Неодинаковая реакция структур цнс на действие общих анестетиков приводит к последовательному развитию стадий наркоза. Классические четыре стадии наркоза вызывает эфир:

1. Анальгезия(3 — 8 мин)

Характерны помрачение сознания (нарушение ориентации, бессвязная речь), утрата болевой, затем тактильной и температурной чувствительности, в конце стадии наступают амнезия и потеря сознания (угнетение коры больших полушарий, таламуса, ретикулярной формации).

2. Возбуждение(делирий; 1 — 3 мин в зависимости от индивидуальных особенностей больного и квалификации анестезиолога)

Наблюдаются бессвязная речь, двигательное беспокойство с попытками пациента уйти с операционного стола, повышаются рефлексы, тонус скелетных мышц, возможна рвота из-за раздражения желудка проглатываемой слизью, содержащей эфир. Типичные симптомы возбуждения — гипервентиляция, рефлекторная секреция адреналина с тахикардией и артериальной гипертензией (операция недопустима).

В стадии возбуждения выключается внутрицентральное торможение в коре больших полушарий, а также ослабляется тормозящее влияние коры на базальные ганглии, мозжечок, ствол мозга и спинной мозг.

3. Хирургический наркоз, состоящий из 4 уровней (наступает через 10 — 15 мин после начала ингаляции)

• Уровень движения глазных яблок (легкий наркоз)

• Возникают кругообразные движения глазных яблок, сужение зрачков с сохранением живой реакции на свет (растормаживаются центры глазодвигательного нерва в среднем мозге), угасают поверхностные кожные рефлексы, сохраняется активное дыхание при участии межреберных мышц и диафрагмы.

• Уровень роговичного рефлекса (выраженный наркоз)

• Глазные яблоки фиксированы, зрачки умеренно сужены, роговичный, глоточный и гортанный рефлексы утрачены, тонус скелетных мышц снижается в результате распространения торможения на базальные ганглии, ствол головного мозга и спинной мозг.

• Уровень расширения зрачков (глубокий наркоз)

Зрачки расширяются, вяло реагируют на свет, рефлексы утрачены, тонус скелетных мышц снижен, дыхание поверхностное, частое, приобретает диафрагмальный характер.

Глубокий наркоз непосредственно граничит с атональной стадией. В настоящее время анестезиологи используют для проведения хирургических операций уровень выраженного наркоза, а полное расслабление скелетных мышц обеспечивают введением миорелаксантов.

4. Пробуждение

Функции восстанавливаются в последовательности, обратной их исчезновению.

В агональной стадиидыхание становится поверхностным, нарушается согласованность в дыхательных движениях межреберных мышц и диафрагмы, прогрессирует гипоксия, кровь приобретает темный цвет, зрачки максимально расширяются, на свет не реагируют. Артериальное давление быстро падает, венозное — возрастает, развивается тахикардия, ослабляются сердечные сокращения. Если срочно не прекратить наркоз и не оказать неотложную помощь, наступает смерть от паралича дыхательного центра.

Ингаляционные наркозные средства представляют собой летучие жидкости и газы.

НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА — ЛЕТУЧИЕ ЖИДКОСТИ

Современные наркозные средства — летучие жидкости (фторотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран) являются галогензамещенными производными алифатического ряда. Галогены усиливают наркозное действие. Препараты не горят, не взрываются, имеют высокую температуру испарения (фторотан — 49 — 51° С).

Галогенсодержащие анестетики вызывают наркоз в 4 — 5 раз более глубокий, чем эфирный наркоз. Анальгезия и стадия возбуждения выражены слабо. Хирургический наркоз начинается через 3 — 7 мин после начала ингаляции. Миорелаксация значительная в связи с блокадой Н-холинорецепторов скелетных мышц. Пробуждение после наркоза быстрое (у 10 — 15% пациентов возможны нарушения умственной деятельности, тремор, тошнота, рвота).

Основные средства для ингаляционного наркоза и их свойства приведены в табл. 28 и 29.

ФТОРОТАН в стадии хирургического наркоза угнетает дыхательный центр, снижая его чувствительность к углекислому газу, ионам водорода и гипоксическим стимулам с каротидных клубочков (блокада Н-холинорецепторов). Нарушению дыхания способствует сильная релаксация дыхательных мышц.

При фторотановом наркозе в крови возрастает напряжение углекислого газа с 40 до 50мм рт. ст., ухудшаются газообмен в легких и связывание кислорода с гемоглобином, возможно развитие гипоксии.

