4.5. Лапароскопическое лечение острого панкреатита

Проблема диагностики и лечения острого панкреатита хирургии сохраняет свою актуальность в связи с высокой летальностью и развитием гнойно-септических осложнений. Нами применялся лапароскопический способ оперативного вмешательства при остром панкреатите. Он заключается в следующем: на этапе диагностической лапароскопии уточняется степень деструкции поджелудочной железы, распространенность перитонита, наличие забрюшинной флегмоны, степень гипертензии желчевыводящих путей. Поэтапно выполняем следующие эндоскопические манипуляции: лаваж брюшной полости и удаление экссудата; мобилизация желудочно-ободочной связки от первой короткой артерии с формированием окна размером 5 - 6 см; осмотр поджелудочной железы и полости сальниковой сумки с рассечением и электрокоагуляцией эндоножницами желудочно-поджелудочной связки, лаваж полости сальниковой сумки. Лапароскопический этап операции завершаем наложением холецистостомы с применением интракорпоральных ручных швов, фиксирующих дренажную трубку в просвете пузыря к его стенке. Брюшная полость дренируется с использованием 3 и 6 порта. При необходимости подводим дополнительный дренаж к корню брыжейки через прокол в левой подвздошной области. При отечной форме острого панкреатита и очаговом жировом панкреонекрозе операция завершается лапароскопическим сквозным дренированием полости сальниковой сумки двухпросветной хлорвиниловой трубкой, проведенной через 2 и 4 порт после формирования окна в малом сальнике. При наличии распространенного перитонита оставляем гильзу для проведения динамической санационной лапароскопии в послеоперационном периоде. При наличии крупных очагов некроза на поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной флегмоны, переходим к открытому этапу операции- формированию бурсопанкреатостомы, абдоминизации железы, вскрытию забрюшинной флегмоны. Для этого производим лапаротомию в левом подреберье длиной 5-6 см параллельно реберной дуге, отступя 6см от средней линии с частичным пересечением прямой мышцы живота. Брюшина подшивается к коже. Окно в желудочно-ободочной связке подшивается к брюшине по периметру раны отступя 3 см от ее краев с целью профилактики пролабирования стенки желудка и ободочной кишки в рану. Таким образом формируется бурсопанкреатостома, отграниченная полностью от свободной брюшной полости. Через сформированную стому проводим абдоминизацию поджелудочной железы от хвоста до крючковидного отростка со вскрытием парапанкреатической флегмоны. Удаляются свободнолежащие секвестры, некротические ткани, дейтрит как с самой железы, так из парапанреатической клетчатки. При наличии забрюшинной флегмоны, распространяющейся по правому и (или) левому боковым каналам производим люмботомию с соответствующей стороны длиной до 8 см, вскрытие забрюшинной флегмоны, санацию и дренирование забрюшинного пространства двухпросветными хлорвиниловыми трубками и перчаточным дренажом. При этом осуществляется лапароскопический контроль со стороны брюшной полости. Люмботомные раны ушиваются до 5 см с целью создания адекватного оттока. Полость сальниковой сумки, парапанкреатическая клетчатка дренируются двумя двухпросветными хлорвиниловыми трубчатыми дренажами, установленными над- и под поджелудочной железой для проведения в послеоперационном периоде постоянного лаважа с активной аспирацией. Первую плановую санацию брюшной полости, полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки проводим на вторые сутки после операции, в последующем- по мере необходимости в зависимости от степени поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. По данной методике оперировано 8 больных с тотальным панкреонекрозом и забрюшинной флегмоной, диффузным перитонитом и 6 больных с отечной формой панкреонекроза. Было проведено по одной лапароскопической динамической плановой санации брюшной полости, и от 4 до 8 санаций полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. По мере купирования гнойно-воспалительного процесса люмботомные раны и бурсопанкреатостома зажили вторичным натяжением по дренажу. Эрозивных кровотечений и образования дигистивных свищей не наблюдалось. Умер один больной 68 лет на вторые сутки от прогрессирующей полиорганной недостаточности, панкреатогенного шока.

В заключении данной главы следует отметить, что разработанные методики эндоскопического лечения острого панкреатита позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, повысить эффективность проводимой комплексной терапии данной тяжелой категории больных.