24. Принцип действия гормональных контрацептивов.

Пероральная контрацепция - высокоэффективный метод предупреждения беременности с помощью комбинации эстрогенных и гестагенных препаратов.

Механизм действия комбинированных гормональных контрацептивов состоит в подавлении овуляции по принципу отрицательной обратной связи через угнетение выработки фолликулостимулирующего рилизинг-гормона (ФГС) в гипоталамусе и уменьшения продукции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в гипофизе. В результате этого яйцеклетка не созревает и не выходит из яичников, оплодотворения не происходит, Гормональные контрацептивы тормозят нормальное течение секреторной фазы менструального цикла, поэтому слизистая оболочка матки не в состоянии имплантировать оплодотворенную яйцеклетку. Прогестины изменяют свойства шеечной слизи, повышая ее вязкость и затрудняют тем самым проходимость сперматозоидов. Сочетание эстрогена с прогестагеном обеспечивает полную контрацепцию и регулируемый менструальный цикл.

Использование одних эстрогенов позволяет добиться контрацепции, но при этом повышается риск тромбоэмболий и рака эндометрия.

Прогестогены тоже ингибируют овуляцию, влияют на слизистую оболочку матки, но могут провоцировать кровотечения. При сочетании эстрогена и гестагена их дозы, необходимые для контрацепции уменьшают, надежность эффекта увеличивается, а риск осложнений понижается.

Комбинированные контрацептивы содержат небольшие количества стероидных компонентов, причем дозы гестагенов в 10-50 раз выше доз эстрогенов.

25. Сравнительная характеристика синтетических противодиабетических средств – см. вопрос 10!!!

26. Иммуномодуляторы. Определение, особенности применения.

Иммуномодуляторы — природные или синтетические вещества, способные оказывать регулирующее действие на иммунную систему. По характеру их влияния на иммунную систему их подразделяют на иммуностимулирующие и иммуносупрессивные.

ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Средства, стимулирующие (нормализующие) иммунные реакции, используют в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, хронических инфекций, злокачественных опухолей. В качестве иммуностимуляторов применяют биоген-

ные вещества (препараты тимуса, интерферонов, интерлейкин-2, БЦЖ1) и синтетические соединения (например, левамизол).

В медицинской практике используется ряд препаратов тимуса, обладающих иммуностимулирующим эффектом (тималин, тактивин и др.). Относятся они к полипептидам или белкам.

Тактивин (Т-активин) нормализует количество и функцию Т-лимфоцитов (при иммунодефицитных состояниях), стимулирует продукцию цитокинов, восстанавливает подавленную функцию Т-киллеров и в целом повышает напряженность клеточного иммунитета. Применяют его при иммунодефицитных состояниях (после лучевой терапии и химиотерапии у онкологических больных, при хронических гнойных и воспалительных процессах и т.д.), лимфогранулематозе, лимфолейкозе, рассеянном склерозе.

Интерфероны, относящиеся к группе цитокинов, оказывают противовирусное, иммуностимулирующее и антипролиферативное действие. Выделяют α-, β- и γ-интерфероны. Наиболее выраженным регулирующим влиянием на иммунитет обладает интерферон-γ. Иммунотропное действие интерферонов проявляется в активации макрофагов, Т-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров. Выпускают препараты естественного интерферона, получаемого из донорской крови человека (интерферон, интерлок), а также рекомбинантные интерфероны (реаферон, интрон-А, бетаферон). Применяют их при лечении ряда вирусных инфекций (например, гриппа, гепатита; см. главу 30), а также при некоторых опухолевых заболеваниях (при миеломе, лимфоме из В-клеток).

Кроме того, в качестве иммуностимуляторов иногда используют так называемые интерфероногены (например, полудан, продигиозан), повышающие продукцию эндогенных интерферонов.

В качестве иммуностимуляторов назначают также некоторые интерлейкины, например рекомбинантный интерлейкин-2.

БЦЖ используется для вакцинации против туберкулеза. В настоящее время препарат иногда применяют в комплексной терапии ряда злокачественных опухолей. БЦЖ стимулирует макрофаги и, очевидно, Т-лимфоциты. Некоторый положительный эффект отмечен при острой миелоидной лейкемии, некоторых видах лимфом (не относящихся к лимфоме Ходжкина), при раке кишечника и грудной железы, при поверхностном раке мочевого пузыря.

Одним из синтетических препаратов является левамизол (декарис). Применяется в виде гидрохлорида. Он обладает выраженной противоглистной активностью, а также иммуностимулирующим эффектом. Механизм последнего недостаточно ясен. Имеются данные о том, что левамизол оказывает стимулирующее влияние на макрофаги и Т-лимфоциты. Продукцию антител он не изменяет. Следовательно, основной эффект левамизола проявляется в нормализации клеточного иммунитета. Применяют его при иммунодефицитных состояниях, некоторых хронических инфекциях, ревматоидном артрите, ряде опухолей.

