Топография:
Тощая кишка начинается на уровне тела II поясничного позвонка слева, как продолжение двенадцатиперстной кишки. Ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.
Подвздошная кишка является продолжением тощей кишки. Она занимает правую нижнюю часть брюшной полости и заканчивается в области правой подвздошной ямки, переходя в слепую кишку.
Т
Рисунок
42 . Топография тощей и подвздошной
кишки.
сверху поперечной ободочной кишкой,
с боков — восходящей и нисходящей,
внизу петли кишки могут спускаться в малый таз
спереди- большой сальник
Иногда часть петель располагается спереди от ободочной кишки.
По отношению к брюшине: тощая и подвздошная кишка лежат интраперитонеально, прикрепляются к задней стенке брюшной полости брыжейкой.
Кровоснабжение .
Чревный ствол ( из a.mesenteriks superior (a.intestinalis jejunalis at ilei)).
Отток через систему портальной вены.
Иннервация.
Афферентная иннервация обеспечивается передними ветвями нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов (спинальная иннервация), а так же rr.intestinales n. vagi ( бульбарная иннервация).
Симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexus intestinalis, которое формируется из plexus coeliacus по ходу артерий, снабжающих орган кровью.
Парасимпатическая нервация обеспечивается rr.intestinales n. vagi.
Лимфоотток:
Отток лимфы осуществляется в nodi lymphoidei mesenterici superiors, coeliaci et ileoclici
Рисунок 43. Кровоснабжение тонкой кишки.
Поверхности скольжения.
Поверхности скольжения существуют либо непосредственно, либо посредством брюшины.
Это:
1.Печень, желчный пузырь, общий желчный проток.
2.Поджелудочная железа.
3.Поперечно-ободочная кишка.
4.Желудок
5.Поясничная мышца.
6.В случае птоза может сочленяться с органами половой системы.
Брыжейка тонкой кишки.
От зоны Трейца до слепой кишки. На уровне Трейевой связки -2 см в высоту, далее увеличивается до 12 см снова снижается к зоне слепой кишки. От трейца горизонтальными петлями идет тощая кишка. Она переходит в подвздошную на уровне бифуркации аорты. Петли подвздошной кишки идут вертикально, они всегда медиальнее восходящей кишки. Заканчивается подвздошная кишка на уровне илеоцекального угла. Здесь брыжейка очень короткая. В течение жизни она может удлиняться. С этой зоны отходит брыжейка аппендикса. В области илеоцекального угла брюшина образует 2 складки: илеоцекальную и илеоколическую. В норме илеоцекальный угол должен быть подвижен и должен хорошо раскрываться до 90 град.
Мотильность тонкой кишки.
Направление мобильности на вдохе – движение по часовой стрелке.
На выдохе – против часовой стрелки.
При работе с тонкой кишкой остеопатическое воздействие можно последовательно оказывать на следующие структуры:
Связка Трейца (дуодено-еюнальный сфинктер)- в разделе «Двенадцатиперстная кишка».
Двенадцатиперстная кишка - в разделе «Двенадцатиперстная кишка».
Корень брыжейки тонкой кишки.
Тоще-подвздошный сегмент.
Коррекция:
Фасциальное расслабление корня брыжейки.
ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.
ИПВ: С правой стороны от пациента, к нему лицом. Установить правую руку в проекции корня брыжейки так, чтобы 3-й палец правой руки укладывался по оси корня брыжейки, кончик 3-его пальца в проекции flexura duodenojejunalis (связки Трейтца), основание кисти в проекции илеоцекального клапана.
Ввести корень брыжейки в « преднапряжение» (мягко погрузиться в ткани). Левой рукой поверх правой усиливать давление. Оставаться так до расслабления тканей.
Рисунок 44. Расслабление брыжейки тонкой кишки ( пациент в положении лежа на спине).
Тракция (растяжение) корня брыжейки .
ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.
ИПВ: Стоя у правого плеча или у головы.
Установить руки в проекции корня брыжейки: гипотенар правой кисти на передней брюшной стенке в проекции илеоцекального перехода, гипотенар левой кисти в области дуоденоеюнального перехода. Кисти рук в форме чаши.
Предварительно сместив кожу латерально в стороны, мягко погрузиться в ткань, создав «преднапряжение». Ребром ладони захватить корень брыжейки.
1 фаза: На вдохе тянуть к правому плечу пациента до барьера.
2 фаза: На выдохе удерживать.
С каждым дыхательным циклом увеличивать барьер. Повторять 3-4 раза до ощущения расслабления.
Диагностическая пальпация тонкого кишечника.