Фторотан расширяет бронхи как блокатор Н-холинорецепторов парасимпатических ганглиев, что используют для купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы.

Фторотан, ослабляя сердечные сокращения, снижает сердечный выброс на 20 — 50%. Механизм кардиодепрессивного эффекта обусловлен блоком входа ионов кальция в миокард. Фторотан вызывает сильную брадикардию, так как повышает тонус центра блуждающего нерва и прямо тормозит автоматизм синусного узла (это действие предупреждают введением М-холиноблокаторов). Сенсибилизирует β-адренорецепторы сердца к действию катехоламинов, поэтому при фторотановом наркозе возможна аритмия (для ее купирования применяют β-адреноблокаторы).

Таблица 28. Характеристика ингаляционных наркозных средств

Препараты	Химическое строение	Концентрация газа,% (t=20°C)	Коэффициент распределения (t=37°С)		Метаболизм, %
			кровь/ газ	мозг/ кровь
ФТОРОТАН (ГАЛОТАН, НАРКОТАН, ФЛЮОТАН)	1,1,1 -трифтор-2-хлор-2-бро-мэтан	32	2,3	2,9	20
ЭНФЛУРАН (ЭТРАН)	2-хлор-1,1,2-трифторэтил-дифторметиловый эфир	23	1,8	1,4	2,4
ИЗОФЛУРАН (ФОРАН)	1 -хлор-2,2,2-трифторэтил-дифторметиловый эфир	33	1,4	2,6	0,2
ДЕСФЛУРАН (СУПРАН)	1 -фтор-2,2,2-трифторэтил-дифторметиловый эфир	87	0,45	1,3	0,02
АЗОТА ЗАКИСЬ	N2O	—	0,47	1,1	0,004
КСЕНОН	Хе	—	0,14		0

Таблица 29. Достоинства и недостатки ингаляционных наркозных средств

Достоинства	Недостатки
ФТОРОТАН
Отсутствие раздражающего действия Глубокий наркоз Быстрое развитие хирургической стадии наркоза Выраженная миорелаксация Быстрое пробуждение Возможность совместного применения с кислородом и азота закисью Управляемая артериальная гипотензия Расслабление матки для операций на плоде в пренатальном периоде	Угнетение дыхания, гипоксия Брадикардия, аритмия Сильная артериальная гипотензия, коллапс Повышение внутричерепного давления Гепатит, некроз печени Нарушение течения беременности
ЭНФЛУРАН
Глубокий, быстро наступающий наркоз Выраженная миорелаксация Быстрое пробуждение Редко возникает аритмия Отсутствуют гепатотоксичность и нефротоксичность	Умеренное раздражающее действие Подергивания мышц, судороги Угнетение дыхания, гипоксия Артериальная гипотензия Повышение внутричерепного давления
ИЗОФЛУРАН
Глубокий, быстро наступающий наркоз Выраженная миорелаксация Поддерживается нормальный сердечный выброс Редко возникает аритмия Расширение коронарных сосудов Не изменяются мозговой кровоток и внутричерепное давление	Едкий запах, раздражающее действие Угнетение дыхания, гипоксия Артериальная гипотензия Синдром «коронарного обкрадывания» у больных стенокардией
ДЕСФЛУРАН
Глубокий, быстро наступающий наркоз Миорелаксация Быстрое пробуждение, пригоден для амбулаторной хирургии Отсутствуют гепатотоксичность и нефротоксичность	Едкий запах, раздражающее действие Угнетение дыхания, гипоксия Тахикардия Артериальная гипотензия Повышение внутричерепного давления
АЗОТА ЗАКИСЬ
Отсутствие раздражающего действия Быстрые наступление наркоза и пробуждение Выраженная анальгезия Не угнетает дыхательный и сосудодвигательныи центры	Недостаточные глубина наркоза и миорелаксация Ослабление сердечных сокращений Нарушение кроветворения Повышение давления в полостях, содержащих воздух Диффузионная гипоксия
КСЕНОН
Отсутствие раздражающего действия Наркоз более глубокий, чем при ингаляции азота закиси Быстрые наступление наркоза и пробуждение Низкая токсичность	Диффузионная гипоксия

Фторотан вызывает выраженную артериальную гипотензию вследствие нескольких механизмов:

• угнетает сосудодвигательный центр;

• блокирует Н-холинорецепторы симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников;

• обладает -адреноблокирующим влиянием;

• стимулирует продукцию эндотелиального сосудорасширяющего фактора — окиси азота (NО);

• уменьшает минутный объем крови.