Назначают левамизол в комбинации со специфически действующими препаратами. Вводят внутрь. При однократном приеме побочных эффектов практически не наблюдается. Вместе с тем при повторных введениях левамизола, особенно если дозы велики, возникают различные побочные проявления, в том числе достаточно серьезные. Так, возможны выраженные аллергические реакции (сыпь, лихорадка, стоматит), угнетение кроветворения (нейтропения, агранулоцитоз). Кроме того, отмечаются неврологические нарушения (возбуждение, бессонница, головная боль, головокружение) и диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея). В связи с возможным угнетением кроветворения при многократном введении левамизола необходим контроль картины периферической крови.

Иммуностимулирующим свойством обладают также полиоксидоний и имунофан.

Иммунодепрессанты— средства и биологичской природы, подавляющие функцию иммунной системы. Применяются в медицинской практике при аутоиммунных и аллергических заболеваниях, для создания трансплантационного иммунитета и др.

Азатиоприн , аналог меркаптопурина. Этот препарат подавляет синтез ДНК и РНК. В результате нарушается деление зрелых лимфоцитов. Поскольку митоз и пролиферация этих клеток - обязательные компоненты иммунного ответа, именно их нарушением, по-видимому, обусловлено иммуносупрессивное действие азатиоприна . Возможен и другой механизм - блокирование синтеза РНК (вероятно, мРНК), затрудняющее переработку антигена еще до стимуляции лимфоцитов. Однако на вторичный иммунный ответ азатиоприн почти не влияет.

Его обычно назначают в дозе 1,5-2 мг/кг/сут в комбинации с циклоспорином , что позволяет снизить дозу последнего. Азатиоприн быстро разрушается в печени, поэтому коррекции дозы в зависимости от нарушения функции почек не требуется, хотя возможно накопление метаболитов азатиоприна. У некоторых больных с высокой чувствительностью к препарату (особенно при почечной недостаточности) развиваются лейкопения и, реже, тромбоцитопения . В таких случаях дозу снижают. В высоких дозах азатиоприн иногда вызывает желтуху , анемию и алопецию .

У больных, которым назначен аллопуринол , применяют меньшие дозы азатиоприна , так как подавление ксантиноксидазы замедляет его разрушение в печени. Лучше этой комбинации препаратов избегать.

Во многих клиниках вместо азатиоприна применяют микофеноловую кислоту . Этот препарат обладает сходным механизмом действия, оказывает умеренное токсическое действие на ЖКТ, но в меньшей степени угнетает кроветворение. В профилактике и лечении отторжения трансплантатамикофеноловая кислота эффективнее азатиоприна .

Важный компонент иммуносупрессивной терапии - глюкокортикоиды . Лучше использовать преднизон , потому что его побочные и терапевтические эффекты проще отслеживать, а в высоких дозах он эффективен при отторжении трансплантата. Препарат, как правило, назначают в дозе 200- 300 мг/сут непосредственно до или во время трансплантации, а затем дозу снижают на 30 мг/нед. Из-за побочных эффектов глюкокортикоидов , особенно плохого заживления ран и повышенной восприимчивости к инфекциям, в раннем послеоперационном периоде дозу лучше снижать как можно быстрее.

При подозрении на начавшееся отторжение трансплантата, как правило, назначают метилпреднизолон.

Действие глюкокортикоидов объясняется в основном подавлением продукции ИЛ-6 и ИЛ-1 в моноцитах и макрофагах. Высокие дозы глюкокортикоидов вызывают лимфопению преимущественно за счет перехода большой доли лимфоцитов из кровотока в лимфоидную ткань.

Циклоспорин - пептид грибкового происхождения с выраженными иммуносупрессивными свойствами. Он нарушает синтез ИЛ-2 и других провоспалительных цитокинов, блокируя транскрипцию их мРНК, и таким образом тормозит пролиферацию Т-лимфоцитов. Циклоспорин эффективнее в комбинации с глюкокортикоидами . Поскольку он подавляет синтез Т-лимфоцитами ИЛ-2 , полагают, что сочетание его с глюкокортикоидами приведет к двойному блоку в цепочке: макрофаг-ИЛ6/ИЛ1-Т-лимфоцит-ИЛ2. Результаты применения циклоспорина у десятков тысяч больных, перенесших трансплантацию почки, оказались впечатляющими. Из побочных эффектов (нефро- и гепатотоксическое действие, гирсутизм , тремор , гипертрофия десен , сахарный диабет ) только нефротоксичность создает серьезные трудности.

Такролимус  - макролид грибкового происхождения - по механизму действия и побочным эффектам сходен с циклоспорином , но чаще вызывает сахарный диабет . Этот препарат наиболее эффективен при трансплантации печени. После трансплантации почки он рекомендуется при реакции отторжения, плохо поддающейся лечению циклоспорином .

Сиролимус (старое название - рапамицин) - тоже макролид грибкового происхождения, но с другим механизмом действия. Он угнетает пролиферацию Т-лимфоцитов под действием ИЛ-2 и других цитокинов. Начальные клинические испытания этого препарата в комбинации сциклоспорином дают обнадеживающие результаты.