Вопрос № 25

Агнозии, т. е. расстройства способности узнавания предметов по тем или иным свойствам их, мы вновь оговоримся, что не имеем в виду поражения специальных «гностических центров».

Речь идет о сложных расстройствах функций, связанных с работой какого-либо анали¬затора.

Агнозия поверхностной и глубокой чувствительности возни¬кает при поражениях теменной доли. Для нормальной функции узнавания необходимо, чтобы были сохранены афферентные системы, проецирующие раздражения с противоположной сто¬роны тела в специальные клетки чувствительной области, вхо¬дящей в сис-тему кожного и кинестетического анализаторов.

Дальнейший тонкий анализ и синтез кожных и кинестети¬ческих раздражении осуществляется в об-ширных областях обоих анализаторов, корковые отделы которых взаимно пере¬крываются, особенно в передних отделах теменной доли.

Примером агнозии кожной и глубокой чувствительности яв¬ляется расстройство стереогностического чувства.

Стереогнозия — узнавание предметов на ощупь — является частным видом сложной чувствительно-сти. Расстройство стереогнозии возни¬кает при очагах в теменной доле, кзади от задней центральной извилины, при этом нарушаются тесные функциональные и анатомические связи с областью проекции движений руки, осо¬бенно кисти и пальцев. В таких случаях больной с закрытыми глазами не может узнавать предметы при ощупывании их про¬тивоположной очагу рукой.

Слуховая агнозия может наблюдаться при поражении ви¬сочных долей, куда подходят афферентные слуховые провод¬ники. Слуховая гнозия — приобретенная в течение жизни опы¬том способность различения предметов по характерным для них звукам. Так, автомобиль узнается по гудку, шуму мотора, па¬ровоз — по свистку, часы — по тиканью, человек — по голосу. Дифференцировка (различение) у человека по слуху дости-гает высокого совершенства. Слуховая агнозия наблюдается чрез¬вычайно редко; по-видимому, для возникно-вения ее необходимо обширное и притом двухстороннее поражение височных долей. Одним из частных видов слуховой агнозии является сенсорная афазия (агнозия звуковой речи, словесная агнозия).

Зрительная агнозия связана с поражением затылочных до¬лей, их наружных поверхностей. Под зри-тельной гнозией под¬разумевается узнавание, различение предметов по их виду. К частичной зрительной гнозии относится способность распо¬знавания цвета. Частным проявлением зрительной гнозии яв¬ляется способность чтения.

Зрительная агнозия встречается в клинике редко; чаще она имеет временный, преходящий характер или является частич¬ной; по-видимому, для возникновения ее необходимо выключе¬ние функций обеих затылоч-ных долей (наружных поверхностей полушарий).

Обонятельная и вкусовая агнозия являются расстройствами сложного анализа и синтеза соответст-вующих раздражении; практически они, даже при двустороннем поражении, не уста¬навливаются.

Вопрос № 26

Апраксия (apraxia, от греч. а - отрицательная частица, praxis - действие) - нарушение способности выполнять целенаправленные действия. Апраксин характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных и т. д.) без признаков пареза или нарушения координации движений. В классической неврологии выделяют несколько видов апраксии.

Идеаторная апраксия заключается в нарушении плана или замысла сложных действий. Сами по себе частичные действия, входящие в состав целенаправленного действия, правильны, но нарушается их последовательность, или же действие, само по себе правильное, направляется к ложной цели (например, по просьбе показать, как закуривают папиросу, больной чиркает этой папиросой по коробку, а спичку берет в рот). Больные не могут выполнить символические жесты (погрозить пальцем, отдать воинское приветствие и т.д.), однако способны повторить действия исследующего. Идеаторная апраксия возникает при поражении надкраевой извилины (gyms supramarginalis) теменной доли доминантного полушария и всегда двусторонняя.

Моторная апраксия отличается от идеаторной нарушением не только спонтанных действий, но и действий по подражанию. Она часто односторонняя, например, при поражении мозолистого тела может возникнуть только в левой верхней конечности. Моторная апраксия является апраксией "выполнения действия". Моторная апраксия делится на 2 вида: идеокинетическую и мелокинетическую. При идеокинетической апраксии простые действия могут выполняться правильно, но не по заданию, а случайно: больной случайно может сжать руку в кулак, но не сожмет ее по приказу, он пишет не те буквы или знаки, которые ему заданы, но сами по себе они правильны и т. д. Больной часто путает движения: дотрагивается до уха вместо носа и т. д., выражены явления персеверации.

Мелокинетическая апраксия характеризуется искажением структуры самих движений, составляющих действие и заменой их неопределенными движениями в виде раздвигания и передвигания пальцев вместо того, чтобы погрозить пальцем или сжать руку в кулак.

Конструктивная апраксия - это нарушение направления действий как в области конструирования целого из частей, так и в области узнавания. Больной не может сложить из спичек заданную геометрическую фигуру (ромб, квадрат, треугольник), не может расположить разрезанные буквы в надлежащем порядке, чтобы составить слово. При конструктивной апраксии очаги поражения находятся в угловой извилине (gyrus angularis) теменной доли доминантного полушария. Апраксические расстройства двусторонние.

Поражение теменной доли вблизи постцентральной извилины вызывает кинестетическую апраксию: произвольные движения больной может производить только под контролем зрения.

При очагах на стыке теменной, височной и затылочной долей возникает пространственная апраксия - нарушение пространственных соотношений при выполнении сложных двигательных актов: больной не может придать выпрямленной кисти другое положение, попасть в нужную точку в пространстве и т.д.

При поражении нижних участков постцентральной извилины доминантного полушария развивается оральная апраксия, обычно в сочетании с моторной афазией: больной не может найти позиций речевого аппарата, нужных для произношения соответствующих звуков, смешиваются близкие по артикуляции звуки, нарушается письмо.

При поражении лобной доли возникает лобная апраксия: распад навыков сложных движений и программы действий. Больной склонен к эхопраксии (повторяет движения исследующего) или к стереотипным движениям, которых не замечает.

В целом для возникновения апраксии большое значение имеет нарушение связей между корковыми отделами анализаторов и исполнительными двигательными системами. Поэтому апраксические расстройства возникают при поражении не только корковых, но и глубинных подкорковых отделов мозга, где более компактно располагаются волокна этих путей.