Глава 5.7 тонкая кишка. Глава 5.7.1 двенадцатиперстная кишка.

ТОНКАЯ КИШКА, intestinum tenue, имеет форму трубки, длиной 5-6 метров. В нем выделяют три части:

• Двенадцатиперстная кишка, duodenum;

• Тощая кишка, jejunum;

• Подвздошная кишка, ileum;

ФУНКЦИИ:

1.Механическая (продвижение) и дальнейшая химическая обработка пищи в условиях щелочной реакции.

2.Всасывание питательных веществ. Соответственно этому здесь имеются специальные приспособления для выделения пищева­рительных соков (железы, расположенные как в стенке кишки, так и вне ее) и для всасывания переваренных веществ.

3.Имунная функция.

4.Синтез vit В12( двенадцатиперстная кишка).

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА.

Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает голов­ку поджелудочной железы.

В ней различают четыре главные части:

1) Верхняя ( горизонталная) часть (pars superior) D1 направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад. Эта часть покрыта брюшиной. Не покрыта брюшиной только ее самая нижняя часть ( первая флексура). Здесь синтезируется vit В12.

2) нисходящая часть (pars descendens) D2 которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III-IV поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот нижняя флексура 12-п.к.( flexura duodeni inferior) Передняя поверхность pars descendens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descendens пересекается спереди корнем бры­жейки поперечной ободочной кишки; Она выстлана фасцией Тольда.

3) pars horizontdlis (interior) D3, идущую поперечно влево впереди v. cava inferior и аорты . Pars horizontalis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий верхние мезентериалтные сосуды (vasa mesenterica superiors).

4)Восходящая часть ( pars ascendens) D4, поднимающуюся до уровня I—II поясничного позвонка слева и спереди.

Функции:

1.Продвижение пищевого комка. .

2.Синтез витамина В12.

3.Объединяет протоки печени и поджелудочной железы.

4.В двенадцатиперстной кишке начинается процесс кишечного пищеварения, происходит инициация и регулирование секреции панкреатических ферментов и желчи в зависимости от кислотности и химического состава поступающей в неё пищевой кашицы.

5.Ощелачивание пищи - приведение кислого pH поступающей из желудка пищевой кашицы к щелочному, не раздражающему более дистальные отделы тонкой кишки и пригодному для осуществления кишечного пищеварения.

6.Поддержание обратной связи с желудком - осуществление рефлекторного открывания и закрывания привратника желудка в зависимости от кислотности и химизма поступающей пищевой кашицы, а также регулировании кислотности и пептической активности секретируемого в желудке сока через секрецию гуморальных факторов, влияющих на секреторную функцию желудка.

РРисунок 38.Двенадцатиперстная кишка.

Взаимосвязи двенадцатиперстной кишки:

На своем пути двенадцатипер­стная кишка

1.pars superior соприкасается с квадратной долей печени, шейкой желчного пузыря. Связана с малым сальником. Нижняя часть pars superior внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой под­желудочной железы. Флексура- с правой долей печени.

2.pars descendens — с правой почкой, мочеточником и семянной артерией , правым концом поперечно-ободочной кишки. Она образуется подвешиванием гепато-дуоденальной связки. Здесь сфинктер Одди ( открывается холедох и проток поджелудочной .железы).Сзади покрыта мышцей Трейца и соединена с полой веной.

3.горизонтальная часть ( pars horizontalis) спереди соединяется с корнем брыжейки, проходит между верхней и нижней мезентериальными артерией и веной (а. и v. mesentericae superiores )спереди и аортой и нижней полой веной ( aorta и v. cava inferior) — сзади. Прилегает к головке и частично к телу подж. Железы, прилегает к тоще-подвздошному сегменту. Корень брыжейки пересекает эту часть вентральнее.

4.pars ascendens duodeni . За ней находится ножка левой почки и поясничная мышца. Спереди она связана с привратниковой пещерой, брыжейкой ободочной кишки и тоще-подвздошным сегментом .

При переходе pars ascendens duodeni в тощую кишку на левой стороне I или, чаще, II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, дуоденально-тощая флексура ( flexura duodenojejunalis), причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево.Это зона Трейца ( вторая связка 12пюкю). Flexura duodenojejunal благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опозна­вательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки. Flexura duodenojejunali зеркален сфинктеру Одди.

12п.к. лежит непосредственно на поясничной мышце.

Кровоснабжение 12п.к.

Из системы чревного ствола (a.pancreatikoduodenalis superior из a.gastroduodenalis, a. a.pancreatikoduodenalis inferior из a.mesent.superior).

Венозный отток:

в vena porta.

Лимфоотток:

в чревные и брыжеечные лимфоузлы.

Иннервация:

Источниками иннервации двенадцатиперстной кишки являются блуждающие нервы (парасимпатическая нервная система), чревное (солнечное), верхнее брыжеечное, печеночное и желудочно-двенадцатиперстное сплетения (симпатическая нервная система). В стенке кишки имеются два основных нервных сплетения — наиболее развитое межмышечное (Ауэрбахово) и подслизистое (Мейсснерово).

Рисунок39. Связка (мышца) Трейтца.

Мобильность двенадцатиперстной кишки.

При пальпации двенадцатиперстная кишка ощущается в форме подковы. Вдох-«подкова» закрывается , становясь буквой О.

Выдох –«подкова» открывается.

Мотильность двенадцатиперстной кишки..

Инспир –Раскрытие «подковы».

Экспир - Закрытие «подковы».

Тест на мобильность 12-перстной кишки.

ИПП: Лёжа на спине.

ИПВ: Стоя справа от пациента, лицом к животу.

1-й способ.

1 фаза- восходящая часть толстого кишечника смещается первыми пальцами обеих рук, третьими пальцами ощущается надвигающийся медиальный край толстой кишки по её смещению.

2 фаза - первые пальцы кисти перемещаются за медиальный край толстой кишки, захватывают 12-престную кишку (Д2) с ее латеральной стороны, а со 2-го по 5-ый пальцы – к белой линии живота, захватывают 12-перстную кишку (Д2) с медиальной стороны. Между пальцами получается ощущение мягкого жома 12-перстной кишки.

3 фаза – 12-перстная кишка смещается в медиальном или латеральном направлении. В норме смещение 12-типерстная кишка в том или другом направлении равны 1.5-2.0 см.

Интерпретация: Ограничение объёма движения свидетельствует о нарушении мобильности.

1-й способ.

ИПП: Лёжа на спине.

ИПВ: Стоя справа от пациента, лицом к животу. Ноги пациента согнуты в коленях.

Кисть слушающей руки устанавливается на поверхность передней брюшной стенки следующим образом: дистальная фаланга 1-го пальца в проекции пилорического отдела желудка, продолжение 1-го пальца до основания ладони направлены вертикально вниз, дистальная фаланга мизинца в проекции зоны Трейца. Таким образом 1и5 пальцы с основанием ладони образуют «подкову». Далее выполняется пальпаторный аккорд. Выслушивается мобильность 12п.к. и производится ее смещение в различных направлениях для выявления зон ограничения.

Рисунок 40. Пальпация двенадцатиперстной кишки.

Коррекция: