Вопрос № 23

Бульбарный паралич.

При сочетанном поражении ядер, корешков или нервных стволов IX, Х, ХН нервов развивается симптомокомплекс двигательных расстройств, называемый бульбарным nараличом: дизартрия (расстройство членораздельной речи), дисфагия (расстройство акта глотания), дисфония (расстройство голоса). Бульбарный паралич имеет периферический характер. Наблюдаются атрофия языка, мышц глотки, мягкого неба, фибриллярные подергивания, снижаются или угасают глоточные рефлексы, отмечается реакция перерождения при исследовании мышц языка.

Аналогичная симптоматика наблюдается при псевдобульбарном nараличе, который развивается при двустороннем поражении корковоядерных путей.

Одностороннее поражение корково-ядерных путей ведет лишь к нарушению функции подъязычного нерва и отчасти лицевого нерва, поскольку все остальные черепные нервы имеют двусторонние связи с большими полушариями головного мозга.

Псевдобульбарный паралич в. отличие от бульбарного является центральным: нет атрофий и реакции перерождения мышц. Для выявлениядвустороннего поражения кортико-нуклеарных путей исследуют р е Ф л е к с ы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные реф­лексы);

Симптомы орального автоматизма

Ладонно-nодбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи.

При штриховом раздражении ладони возникают сокращения мышц подбородка.

Губной рефлекс Вюрпа.

Перкуссией по верхней губе вызывают выпячивание губ.

Сосательный рефлекс Оnnенгейма.

Штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова.

Перкуссия переносицы вызывает вытягивание губ «хоботком».

Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы.

Прикосновение ваткой к роговице вызывает сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сторону.

Дuстанс-оральные рефлексы характеризуются сокращением губных и ментальных мыщц при приближении к лицу какого-либо предмета.

Глоточный рефлекс при псевдобульбарном параличе сохранен, нередко повышен. Как правило, повышается мандибулярный рефлекс. Вследствие растормаживания подкорковых центров наблюдаются явления насильственного плача, насильственного смеха.

Вопрос № 24

Речь является одной из поздних (филогенетически новых) функций больших полушарий. Речь является только человеческой функцией; цитоархитектонические поля, имеющие наибольшее отношение к речевой функции, существуют только у человека.

Вторая сигнальная система и речь имеют громадное значение в истории развития человеческих отношений и общества, равно как и в индивидуальном развитии человека. С другой стороны, появление второй сигнальной системы и речи обусловлены самим ходом исторического процесса развития человека и его общественных отношений.

Часть кинестетического (двигательного) анализатора специализировалась для осуществления этой функции. Понятно, что она сформировалась вблизи от проекционной области для движений губ, языка, гортани — в заднем отделе нижней лобной извилины (область Брока), в одном полушарии (у правшей в левом).

Неразрывно с этим шел и процесс различения, узнавания условных звуковых рядов — сигналов — по их звучанию и по¬рядку расположения — гнозия речи. В системе слухового анали¬затора формировалась специализированная область анализа и синтеза речевых звуков — в заднем отделе верхней височной из¬вилины (область Вернике).

Следовательно, моторный компонент речи (экспрессивной) является специальным видом праксии; сен-сорный — специальным видом слуховой гнозии. Обе речевые функции тесно взаим¬но связаны.

Кли-нический опыт учит, что поражения разных участков коры вызывают качественно отличные нарушения речи. Поэтому мы различаем отдельные области, поражение кото¬рых вызывает те или иные, той или иной степени, расстройства речи . Но это не значит, что такие области и в норме являются «речевыми центрами», управляю-щими определенными речевыми функциями.

Область Вернике расположена в височной доле, в заднем отделе верхней височной извилины. Через посредство этой зоны происходит в коре анализ и синтез звуковой речи, сопоставле¬ние элементов ее с теми или иными представлениями, пред¬метами, понятиями (узнавание устной речи).

Понимание речи развивается у ребенка ранее других рече¬вых функций, поэтому поражение области Вернике влечет за собой наиболее тяжкий ущерб, расстраивая функцию других, сопряженных с ней в деятель-ности отделов коры. Утрата спо¬собности понимания человеческой речи, возникающая при пора¬жении области Вернике, называется сенсорной афазией (сло¬весной агнозией).

Область Брока находится в лобной доле, в заднем отделе нижней лобной извилины. Человек строит свою речь на основе сложившегося у него опыта, произнося слоги в такой последо¬вательности и в таком соче-тании, чтобы создать слово; слова — чтобы сложить фразу, выражающую нужную мысль. Приобре¬таемая опытом в течение детства (по принципу выработки условных рефлексов) моторная функция речи связана с указан¬ной территорией Брока. Говоря, человек контролирует собствен¬ную речь через посредство специализированной части слухового анализатора — области Вернике. Функции области Брока отно¬сятся, естественно, к праксическим. Реализация необходимых для речи движений языка, губ, голосовых связок происходит через посредство расположенной рядом с зоной Брока области передней центральной извилины, нижнего ее отдела, где начи¬наются двигательные проекционные пути к мускулатуре, уча¬ствующей в формировании звуковой речи. При поражении об¬ласти Брока возникает так называемая моторная афазия (сло-весная апраксия).

Изолированно функция чтения, или лексии, нарушается при локализации очага в теменной доле, в уг-ловой извилине, — gyms angularis. Через посредство этой области происходит узнавание (гнозия) букв, являю-щихся условными символами звуков, а в определенном сочетании их — слов и фраз. Лексия является одним из видов зрительной гнозии. Расстройство по¬нимания письменной речи (алексия) возникает при очагах на стыке височной доли (словесная гнозия) и затылочной доли (зрительная гнозия).

