Поражение волос.

• Алопеция. Общее облысение может быть врожденным или возникать при нарушениях питания, анемиях, хронических интоксикациях, гиповитаминозах, отравлениях (например, мышьяком), некоторых инфекционных (скарлатине, тифе) и неинфекционных заболеваниях (СКВ, ССД), гипотиреозе.

• Очаговое облысение возникает при сифилисе, отравлении таллий-содержащими продуктами, грибковом поражении волос и т.д. Облысение затылка у детей первого полугодия жизни наблюдают при рахите, перинатальной энцефалопатии.

• Избыточный рост волос может быть тотальным или региональным. Гипертрихоз (чрезмерное оволосение туловища и конечностей) может быть обусловлен генетически или связан с некоторыми хроническими заболеваниями (туберкулёзом, ЮРА, неспецифическим язвенным колитом и др.). Чрезмерное оволосение у девочек с ростом волос на лице (гирсутизм) возникает при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, длительном лечении глюкокортикоидами, гиперандрогенемии.

• Редкие, жёлтые, ломкие волосы на голове - диагностически важный симптом гипотиреоза. Тусклый цвет волос, их сухость и расщепление на концах могут быть проявлением дистрофии, дефицита витаминов, железа и других микроэлементов, нарушения обмена веществ.

• Грибковое поражение волос характеризуется появлением на коже волосистой части головы округлых красноватых очагов, отграниченных от здоровой кожи. Волосы над ними ломаются очень близко к корню, вследствие чего образуются как бы выстриженные участки.

• При педикулёзе у корней волос можно обнаружить множественные песчинкообразные, плотно сидящие яйца паразитов (гниды).

• Семиотика изменений подкожной жировой клетчатки.

• Избыточное отложение жира. Ожирение. Избыточное отложение жира Чаще всего развивается у детей в возрасте до 4-х лет и от 7-ми до 11-ти лет. Ожирение констатируют в том числе, если масса тела ребёнка составляет 120% и более по отношению к средней массе тела при данном росте. В развитии ожирения играют роль социальные, эмоциональные и генетические факторы и физическая активность.

Ожирение может быть первичным (экзогенным) и вторичным (эндогенным). При первичном ожирении калорийность пищи превышает энергетические затраты организма, что происходит при избыточном питании, недостаточно подвижном образе жизни и т.д. Вторичное ожирение развивается при эндокринной патологии (например, гипотиреозе, нарушении функции яичников, синдроме Иценко-Кушинга, опухоли гипофиза и т.д.), нервной булимии и др. Ожирение также развивается при многих наследственных заболеваниях (болезнях Дауна, Прадер-Вилли, Лоренса-Муна, Барде-Бидля, адипозогенитальной дистрофии и др.).

Одновременно с избыточным отложением жира, возможно его неравномерное распределение. Например, при синдроме Иценко-Кушинга жир откладывается преимущественно на лице (лунообразное лицо), шее, в области верхней части туловища и на животе.

Липоматоз – множественное отложение жира в виде диффузного или опухолевидного разрастания жировой ткани, обусловленное нарушением обмена веществ. Липоматоз регистрируют при синдроме Маделунга ( шейном доброкачественном семейном липоматозе), болезни Деркума (множественных болезненных липомах, сопровождающихся нервно-психическими расстройствами, очаговой гиперпигментацией, эозинофилией, изменениями ногтей и волос) и др.

• Недостаточное отложение жира. «Дистрофии». Недостаточное развитие подкожного жирового слоя у детей раннего возраста обозначают термином гипотрофия. У детей старше года при недостаточном отложении жировой ткани говорят о дистрофии. Крайняя степень исхудания носит название кахексии.

Недостаточное развитие подкожного жирового слоя может быть обусловлено конституциональными особенностями (астеническим типом телосложения), недостаточным или несбалансированным питанием, заболеваниями органов пищеварения, длительной интоксикацией, хроническими инфекционными заболеваниями, глистной инвазией, патологией ЦНС, психическими и эндокринными болезнями, злокачественными новообразованиями.

