поддержанию

эутиреоидного состояния. Однако на практике уровни ТТГ и свободного Т4 у пациентов с эутиреоидным зобом обычно нормальны, хотя назначение тиреоидных гормонов может приводить к обратному развитию зоба.

•Недостаточность йода (см. с. ) резко повышает чувствительность рецепторов к ТТГ. При установлении этой причины используют термин «эндемический зоб». Таким образом, гипертрофию железы можно объяснить повышенной чувствительностью тиреоидной ткани к нормальным концентрациям ТТГ на фоне дефицита йода.

•Хотя ТТГ стимулирует как рост, так и функциональную активность щитовидной железы, эти параметры не обязательно коррелируют. Возможное объяснение — выработка антитиреоидных АТ, стимулирующих рост железы без увеличения продукции еѐ гормонов. Вероятно, некоторые формы эутиреоидного зоба — дебют аутоиммунного заболевания.

•Стѐртые, минимально выраженные ферментные дефекты, приѐм зобогенных веществ (некоторые флавоноиды, тиоцианаты) и дефицит селена (см. с. ) способствуют развитию зоба.

309

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Масса эутиреоидного зоба может достигать нескольких сотен грамм (рис. 12.3). Выделяют диффузную, многоузловую и смешанную форму эутиреоидного зоба. Диффузная форма более распространена в подростковом возрасте или при беременности, в то время как многоузловая форма — у лиц старше 50 лет.

Рис. 12.3. Эутиреоидный зоб. (А). Женщина средних лет с образованием на шее (Б). На разрезе резецированной щитовидной железы выявляют множественные узелки неправильной формы, некоторые из которых подвержены кистозной дегенерации (В). Микроскопия одного из узелков позволяет выявить фолликулы разных размеров.

Диффузный эутиреоидный зоб отмечают на ранних стадиях нетоксического зоба. Железа диффузно увеличена, с признаками гипертрофии и гиперплазии фолликулярных клеток. Иногда эпителий может быть папиллярным. Количество коллоида в фолликулах снижено.

Многоузловой эутиреоидный зоб развивается при хронизации процесса.

•Макроскопически увеличенная щитовидная железа приобретает узелковую конфигурацию. Если узелки содержат большие количества коллоида, то они приобретают мягкую консистенцию, становятся блестящими и красноватыми. При низком содержании коллоида узелки обычно серовато-белые, мясистые. Часто обнаруживают геморрагические, некротические и кистозные участки, а также фиброзные пучки на протяжении всей железы и участки обызвествления с «песочной» поверхностью.

•Микроскопически узелки варьируют по размеру и форме. Некоторые из них «растянуты» коллоидом, в то время как другие, наоборот, разрушены. Крупные коллоид-содержащие фолликулы могут сливаться с образованием «коллоидных кист». Эпителий, выстилающий фолликулы, обычно плоский или кубический; иногда он расположен в виде сосочков, выступающих в просвет фолликула. Признаки предшествующих геморрагий — отложение гесмосидерина и холестериновые гранулѐмы. Отдельные фолликулы (или их скопления) разделены участками фиброза, при этом отмечают дистрофическое обызвествление некротических участков.

Смешанная форма проявляется в виде узла на фоне диффузного увеличения щитовидной железы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина складывается из жалоб пациента и данных объективного исследования.

Жалобы. Клиническая картина обычно бессимптомна, однако при значительном увеличении размеров щитовидной железы могут появиться так называемые компрессионные симптомы. Крупный зоб может приводить к дисфагии или дыхательному стридору вследствие сдавления пищевода или трахеи (эти симптомы следует отличать от невротического ощущения «кома в горле»). Может отмечаться огрубение голоса вследствие сдавления

310