1.7. Коллапсотерапевтические методы остановки лкк у больных туберкулезом легких

Применявшийся ранее искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум при лечении ЛКК в настоящее время используются редко и только в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии и возможности осуществить при трахеобронхоскопии санацию или эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. Следует подчеркнуть, что пневмоторакс при хроническом туберкулезе часто оказывается неэффективным из-за плевральных сращений. Чаще используемый в этих целях пневмоперитонеум может оказывать гемостатическое действие главным образом при ЛКК у больных с нижнедолевым деструктивным туберкулезом легких. В этих случаях в брюшную полость вводят одномоментно 800-1200 мл газа.

1.8. Полурадикальные и хирургические методы остановки лкк у больных туберкулезом легких

С внедрением и усовершенствованием эндоскопических и эндоваскулярных методов хирургии можно добиться гемостаза практически у всех больных с ЛКК, за исключением молниеносных (профузных), когда летальный исход наступает в течение 5 минут, что не позволяет организовать реальную помощь больному. Причиной смерти при профузных легочных кровотечениях является асфиксия от закупорки сгустками крови воздухоносных путей и одновременно возникающего спазма бронхов. Емкость бронхиального дерева составляет 140 – 180 мл, поэтому быстро заполняется кровью, что ведет к гипоксии, асфиксии, наряду с кровопотерей. Поэтому лечение больных с легочным кровотечением должно, прежде всего преследовать цель: предупредить асфиксию или срочно восстановить проходимость дыхательных путей при развившейся острой дыхательной недостаточности. Профилактика асфиксии сводится к созданию больному положения, при котором снижается опасность аспирации крови в противоположное легкое. Упорный раздражающий кашель не следует подавлять полностью. В проведении комплекса лечебных мероприятий больному с легочным кровотечением должны принимать участие не только фтизиатр-терапевт, а также анестезиолог, эндоскопист и хирург.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии ЛКК показана трахеобронхоскопия под наркозом с лечебной, а при неясном источнике ЛКК и с диагностической целью. Трахеобронхоскопия проводится как на высоте ЛКК, так и после его остановки. В случае если нарастают симптомы дыхательной недостаточности, не связанные с резким падением ОЦК, и возникает подозрение на обтурацию бронхов сгустками крови, трахеобронхоскопия становится неотложным лечебным мероприятием по восстановлению бронхиальной проходимости. Следует учитывать, что в этих условиях создаются определенные технические трудности в проведении санационной трахеобронхоскопии. Общее тяжелое состояние больного, наличие сгустков крови в бронхах обоих легких, ограниченный визуальный обзор бронхиального просвета не позволяет иногда с определенностью решить вопрос о локализации источника ЛКК. Аспирировать сгустки крови через бронхоскоп следует из бронхов легкого, где наименее вероятен источник ЛКК. Это позволит проводить гипервентиляцию у больного для уменьшения гиперкапнии и ацидоза. В дальнейшем бронхоскопическая трубка вводится в главный бронх кровоточащего легкого. Если ЛКК умеренное, то гемостаз проводится промыванием пораженной доли или сегмента различными гемостатическими растворами препарата или их смесей. Для этого полиэтиленовый катетер (диаметр 1-2 мм) и металлическая трубка, соединенная с аспирационным аппаратом, вводятся в просвет сегментарного или долевого бронха. Когда определена сегментарная локализация ЛКК, предпочтительнее использовать фибробронхоскоп, которым окклюзируют просвет сегментарного бронха. Через катетер или фибробронхоскоп одномоментно с аспирацией инстиллируются гемостатические растворы:

а) холодный физиологический раствор – 40-60 мл;

б) 5% Е-аминокапроновая кислота - 40-80 мл;

в) 1% феррокрил - 10-15 мл;

г) физиологический раствор 100 мл + гидрокортизон 1 мл (25 мг) + 10 % хлорид кальция – 3-4 мл.

Гемостатический бронхиальный лаваж показан больным с длительным ЛКК при отсутствии эффекта от консервативной терапии, рецидивирующих и осложненных легочных кровотечениях (асфиксия, ателектаз), в пред- и послеоперационном периоде радикальной хирургической операции на легких по поводу легочного кровотечения. При массивном и быстром кровотечении с уменьшением ОЦК на 30-40% производится с срочная трахеобронхоскопия окклюзией сегментарного, долевого или главного бронха поролоновой стерильной губкой. Причем объем поролонового обтурата должен превышать диаметр просвета окклюзируемого бронха в 2,5-3 раза. Механический окклюдор может находиться в просвете бронха в течение 1-3 суток, что позволяет осуществить за это время комплекс лечебно-диагностических мероприятий с целью подготовки больного к радикальной хирургической операции.

Высокоэффективным методом остановки легочного кровотечения является эндоваскулярная эмболизация бронхиальной артерии, из которой более чем у 90% больных развивается ЛКК. Катетеризацию бронхиальной артерии осуществляют через бедренную артерию в специальном рентгеноэндоскопическом кабинете. Для определения аррозивной бронхиальной артерии вводят контрастное вещество, а затем ее окклюзируют сгустками крови, спонгостаном, тефлоновым велюром. Эмболизация бронхиальных артерий при легочном кровотечении показана больным с двусторонним туберкулезом легких, когда невозможно оперативное вмешательство, или с малыми фиброзно-очаговыми процессами, а также как средство временной остановки легочного кровотечения при подготовке больного к радикальной операции.

Правильное решение вопроса о показаниях и противопоказаниях к хирургическому вмешательству при легочном кровотечении возможно с учетом всех факторов операционного риска. Наиболее эффективно производить отсроченные и плановые операции по поводу основного заболевания, осложненного ЛКК, когда после успешной гемостатической терапии, тщательного обследования и полноценной предоперационной подготовки больного риск послеоперационных осложнений значительно уменьшается. Экстренные операции, как правило, производят вынужденно, нередко не имея полных данных о туберкулезном процессе, и при наличии аспирационной пневмонии, что значительно ухудшает результаты хирургических вмешательств. В зависимости от характера и распространенности туберкулезного процесса выполняются радикальные или паллиативные операции: сегмент-, лоб- и пневмонэктомия, торакопластика, перевязка легочной артерии и др.