• Липодистрофия (липоатрофия) - полное отсутствие подкожного жирового слоя наблюдают при врождённой общей липодистрофии. При этой патологии адипоциты не заполняются жиром из-за нарушенной чувствительности рецепторов к инсулину. Отдельно выделяют парциальную липодистрофию, сопровождаемую отсутствием жира в определённых областях. При болезни Барракера-Симонса отмечают атрофию подкожной жировой ткани верхней половины тела (лица, грудной клетки и рук), на нижней части жировая ткань присутствует. Атрофию мягких тканей (в том числе и подкожной жировой клетчатки) половины лица наблюдают при синдроме Пари-Ромберга. Также существует липодистрофическая форма тиреотоксикоза. Участки истончение подкожной жировой клетчатки возникают в местах многократного введения инсулина (у больных сахарным диабетом).

• Уплотнения подкожного жирового слоя могут быть на небольших участках или иметь распространённый характер (например, при подкожном адипонекрозе новорожденных). Наряду с уплотнением возможна и отёчность подкожного жирового слоя. Уплотнение и отёчность подкожной жировой клетчатки лица, шеи, верхней части туловища и проксимальных отделов верхних конечностей наблюдают в типичных случаях склередемы Бушке.

Очаговые уплотнения подкожной жировой клетчатки могут представлять воспалительные инфильтраты, фиброзные или опухолевые узлы, а также локальное скопление жировой ткани (липому). Чаще всего развивается у детей в возрасте до 4-х лет и от 7 до 11-ти лет.

Склерема - это нарушение консистенции в виде уплотнения кожи и подкожной жировой клетчатки. Определяется пальпаторно – поражённые участки плотные, как дерево, не собираются в складку. Углубления после надавливания не остаётся. Чаще возникает на первой неделе жизни новорожденного. В лёгких случаях поражается кожа лица, голеней, при тяжёлом течении – бёдер, ягодиц, туловища и рук, в результате переохлаждения, обезвоживания – дегидратация – эксикоз или глубокой недоношенности.

Склередема - это заболевание, при котором уплотнение кожи и подкожного жирового слоя одновременно сопровождается отеком. Наличие отеков определяется надавливанием на кожу в месте поврежденного участка. При этом углубление остаётся. Чаще возникает на икроножных мышцах, бёдрах. В тяжёлых случаях поражается кожа ладоней и стоп. Этиология заболевания аналогична причине склеремы.

• Отёки. Распространенные отёки наблюдают при нарушении механизмов, регулирующих вводно-электролитный баланс или способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле:

- повышение давления в венозном русле большого круга кровообращения;

- вторичный гиперальдостеронизм (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, способствующая задержке натрия и воды);

- снижение онкотического давления плазмы при гипопротеинемии;

- резкое снижение фильтрации в почках (почечная недостаточность);

- нарушение сосудистой проницаемости (гломерулонефрит, системные васкулиты и др.).

Отёки, обусловленные нарушением венозного оттока, обычно сопровождаются выраженным цианозом кожи. Гипопротеинемия может развиться при недостаточном поступлении белка в организм (недостаточном или несбалансированном питании), нарушениях пищеварения (недостаточной секреции пищеварительных ферментов), всасывания продуктов питания (поражении тонкой кишки, глютеновой энтеропатии и др.), синтеза альбумина (заболевания печени), а также потере белков с мочой (нефротический синдром) и через кишечник (экссудативная энтеропатия). При заболеваниях сердца, почек и других внутренних органов формирование отёков обычно обусловлено сочетанием нескольких патологических факторов. На ранних стадиях сердечной недостаточности отёки локализуются в области стоп (синдром «тесной обуви») и нижней трети голеней, нарастают к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха. В последующем они распространяются на бёдра, живот, поясничную область и сопровождается водянкой полостей.

При заболеваниях почек отёки в первую очередь появляются на лице (особенно заметны утром), затем на нижних и верхних конечностях и передней брюшной стенке. При них также могут возникнуть анамарка и водянка полостей. Микседема – плотный на ощупь, не оставляющий углубления пари надавливании отёк подкожной клетчатки, обусловленный накоплением в ней муциноподобных вешеств. Образуется при гипетиреозе и чаще всего располагаются на лице, передней поверхности голеней, тыле стоп и кистей, в надключичных ямках.

Локальные (местные) отёки чаще всего обусловлены следующими причинами.

- Местной аллергической реакцией кожи, отёком Квинке (наиболее часто начинает развиваться на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах).

- Острой воспалительной реакцией кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей, обусловленной инфекции (флегмоной, рожей, периоститом, остеомиелитом и др.), ишемией, воздействием химических веществ.

- Регионарным нарушением венозного (тромбофлебитом) или лимфатического (слоновостью, филяриозом) оттока.