Функция письма или графин изолированно нарушается при поражении заднего отдела средней (второй) лобной извилины, рядом с проекционной областью поворота глаз и головы и дви¬жений руки в левом полушарии у правшей. Такое расположе¬ние понятно, поскольку процесс письма сопряжен с движением глаз по строчкам и осуществляется правой рукой. Графия яв¬ляется одним из видов сложной праксии; письменная речь за¬ключается в начертании условных, соответствующих звукам значков (букв), составляющих в определенных сочетаниях слова и фразы. Утрата способности письма называется аграфией.

Наиболее частым симптомом является сенсорная афазия, возникающая в результате поражения облас-ти Вернике, распо¬ложенной в заднем отделе верхней височной извилины. Больной утрачивает способность понимать речь. Слышимые слова и фразы не связываются с соответствующими им представле¬ниями, понятиями или предметами; речь больному становится непонятной совершенно так же, как если бы с ним говорили на не-знакомом ему языке. Установить с такого рода больным кон¬такт с помощью речи чрезвычайно трудно: он не понимает, чего от него хотят, о чем его просят и что ему предлагают. Одновременно с этим расстраивается и собственная речь боль¬ного. В отличие от больного с моторной афазией, больные с по¬ражением области Верни-ке могут говорить и часто отличаются излишней говорливостью и даже болтливостью, но речь ста¬новится не-правильной; вместо нужного слова произносится ошибочно другое, заменяются буквы или неправильно расста¬навливаются слога. В тяжелых случаях речь больного стано¬вится совершенно непонятной, представляя собой бессмыслен¬ный набор слов и слогов («салат из слов»). Нарушение пра¬вильности речи, несмотря на сохранность области Брока, объясняется тем, что в результате поражения области Вернике выпадает контроль над собственной речью. Больной с сенсор¬ной афазией не понимает не только чужую речь, но и свою: от¬сюда ряд ошибок, неправильностей и т.д. (парафазия). Дефектов своей речи больной не замечает. Если больной с моторной афазией досадует на себя и свою беспомощность в речи, то больной с сенсорной афазией подчас досадует на людей, кото¬рые не могут его понять.

Поскольку чтение и письмо являются навыками, приобре¬тенными позднее звуковой речи и поскольку функции лексии и графии находятся в тесной зависимости от функции понима¬ния устной речи, постольку по-ражение области Вернике вызы¬вает сопряженно не только нарушения правильности речи, о чем только что было сказано, но и расстройства чтения и письма.

Моторная афазия возникает при поражении области Брока, т. е. заднего отдела третьей лобной изви-лины. При этом рас¬стройстве больной теряет способность говорить, но сохраняет в основном способность по-нимания речи. В отличие от анартрии, зависящей от паралича язычной мускулатуры, больной свободно двигает языком и губами, но утратил навыки (праксию) речевых движений. Одновременно с утратой речи возни¬кает и аграфия; потеряв навыки звуковой речи, больной не может объясниться и письменно, что вполне имеет возможность сделать больной не с афазией, а с анартрией, т. е. параличом языка. При неполной моторной афазии (частичное поражение области Брока или в стадии восстановления функции) речь больного возможна, но запас слов ограничен, больной говорит медленно, с трудом, допуская ошибки (аграмматизм), которые сразу же замечает. В еще более легких случаях больной вла¬деет всем запасом слов, но говорит с задержкой, «спотыкаясь» на слогах. Речь такого больного имеет только черты дизартрии или заикания.

Сравнивая ущерб речевых функций, наносимый больному поражением различных отделов мозга, уста-новим, что наименее тягостным является поражение заднего отдела второй лобной извилины; больной понима-ет обращенную к нему речь, говорит сам; расстройство ограничивается невозможностью писать и, обычно, читать. Поражение gyms angularis вызывает у него непонимание написанного и сопряжено с алексией — рас-стройством письма (аграфия, параграфия); иначе говоря, больной становится неграмотным, но сохраняет спо-собность понимать речь и возможность говорить. При поражении области Брока больной утрачивает способ-ность говорить (моторная афазия) и — сопряженно — писать; зато сохраняется понимание звуковой речи. Наконец, наиболее тягостным является поражение области Вернике: больной не понимает обращенной к нему речи, неправильно, а иногда и непонятно говорит сам, не может читать и писать. Установить с такого рода больными контакт обычно представляется чрезвычайно трудным.

Другим весьма своеобразным видом афазии является амнестическая афазия — симптом поражения заднего отдела височ¬ной и нижнего отдела теменной доли. При данном расстройстве выпадает способность определять «наименование предметов». Беседуя с больным, иногда не сразу можно заметить дефект его речи: больной говорит довольно свободно, правильно строит свою речь, понятен для окружающих. Все же заметно, что боль¬ной часто «забывает» слова и что фразы его бедны именами существительными. Дефект обнаружива-ется сразу, если пред¬ложить больному называть предметы: вместо названия он на¬чинает описывать их назначение или свойства. Так, не называя карандаш, больной говорит: «это — чтобы писать»; про кусок сахара: «это кладут, мешают, делается сладко, пьют» и т.д. При подсказке названия больной подтверждает правильность его или отвергает, если предмет ему назвать неправильно. Объясняет свои неудачи больной тем, что он «забыл» название того или иного предмета (отсюда термин амнестическая афазия).