Глава 3. Особенности эндоскопической картины при остром панкреатите большого дуоденльного соска и периампулярной области

В наших наблюдениях эндоскопические мероприятия проводились при всех формах острого панкреатита как по степени тяжести, так и независимо от клинико-этиологического вида заболевания. Показаниями к проведению фибродуоденоскопии у больных с острым панкреатитом мы считали следующие:

1. Выраженный болевой синдром и высокая активность панкреатических ферментов в сыворотке крови.

2. Сохраняющаяся ферментемия и болевой синдром, несмотря на проводимое комплексное консервативное лечение в течение 6-12 часов.

3. Наличие у больного острым панкреатитом желтухи.

Контрольная группа больных острым панкреатитом, где не применялись эндоскопические методы диагностики и лечения, была аналогична по возрастному и половому составу основной группе больных. Эндоскопические методы лечения не были проведены по следующим причинам: анатомические особенности, не позволяющие провести исследование (перенесенные операции на желудке, глубокие дивертикулы, деформации кишки и т.д.) - 8 больных, отказ больных от исследования - 17, неисправность инструментария в момент пребывания больного в клинике - 5 наблюдений. Из 30 наблюдений 20 составили больные с отечной формой панкреатита, 10 - с панкреонекрозом. Основываясь на вышеуказанных критериях, по степени тяжести больные контрольной группы разделились следующим образом: легкая - 9 человека, средняя - 8, тяжелая - 13 больных. Комплексная консервативная терапия проводилась больным контрольной группы в полном объеме в соответствии с принятой в клинике лечебной тактикой. Компоненты лечебного комплекса представлены ниже.

При оценке эндоскопической картины при остром панкреатите мы оценивали состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что может являться косвенным признаком панкреатита, особенно деструктивных форм. (Таблица 6)

Таблица 6

Изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при различных формах острого панкреатита

Картина слизистой	отечный панкреатит n=53	панкреонекроз n=21
Воспалительные	47	20
Эрозивные	16	10
Симптом «манной крупы»	41	20
Геморрагические	21	19
Язвенная болезнь	4	2
ГПОД	4
Синдром Мэллори-Вейса	5	4
Рефлюкс-эзофагит	7	4
Выбухание задней стенки желудка	13	14
Нарушение моторики	20	43
Без изменений	6	7

Диагностические находки при глубокой ФЭГДС были следующие: у 54(72,0%) больных был выявлен папиллит, у 4(5,4%) был обнаружен ущемленный камень большого дуоденального соска, околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки были диагностической находкой у 11 (14,8%) пациентов, полипы периампулярной области у 7(9,3%) больных и стенозы Вирсунгова протока у 2 (2,7%). Кроме того, у 27 (36,0%) больных было выявлено выбухание задней стенки желудка, у 61 (82,4%) изменения в слизистой оболочке по типу «манной крупы», у 6(8,1%) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хронический дуоденит у 68 (90,6%) больных. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у 4(5,3%), синдром Мэллори-Вейса у 9 (12,1%), рефлюкс-эзофагит у 11 (14,8%), расширение продольной складки - 47 (63,5%) (Таблица 7).

Таблица 7

Изменения периампулярной области и большого дуоденального соска

Изменения	отечный панкреатит	панкреонекроз
Папиллит	40	14
Ущемленный камень БСД	4	-
Расширение продольной складки	32	15
Дивертикулы	7	4
Полипы	5	2
Рак БСД	1	-
Дуоденит	56	12
Без патологии	2	-

Наиболее информативным, а наиболее действенным эндоскопическим лечебным мероприятием при остром панкреатите является проведенная по показаниям эндоскопическая панкреатография. В то же время, в условиях развития острого панкреатита, мы встретились в ряде случаев с невозможностью катетеризации БСД, связанную с выраженным папиллитом. Диагностические находки при проведении ЭРХПГ отражены в таблице 8.

Таблица 8

Результаты эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии

	Отечный (n=53)	Панкреонекроз (n=21)
Невозможность катетеризации БСД	2	6
Холедохолитиаз	8	-
Вирсунголитиаз	1	-
Дилатация Вирсунгова протока	1
Кистозное расширение Вирсунгова протока	1
Стенозы Вирсунгова протока	2
Кальцификация поджелудочной железы	3	1

При проведении ЭРПХГ у 8(10,8%) был выявлен холедохолитиаз, устраненный рассечением Фатерова соска. У 1 больного - вирсунголитиаз (рис.5), дилатация Вирсунгова протока –1, кистозное расширение Вирсунгова протока –1 пациент (рис.6). Кальцификация поджелудочной железы была выявлена у 4 (5,4%) пациентов. В 8 случаях ЭРПХГ произвести не удалось: в 2 случаях в связи с раком Фатерова соска, в 3 случаях при стриктуре БДС, и в 3 случаях в период освоения методики.

Рис.5 Вирсунголитиаз, признаки гипертензии Вирсунгова протока

Рис.6. Кистозное расширение Вирсунгова протока