4.3.Интрадуктальное введение сантостатина
Основываясь на проведенных в клинике экспериментальных исследованиях и литературных данных, мы применили у 14 больных с лечебной целью интрадуктальное введение сандостатина (рационализаторское предложение №1905 от 14.04.98 выданное Башгосмедуниверситетом). Введение препарата производилось после предварительной аспирации панкреатического сока во избежание развития панкреатической гипертензии. Во избежание высокого давления в протоках для интрадуктального введения сантостатина использовалась специальная конструкция катетера, позволяющая исключить введение с первыми порциями препарата содержимого самого катетера (часть эвакуированного панкреатического секрета), объем которого при длине 1,5 м и внутреннем диаметре 1,1 мм составляет более 2,5 куб. см. Это имеет важное значение, учитывая небольшой объем панкреатических протоков. Для этого в стенке стандартного катетера наносилось дополнительное отверстие, отступя 3 см от его верхушки. Аспирация секрета производилась после введения катетера в главный панкреатический проток на глубину, чтобы все отверстия катетера были в просвете протока. После аспирации катетер частично извлекался до появления в просвете кишки отверстия в стенке. Это позволило заполнить катетер раствором сандостатина, не повышая давления в панкреатических протоках, поскольку его содержимое изливалось в просвет двенадцатиперстной кишки. По мере заполнения катетера последний вновь погружался на достаточную глубину в панкреатический проток (Рис.11) и после этого вводился необходимый объем сантостатина.
Важным достоинством предложенной методики, помимо строго дозированного количества вводимого раствора, является устранение необходимости повторной избирательной катетеризации главного панкреатического протока, нередко представляющей значительные трудности.
Рис.11. Рентгенологическая картина катетеризации Вирсунгова
протока
Количество вводимого сандостатина составило 2-4 мл., что приблизительно соответствует среднему объему выводных протоков поджелудочной железы.
После активной аспирации в течение 15-20 минут панкреатического секрета в протоки вводился раствор сантостатина до момента истечения его в просвет двенадцатиперстной кишки помимо катетера. Наш опыт контрастных исследований показал, что при таких условиях введения, заполняются магистральные протоки на всем протяжении, а также мелкие протоки 2-3 порядка вплоть до получения паренхимограммы.
4.4. Эндоскопическое лечение острого панкреатита при сочетании с язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
При сочетании острого панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мы применили собственную методику (патент №2114564 на изобретение от 14.03.95).
Способ осуществляется следующим образом. Осуществление медикаментозной блокады нервных проводников и интрамуральных сплетений по периметру пищеводно-желудочного перехода приводит к функциональному выключению большей части секреторной зоны желудка и поджелудочной железы, уменьшает нейрогенную импульсацию как от периферии к центру, так и в обратном направлении, что оказывает нормализующее влияние на функцию гастродуоденальной системы и способствует ликвидации воспалительно-деструктивных изменений ее слизистой оболочки.
При соблюдении разработанной техники предложенный способ хорошо переносится больными, возможность же развития осложнений при этом минимальна. Однако в период освоения методики мы с целью профилактики попадания вводимого раствора в подслизистый слой и прокола слизистой оболочки, контролировали положение иглы лапароскопического инъектора гастроэндоскопически, в дальнейшем не имея ни одного подобного осложнения от интраоперационной контрольной гастроэндоскопии отказались.
После селективной проксимальной ваготомии, как при расширенном варианте, разработанным М. И. Кузиным и соавт. (1980), так и классическом исполнении, подавление выработки кислоты и пепсина происходит еще более резко, на 80-90%, что обеспечивает заживление эрозивно - язвенных изменений слизистой пищеварительного тракта.
Конечно, вряд ли приходится рассчитывать на столь мощное подавление кислотопродукции при выполнении медикаментозной денервации желудка. Вместе с тем, работы отечественных хирургов, обосновывающих предпочтительность способов лечения гастродуоденальных заболеваний, при которых в послеоперационном периоде сохраняется умеренный уровень секреторной деятельности, убеждает в целесообразности предлагаемого метода лечения.
Вышеприведенные данные литературы, свидетельствуют о длительной блокаде нервной импульсации под влиянием спирта и новокаина. Однако, вероятные недостатки описанных способов, побудили нас к разработке собственного метода эндоскопического вмешательства.
Обоснованием, предлагаемого нами способа введения химических агентов в мышечно-серозный слой стенки желудка, послужили эксперименты, проведенные на 8 беспородных собаках в отделении неотложной эндоскопии и лаборатории экспериментальной и клинической физиологии НИИСП им. Н.В.Склифосовского. Было выявлено, что инфильтрация стенки желудка 30-45% спиртом уже в первые дни приводит к изменениям интрамуральных ганглиев и нервных волокон а также жировой клетчатки в местах инъекций.
Эндоскопическая блокада при соблюдении разработанной техники хорошо переносится больными, возможность же развития осложнений при этом минимальна. Однако в период освоения методики мы имели несколько осложнений. Было отмечено развитие болевого синдрома после введения в стенку желудка только спирта, у одного больного отмечалась отсроченная аллергическая реакция на новокаин в двух случаях в местах инъекций развивались острые эрозии , а у одного больного возникла язва в точке вкола, из-за попадания растворов в подслизистый слой, что потребовало в дальнейшем его оперативного лечения. В связи с этим считаем, что блокаду может производить эндоскопист который обладает навыком эндоскопических инъекций. Кроме того, следует строго придерживаться разработанных показаний и противопоказаний для данного метода.
Таким образом, в результате выполненного исследования был разработан метод эндоскопического лечения не только язвенной болезни, но и сочетающегося с ним острого панкреатита. Внедрение данного метода позволяет интенсифицировать процесс лечения язвенной болезни и сочетанного с ней острого панкреатита.