Снижение АД при фторотановом наркозе можно использовать как управляемую гипотензию, однако у больных с кровопотерей создается опасность коллапса, при операциях на органах с богатым кровоснабжением усиливается кровоточивость. Для купирования коллапса вводят в вену избирательный -адреномиметик мезатон. Норадреналин и адреналин, обладающие β-адреномиметическими свойствами, провоцируют аритмию.

Среди других эффектов фторотана — увеличение коронарного и мозгового кровотока, рост внутричерепного давления, снижение потребления кислорода головным мозгом, несмотря на адекватную доставку кислорода и субстратов окисления с кровью; уменьшение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. У пожилых людей при наркозе фторотаном возможны задержка воды, гипонатриемия, падение осмотического давления крови.

Фторотан расслабляет матку, поэтому его используют в акушерской практике только в тех случаях, когда показана релаксация матки, например, для манипуляций на плоде в пренатальном периоде. Длительный контакт женщин — медицинских работников с фторотаном в операционной нарушает вынашивание беременности. Сведения о тератогенном и канцерогенном эффектах фторотана не подтверждаются.

Фторотан обладает гепатотоксичностью, так как в печени преобразуется в свободные радикалы — инициаторы перекисного окисления липидов, а также образует метаболиты (фторэтанол), ковалентно связывающиеся с биомакромолекулами. Частота гепатита составляет 1 случай на 10 000 наркозов у взрослых больных. У детей поражение печени развивается намного реже. Симптомы гепатита (анорексия, тошнота, рвота, кожная сыпь, лихорадка, эозинофилия, гиперферментемия) появляются через 3 — 5 дней после наркоза.

80 % поступившего в организм фторотана выдыхается в течение суток. Остальное количество окисляется цитохромом Р-450 печени или элиминируется почками в неизмененном виде.

ЭНФЛУРАН иИЗОФЛУРАН в небольшой степени стимулируют секрецию слюны и трахеобронхиальной слизи, быстро подавляют глоточный, гортанный и трахеальный рефлексы. Изофлуран обладает неприятным едким запахом.

Оба препарата сильно угнетают дыхание (при наркозе требуется искусственная вентиляция легких), нарушают газообмен в легких, расширяют бронхи; вызывают артериальную гипотензию; расслабляют матку; не повреждают печень и почки.

Энфлуран в отличие от фторотана лишь незначительно ослабляет сердечные сокращения, не провоцирует брадикардию и аритмию. Изофлуран повышает минутный объем крови за счет тахикардии, расширяет коронарные сосуды. У пациентов с ишемической болезнью сердца ингаляция изофлурана может ухудшать кровоснабжение зон ишемии сердца («синдром коронарного обкрадывания»).

В начале наркоза энфлураном возникают подергивания мимических, жевательных мышц, мышц конечностей, кратковременные клонико-тонические судороги. Энфлуран увеличивает мозговой кровоток, больше фторотана повышает внутричерепное давление, тормозит потребление кислорода мозговой тканью. Изофлуран не оказывает судорожного действия, снижает внутричерепное давление.

При биотрансформации энфлурана (2,4% дозы) образуется большое количество ионов фтора. Это не сопровождается нефротоксичностью, так как фтор быстро поступает в кости. Энфлуран в группе галогенсодержащих общих анестетиков отличается наименьшей растворимостью в липидах и не задерживается в жировых депо.

Изофлуран плохо растворяется в крови, быстро проникает в головной мозг, 0,2% введенной дозы подвергается метаболизму в печени.

ДЕСФЛУРАН испаряется при комнатной температуре, обладает едким запахом, сильно раздражает дыхательные пути (опасность кашля, ларингоспазма, рефлекторной остановки дыхания). Угнетает дыхание, вызывает артериальную гипотензию, тахикардию, не изменяет кровоток в головном мозге, сердце, почках, увеличивает внутричерепное давление.

Десфлуран не растворяется в крови, очень быстро вызывает наркоз. Полное восстановление функций ЦНС наступает через 5 — 10 мин после прекращения ингаляции. В реакции биотрансформации вступает только 0,02% дозы десфлурана.

Фторотан и другие галогенсодержащие наркозные средства противопоказаны при гепатите в анамнезе, желтухе неясной этиологии, печеночной порфирии, повышении внутричерепного давления, феохромоцитоме, тиреотоксикозе. Большая осторожность требуется при проведении наркоза у больных аритмией и сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, а также при беременности (расслабление матки, опасность угнетения дыхания у плода). Повторное применение галогенсодержащих препаратов допустимо не ранее, чем через 3 мес. после предыдущего наркоза.