Классификация

Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему:

1. Агонисты имидазолиновых I₁-рецепторов.

2. Центральные ₂-адреномиметики.

3. Ганглиоблокаторы.

4. Симпатолитики.

5. Блокаторы рецепторов:

• -адреноблокаторы;

• β-адреноблокаторы;

• , β-адреноблокаторы.

Таблица 67. Рекомендации по выбору антигапертензивных средств

Группа препаратов	Показания		Противопоказания
	обязательные	возможные	обязательные	возможные
Мочегонные средства	Сердечная недостаточность + пожилой возраст + систолическая гипертензия	Сахарный диабет	Подагра	Дислипидемия, мужчины, ведущие активную половую жизнь
1-Адреноблокаторы	Гипертрофия предстательной железы	Нарушение толерантности к глюкозе + дислипидемия		Ортостатическая гипотензия
β-Адреноблокаторы	Стенокардия + перенесенный инфаркт миокарда + тахиаритмия	Сердечная недостаточность + беременность + сахарный диабет	Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких + блокада сердца^1
Блокаторы кальциевых каналов	Стенокардия + пожилой возраст + систолическая гипертензия^2	Стеноз периферических артерий	Блокада сердца^3	Застойная сердечная недостаточность^4
Ингибиторы АПФ	Сердечная недостаточность + дисфункция левого желудочка + перенесенный инфаркт миокарда + диабетическая нефропатия		Беременность + гиперкалиемия	Двухсторонний стеноз почечных артерий
Блокаторы AT1-рецепторов	Кашель, вызываемый ингибиторами АПФ	Сердечная недостаточность	Беременность + двухсторонний стеноз почечных артерий + гиперкалиемия

Примечание.¹ — атриовентрикулярная блокада II — III степени;² — эффект клинически доказан для блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового рада (нитрендипин);³ — атриовентрикулярная блокада II — III степени при лечении верапамилом или дилтиаземом;⁴ — для верапамила и дилтиазема.

Вазодилататоры:

1. Блокаторы кальциевых каналов.

2. Активаторы калиевых каналов.

3. Артериолярные вазодилататоры.

4. Артериолярные и венозные вазодилататоры.

Средства, влияющие на функции ангиотензина II:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

2. Блокаторы АТ₁-рецепторов ангиотензина II.

Мочегонные средства.

Агонисты имидазолиновых i1-рецепторов

Сосудодвигательный центр продолговатого мозга регулирует АД при участии пресинаптических рецепторов — имидазолиновых I₁-рецепторов и ₂-адренорецепторов. Эти рецепторы, стабилизируя пресинаптическую мембрану, препятствуют выделению норадреналина к прессорным нейронам, что сопровождается снижением центрального симпатического тонуса и ростом тонуса блуждающего нерва. Основное значение в поддержании нормального АД имеют I₁-рецепторы, локализованные в вентролатеральных ядрах продолговатого мозга, меньшую роль играют ₂-адренорецепторы ядра солитарного тракта. Вероятный эндогенный лиганд имидазолиновых рецепторов — декарбоксилированный метаболит аргинина агмантин. Локализация и функции ₂-адренорецепторов и имидазолиновых I₁-рецепторов представлены в табл. 68.

Избирательными агонистами I₁-рецепторов являются МОКСОНИДИН (ФИЗИОТЕНЗ, ЦИНТ) и РИЛМЕНИДИН (АЛЬБАРЕЛ) (табл. 69). Они активируют I₁-рецепторы в 40 — 70 раз больше, чем ₂-адренорецепторы.

Агонисты I₁-рецепторов препятствуют активации сосудодвигательного центра, усиливают барорефлекс, а также снижают в крови активность ренина, содержание норадреналина, адреналина и в меньшей степени — ангиотензина II, альдостерона, натрийуретического пептида. Как блокаторы антипорта Na⁺/H⁺ в апикальной мембране проксимальных канальцев почек тормозят реабсорбцию ионов натрия и воды.

