4.2.Наружное дренирование панкреатического протока

Учитывая клинико-эндоскопические признаки нарушения эвакуации секрета поджелудочной железы при остром панкреатите, 30 больным производили одномоментное наружное дренирование главного панкреатического протока с помощью фибродуоденоскопии. В литературе существует множество указаний на принципиальную возможность раздельной катетеризации желчных и панкреатических протоков через эндоскоп. Однако описания ограничиваются, как правило, указанием на процентное соотношение отдельно контрастированных при ретроградной холангиопанкреатографии желчных и панкреатических протоков. Лишь немногие авторы описывают глубокое проведение катетера в проток ’’выбора’’, рассматривая это в основном как случайный факт. Более определенные рекомендации о преимущественной катетеризации желчных протоков имеются в работах, посвященных назобилиарному дренированию желчных путей.

Следует, однако, отметить, что проведение разгрузочных катетеров в желчные протоки осуществляется, как правило, при желтухе, когда имеется выраженное расширение билиарного дерева. Последнее обстоятельство, как известно, значительно облегчает катетеризацию желчных протоков. В то же время глубокая катетеризация главного панкреатического протока, по общему мнению, является более сложной процедурой, что объясняется, в основ

ном, его малым диаметром. На рисунке 9 и 10 изображена эндоскопическая картина катетеризации большого дуоденального соска, до и после манипуляции.

Учитывая особенности анатомического взаиморасположения желчных и панкреатических протоков, мы проводили катетеризацию устья Вирсунгова протока, располагая катетер перпендикулярно стенке двенадцатиперстной кишки. Как правило, введение катетера в ампулу большого дуоденального соска не представляет значительных технических трудностей и при определенной квалификации специалиста производится сразу же после проведения эндоскопа в двенадцатиперстную кишку. Однако, как показал опыт, катетеризация ампулы сосочка совершенно недостаточна для дренирования главного панкреатического протока, о чем свидетельствует отсутствие секрета поджелудочной железы. Попытки провести катетер глубже в протоки показывают, что главное препятствие для глубокой катетеризации и соответственно для оттока секрета находится выше, на уровне периампулярной зоны, т.е. на уровне устья панкреатического протока, суженного за счет отека и инфильтрации этой области.

Успех глубокой катетеризации главного панкреатического протока в значительной степени зависит от опыта исследователя. Обычно такие навыки накапливаются при выполнении ретроградной панкреатохолангиографии. Первоначально случайные проникновения катетера в желчные или панкреатические протоки постепенно, с накоплением опыта становятся запланированной, имеющей свои технические особенности, процедурой.

Стремление избирательно заполнить желчные или панкреатические протоки в зависимости от задач, которые ставятся перед эндоскопистом, способствуют появлению навыка и выработке приемов селективной катетеризации протоков «выбора». По нашим данным, при попытке катетеризировать панкреатические протоки в 40 % случаев катетер попадает вначале в желчевыводящие протоки, о чем свидетельствует появление по нему желчи. И только после изменения проекции введения повторные попытки катетеризации приводят к успеху. Следует отметить, что «незапланированная» катетеризация желчных протоков и эвакуация значительного количества желчи, как правило концентрированной, с наличием слизи, даже при отсутствии желчнокаменной болезни не является ошибкой и способствует общей декомпрессии билиопанкреатической системы, а также восстановлению дренажной функции БДС.

Таким образом, основными предпосылками успешной глубокой катетеризации главного панкреатического протока является введение его под углом, близким к прямому по отношению к стенке двенадцатиперстной кишки, стремление обнаружить, «нащупать» отверстие главного панкреатического протока в нижней полуокружности просвета ампулы БДС, что соответствует наиболее вероятному его анатомическому расположению. Следует предостеречь от попыток чрезмерного насильственного введения катетера в протоки, так как это ведет к травме слизистой ампулы соска и в ряде случаев делает глубокую катетеризацию вообще невозможной, увеличивая отек сосочка и периампулярной области, что еще в большей степени нарушает дренажную функцию папиллы.

В каждом случае следует стремиться провести катетер как можно дальше в главный панкреатический проток, что позволяет быть уверенным в правильном расположении катетера и эффективной декомпрессии. В наших наблюдениях у 54% больных глубина введения катетера составила 5-7 см и лишь в 18% наблюдений удавалось проведение в вышележащие отделы. Это объясняется препятствием на уровне перешейка поджелудочной железы, где имеется естественное анатомическое сужение и наиболее часто локализуется изгиб главного панкреатического протока.

Преодоление этого участка представляет трудности и зависит в основном от особенностей анатомического строения протока. По нашему мнению, минимальная глубина катетеризации составляет 3 см. Такое или более глубокое введение катетера оказывается достаточным для эффективной эвакуации панкреатического секрета.

При одномоментной декомпрессии проводилась активная аспирация секрета поджелудочной железы в течение 30-40 минут. При этом эндоскоп оставался в руках исследователя.

Необходимости в постоянном эндоскопическом контроле положения катетера нет. Обычно это делается 2-3 раза на протяжении исследования или при необходимости, когда прекращается поступление секрета поджелудочной железы и есть сомнения в правильности положения зонда. Когда исследование проходит без технических сложностей, эндоскоп помещается на штативе, а источник света выключатся. С помощью электроотсоса создавалось отрицательное давление 0,2-0,3 атм на протяжении всего исследования.