1.4. Доврачебная и врачебная неотложная помощь больному с туберкулезом легких с лкк

Доврачебная помощь при ЛКК:

- постельный режим, полусидячее положение (с целью перераспределения крови и профилактики асфиксии);

- психотерапия (успокоить больного, т.к. больной испытывает чувство страха, возбужден или угнетен, что может сопровождаться повышением давления в малом круге кровообращения);

- наложение венозных жгутов на конечности, лучше после теплой ножной ванны (опустить ноги в таз с умеренно горячей водой, затем наложить жгуты под контролем пульса, указав при этом время наложения: не более чем на 1 час зимой и не более 2-х часов в летний период);

- целесообразно применение тепла на нижнюю половину живота в виде теплых грелок (способствует расширению сосудов брюшной полости, представляющей очень емкое кровяное депо);

- прием внутрь крепкого раствора соли (1 столовая ложка на 1 стакан воды), охлажденного отвара крапивы, кровохлебки;

- срочная госпитализация больного в лечебное учреждение:

Показания к госпитализации в терапевтическое отделение:

А) кровохарканье;

В) малое кровотечение (до 100 мл) с отчетливой тенденцией к остановке.

Показания к госпитализации в хирургическое отделение:

А) прогрессирующее и рецидивирующее ЛКК с объемом кровопотери более 100 мл;

В) не установленный источник кровотечения.

Врачебная помощь при ЛКК:

- комплексная консервативная терапия: гипотензивные препараты, снижающие давление в малом круге кровообращения, ингибиторы фибринолиза и протеолиза, препараты, регулирующие свертывающую систему крови;

- заместительная терапия при снижении ДОЦК более 10%;

- коллапсотерапевтические методы (пневмоторакс, пневмоперитонеум) при некоторых формах туберкулеза легких;

- эндоскопический и эндоваскулярный способ остановки ЛКК (трахеобронхоскопия под наркозом с гемостатическим бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ) или окклюзией соответствующего бронха, эндоваскулярная эмболизация бронхиальной артерии);

- хирургические методы (резекция и др.) по соответствующим показаниям.

Противопоказаны: снотворные средства, наркотики и абсолютный покой т.к. это угнетает кашлевой рефлекс и задерживает отхаркивание, что может привести к развитию аспирационной пневмонии.

Не рекомендуется: прикладывание пузыря со льдом, глотание кусочков льда,

т. к. проникновение холода в легочную ткань невозможно из-за идеальной термостатической структуры легких.

Диета и режим при ЛКК. При ЛКК пища должна быть жидкой и полужидкой, не горячей, калорийной, необильной. Исключить острые и раздражающие вещества. В первые 1-2 дня назначается - жидкий кисель, желе, пюре, яйца всмятку, творог, студень, уха, жидкая манная каша. Больной с ЛКК должен оставаться в постели до полного исчезновения крови из мокроты (6-7 дней).

Рекомендуются слабительные средства, чтобы не было натуживания при дефекации.

1.5. Консервативная гемостатическая терапия лкк у больных туберкулезом

При ЛКК у больного туберкулезом легких необходимо оценить характер и распространенность основного процесса и состояние гемодинамики МКК и большого круга кровообращения (БКК), особенно в случаях гипертензии МКК. Обычно легочная гипертензия развивается у больных с обширными деструктивными, очагово-склеротическими, инфильтративными и диссеминированными процессами при наличии признаков компенсаторной эмфиземы. У этих больных корригирующая гипотензивная терапия может способствовать гемостатическому эффекту даже в большей степени по сравнению с лечебным действием препаратов, регулирующих свертывающую систему крови.

В зависимости от скорости гипотензивного действия в МКК препараты можно разделить на препараты быстрого и замедленного действия. Выбор лекарственных средств гипотензивного действия определяется интенсивностью кровопотери: при кровохарканьях и малых легочных кровотечениях целесообразно применять препараты замедленного действия в течение 5-7 дней, при интенсивных легочных кровотечениях – препараты быстрого действия в первые 1-3 дня до прекращения кровотечения.

Для достижения ускоренной гипотензии в МКК чаще используют ганглиоблокаторы (1,5% раствор ганглерона 1-2 мл подкожно, 5% раствор пентамина 1-2 мл подкожно или внутривенно капельно, бензогексоний 0,1 г 3-6 раз в сутки внутрь). При введении этих препаратов через каждые 5 минут осуществляют измерение АД: при снижении систолического давления до 100 мм. рт. ст. или на 60 мм. рт. ст. при гипертонических состояниях введение ганглиоблокаторов необходимо прекратить. Для гипотензивного эффекта используются 2,4% раствор эуфиллина 10 мл внутривенно, 0,01% раствор клофелина 1 мл подкожно и др. При слабовыраженной гипертензии МКК рекомендуется 0,1% атропин 1 мл подкожно, который купирует бронхоспазм и расширяет сосуды брюшной полости, создавая депо, 2% папаверин 2 мл подкожно, вызывающий длительное расширение сосудов БКК

Одной из основных задач гемостатической терапии является коррекция повышенной активности протеазных и фибринолитических ферментов крови, мокроты и в зоне активных воспалительно-деструктивных процессов легочной ткани. С этой целью можно использовать многочисленные препараты, действие которых зависит от методов их введения (табл.3).

Таблица № 3.

Механизм действия ингибиторов протеолиза и фибринолиза в зависимости от дозы и способа их введения

Препарат	Механизм Действия	Доза	Способ введения	Латентный период, мин
Контрикал (трасилол)	Ингибитор протеолиза	10000-30000 АтРЕ 5000-10000 АтРЕ 10000 АтРЕ	В/в струйно В/в капельно Аэрозоль БАЛ	30 45 15 3-5
Ингитрил (гордокс)	#	10000-30000 АтРЕ	Внутривенно Аэрозоль БАЛ	30-45 15 3-5
Е-аминокапроновая кислота	Ингибитор фибринолиза	5% - 100,0 мл 5% - 40-60 мл 5% - 3-5 мл	В/в капельно БАЛ Аэрозоль	15-30 3-5 5-10
Амбен	#	50-100 мг	В/в струйно	10-15
Гидрокортизон	Ингибитор гиалуронидазы	12,5-25 мг	В/в капельно БАЛ	10-15 5-10
Феррокрил	Ускорение белковой коагуляции	1% - 10 мл	БАЛ	3-5

Применение поливалентных ингибиторов протеаз, угнетающих общий и местный протеолиз, сопровождается образованием плотного фибринового сгустка в зоне поврежденного сосуда.

При рецидивирующих ЛКК у больных с деструктивным туберкулезом гемостатический результат достигается внутривенным введением лечебной смеси из физиологического раствора 300-500 мл, 10% хлорида кальция 5 мл и гидрокортизона 12,5-25 мг капельно 1-2 раза в сутки.

При необходимости профилактики аспирационной пневмонии в смесь добавляют 300 000-500 000 ЕД пенициллина или других антибиотиков широкого спектра действия. Для местного внутрилегочного гемостаза производится БАЛ через бронхоскоп комплексом препаратов (физиологический раствор 100 мл + 10% хлорид кальция 2 мл + гидрокортизон 12,5 мг). Однако применение антагонистов протеаз не исчерпывает возможности влияния для остановки ЛКК. Существенное значение для гемостаза играют средства, регулирующие свертывающую систему крови (таблица 4).

Таблица 4