Препараты этой группы уменьшают систолическое и диастолическое АД без ортостатических явлений, предотвращают утренний подъем АД, снижают давление в легочной артерии, частоту сердечных сокращений, увеличивают ударный объем крови и эластичность крупных артерий. При курсовом назначении они вызывают регресс гипертро фии и фиброза левого желудочка, уменьшают жажду, аппетит, уровень холестерина в липопротеинах низкой плотности. У больных сахарным диабетом моксонидин снижает количество инсулинорезистентных волокон в скелетных мышцах и микроальбуминурию, улучшает толерантность к глюкозе.

Таблица 68. Сравнительная характеристика ₂-адренорецепторов и имидазолиновых I₁-рецепторов

Локализация рецепторов	Эффекты стимуляции
2-Адренорецепторы
Кора больших полушарий	Седативный эффект, сонливость
Гипоталамус	Повышение секреции гормона роста
Продолговатый мозг	Снижение тонуса симпатической нервной системы, повышение тонуса блуждающего нерва
Спинной мозг	Снижение тонуса симпатических центров в боковых рогах
Пресинаптическая мембрана окончаний симпатических нервов	Уменьшение выделения норадреналина
Пресинаптическая мембрана окончаний парасимпатических нервов	Увеличение выделения ацетилхолина
Каротидные клубочки	Торможение функции
Гладкие мышцы артерий и вен	Сокращение, сужение сосудов
Слюнные железы	Уменьшение слюноотделения
Почки	Торможение секреции ренина Повышение реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных канальцах
Тромбоциты	Агрегация
Поджелудочная железа	Торможение секреции инсулина
Жировая ткань	Торможение липолиза
I1-имидазолиновьм рецепторы
Гипоталамус	Снижение секреции нейропептида У, уменьшение уровня глюкозы в крови
Продолговатый мозг	Снижение тонуса симпатической нервной системы, повышение тонуса блуждающего нерва
Каротидные клубочки	Усиление функции
Почки	Уменьшение реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных канальцах
Надпочечники	Уменьшение выделения адреналина и норадреналина
Поджелудочная железа	Увеличение выделения инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой
Жировая ткань	Усиление липолиза

Таблица 69. Агонисты имидазолиновых рецепторов

Фармакокинетика	Моксонидин	Рилменидин
Биодоступность, %	90	100
Связь с белками крови, %	8	10
Элиминация	Почечная экскреция в виде двух малоактивных метаболитов	Почечная экскреция в неизмененном виде
Период полуэлиминации, ч	2 — 3	8
Начало действия, ч	0,5	1 — 1,5
Максимум эффекта, ч	2 — 5	2 — 5
Продолжительность действия, ч	24	24

Агонисты I₁-рецепторов применяют при артериальной гипертензии, в том числе у людей старше 65 лет и пациентов с метаболическим синдромом (сахарный диабет типа 2, абдоминальное ожирение и атерогенная дислипидемия). Лечение больных артериальной гипертензией в течение двух лет не сопровождается привыканием.

Агонисты I₁-рецепторов лучше переносятся, чем агонист ₂-адренорецепторов клофелин. Они вызывают побочные эффекты у 2 — 5 % больных, лишь изредка на фоне терапии появляются симптомы активации ₂-адренорецепторов — астения, сонливость, сухость во рту и уменьшение потенции, а также диспепсические нарушения и аллергические реакции.

Агонисты I₁-рецепторов противопоказаны при слабости синусного узла, брадикардии (частота сердечных сокращений меньше 50 в мин), атриовентрикулярной блокаде II — III степени, тяжелой аритмии, выраженной сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, печеночной и почечной недостаточности, указании в анамнезе на ангионевротический отек. Их не назначают амбулаторно людям, профессия которых требует высокой психической и двигательной активности. Отсутствуют сведения о применении агонистов I₁-рецепторов при сопутствующих заболеваниях — перемежающейся хромоте, болезни Рейно, эпилепсии, паркинсонизме, глаукоме, депрессии, а также на фоне беременности, лактации, у детей в возрасте до 18 лет.