ИПП: Лежа на спине. Ноги согнуты для расслабления передней брюшной стенки.
ИПВ: Сбоку от пациента, кисть лежит плашмя на передней брюшной стенке.
Кончиками пальцев осуществляется давящее движение, изменяя силу давления в области тонкого кишечника, через расслабленную брюшную стенку, вглубь и регистрирует функциональные и структурные изменения. Обратить внимание на изменение тонуса, напряжения, болезненность, сопротивляемость тканей.
Коррекция:
Ритмическая мобилизация тоще - подвздошного сегмента.
ИПП: Лежа на спине.
ИПВ: Сбоку от пациента. Кисти в форме «чаши».
Представить, что пупок-это центральная часть колеса, а прикрепления тоще-подвздошного сегмента- спицы колеса. Кисти несколько раз поменяют свое положение, каждый раз укладываясь на тонкую кишку по «ободу колеса». После введения петель кишечника в «преднапряжение», ритмично подтягивать его (обод колеса) вверх и медиально (в направлении пупка). Верхняя часть петель кишечника будет тянуться медиально и несколько вниз.
Аналогичную технику можно выполнять в положении пациента сидя или лежа на левом боку.
Релаксация локальных зон тонкого кишечника.
ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты, стопы стоят на кушетке.
ИПВ: Справа от пациента. Пальпаторно через ткани передней брюшной стенки врач определяет зону наибольшего напряжение и болезненности петель тонкого кишечника, пальцами обеих кистей, наложенными друг на друга, создает в ней «преднапряжение» в дорсальном и других актуальных направлениях. Пациент выполняет несколько кашлевых толчков, акцентирую свое внимание на направлении кашлевого толчка в брюшную полость, а именно в зону фиксации пальцев рук врача. После 3- 5 кашлевых толчков наступает релаксация фиксированного локального участка тонкого кишечника.
Техника мобилизации тонкой кишки.( «Техника велосипедного колеса»).
ИПП.Больной на спине.
ИПВ.Врач справа стоит на уровне таза. Врач кладет руки на пространство между реберной дугой и подвздошной Костю слева, выбирая из этого пространства петли тощей кишки. Выбирает их ковшом и осуществляет тракцию всем телом в сторону брыжейки, ощущая под пальцами зоны напряжения, врач повторяет действия до ощущения высвобождения. Врач перемещает руки в левую подвздошную область, не захватывая сигму, и осуществляет тракцию в сторону правого плеча. Тонкую кишку из правого фланга высвобождаем , отталкивая от себя прямыми руками с упором на 1-е пальцы. Обойдя по векторам всю тонкую кишку, захватываем ее целиком в области центра живота и делаем небольшую тракцию и поворот по часовой стрелке 3 раза.
Рисунок 45. Техника мобилизации тонкой кишки.
Техника раскрытия илеоцекального угла.
ИПП. Пациент на спине.
ИПВ. Врач стоит на уровне таза справа лицом к голове больного.
Находим слепую кишку, смотрим ее подвижность.
Находим по передней аксиллярной линии нисходящую кишку и по ней спускаемся к илеоцекальному углу. Оцениваем угол между подвздошной и восходящей ободочной кишкой и угол между слепой и подвздошной кишкой. В норме они приближаются каждый к 90 град. Если один из углов меньше, то его надо раскрывать.
Ставим наперекрест руки, соединяя гороховидными костями. Больной выполняет, врач удерживает напряжение. На выдох раскрываем угол до ощущения свободы движения.Re-test.
Рисунок 46. Техника раскрытия илеоцекального угла.
Мотильность тонкой кишки.
В фазе «экспир» весь кишечный тракт, в том числе тощая и подвздошная кишка, совершает выраженную ротацию по часовой стрелке.
Диагностический тест:
ИПП: Лежа на спине.
ИПВ: Стоя справа от пациента.
В тестировании тоще-подвздошного сегмента участвуют обе руки – одна укладывается слева, другая- справа вокруг пупка .
Интерпретация: В норме фазе «экспир» руки движутся соответственно медиально-вниз и медиально-вверх, то есть они приближаются друг к другу и к срединной оси в результате движения по часовой стрелке. При отсутствии такого движения следует перейти к технике коррекции.
Рисунок47 Мотильность тонкой кишки.
Коррекция:
Техника индукции.
ИПП и ИПВ то же, что и при тесте мотильности.
То же положение врача и пациента, что и при тесте мотильности.
Рука врача расслаблена. Пальпаторный аккорд.
Следуем за превалирующим движением до still point. Re-tesnt.