Развитие отёков сопровождается увеличением массы тела и уменьшением количества выделяемой мочи. Наличие скрытых отёков можно выявить при помощи пробы Мак-Клюра-Олдрича. Для её проведения внутрикожного вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до года волдырь рассасывается через 10-15 минут, в возрасте от 1й года до 5-ти лет – через 20-25 минут, у детей старше 5-ти лет – через 40-60 минут.

• Наличие эмфиземы.

При осмотре можно выявить вздутие кожи в определённых областях – подкожную эмфизему, возникающую вследствие накопления эмфизему, возникающую вследствие накопления воздуха или газа в подкожной клетчатке. При пальпации выявляют характерный крепитирующий звук, напоминающий хруст снега, после пальпации на месте нажатия остаётся углубление. Подкожная эмфизема может быть последствием трахеотомии или возникнуть при проникающем ранении грудной клетки, газовой гангрене конечностей и др.

• Кожные высыпания.

Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать разные слои кожи: эпидермис, дерму, подкожную клетчатку, а в ряде случаев и придатки кожи – потовые и сальные железы, волосяные фолликулы. Они могут существенно отличаться друг от друга по морфологическим особенностям, характеру воспалительной реакции и другим признакам.

Патологические морфологические элементы кожи условно делят на первичные и вторичные. К первичным относят сыпи, появляющиеся на неизменённой коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок) и полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырёк, пузырь, гнойник). Вторичные элементы появляются в результате эволюции первичных (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия, ссадина).

• Первичные элементы кожных высыпаний.

Пятно – изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых её участков. Пятна, связанные с воспалением эпидермиса и дермы сопровождаются расширением кровеносных сосудов. Эти пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и появляются вновь после прекращения давления.

Розеола – пятнышко размером от точки до 5 мм в диаметре, бледно-розового, красного или пурпурного цвета. Множественные розеолы размером до 1-2 мм в диаметре описывают как мелкоточечная сыпь.

Макула – пятно диаметром от 6 до 20 мм. Многочисленные пятна величиной от 5 до 10 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером более 10 мм – крупнопятнистую сыпь.

Эритема - обширный участок однородного покраснения кожи более 20 мм в диаметре с чётко очерченными границами.

Невоспалительные пятна не исчезают при надавливании. К ним относят: - невусы («родимое пятно») – пигментированные образования на коже,

состоящие из невусных клеток, содержащих меланин;

- ангиома – сосудистые пятна, обусловленные расширением или про-

лиферацией кровеносных сосудов кожи;

- пигментные пятна, обусловленные увеличенным или уменьшенным

содержанием меланина в коже;

- геморрагические пятна, в том числе петехии (точечные кровоизлия

ния), пурпура (множественные геморрагии округлой формы размером

от 2 до 5 мм), экхимозы (кровоизлияния неправильной формы разме

ром более 5 мм).

• Папула - небольшое (2-10 мм) ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью, обусловленное воспалительным разрастанием верхних слоёв дермы. Папула со временем бесследно исчезает или нагнаивается, превращаясь в папулу, оставляющую после себя рубчик.

• Бугорок - ограниченный плотный элемент, возвышающейся над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5-10 мм. Он появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулёмы. Бугорок плотнее папулы, часто изъязвляется и оставляет после себя рубчик.

• Узелок – ограниченное плотное, овальной или округлой формы образование диаметром несколько миллиметров, расположенное в глубоких слоях кожи или подкожной клетчатке.

• Узел – плотное, возвышающееся над уровнем кожи или находящееся в её толще образование размером 10 мм и более. Возникает при образовании клеточного инфильтата в подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы. В процессе эволюции может изъявляться и рубцеваться. Крупные багрово-красные или фиолетовые узлы, болезненные при ощупывании, называют узловой эритемой.

• Волдырь – чётко отграниченный бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, разнообразной формы, размером 3-4 мм и более (уртикария). Уртикарные элементы появляются при остром воспалении поверхностного сосочкового слоя дермы, сопровождаются значительным расширением капилляров и, как правило, вызывает сильный зуд.

• Пузырёк – поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование размером 1-5 мм, исходящее из эпидермиса. В процессе эволюции пузырёк может подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки и вскрывается, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гмперпигментацию/депигментацию или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок.

• Пузырь элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3-15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадаться, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию.

• Гнойничок - островоспалительное округлое образование размером от 1-2 до 10 мм с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов. В этих случаях элемент носит название фолликулярного гнойничка.