opr0PHW2

Говоря о психическом здоровье с позиций медико-социальных основ здоровья, психическое здоровье приходится рассматривать как сферу проявления жизнедеятельности человека, где фокусируются биологические, социальные, психологические проблемы человека. Психическое здоровье в значительной мере определяет образ жизни, выбор человека, что в последующем влияет на качество его жизни и склонность к другим болезням цивилизации. Таким образом, проблема психического здоровья является одним из узловых аспектов здоровья человека в целом.

В нашей стране психическими болезнями традиционно занимается психиатрия. Исходя из задач социальной работы, психические болезни можно разделить на психозы и пограничные состояния, куда относят различные неврозы.

Обе эти группы отклонений описываются и изучаются психиатрами. Однако основой для формирования пограничных состояний чаще всего являются социальные условия существования личности. Соответственно и меры для их устранения должны находиться в большей мере в компетенции социальных работников. По крайней мере, в целях обеспечения психического здоровья населения взаимодействие врачей и специалистов по социальной работе совершенно необходимо.

К сфере социальной работы в первую очередь следует отнести депрессию и тревогу, а также вытекающее из депрессии суицидальное поведение.

Термин депрессия используется как для описания синдрома, характеризующегося психологическими, эмоциональными и порой болезненными отклонениями, так и для описания психического заболевания.

Эмоциональные расстройства являются продолжением нормальных изменений в настроении. Депрессивные состояния в течение некоторого периода времени могут быть нормальной реакцией на реальные неприятности и стрессовые ситуации. При этом нормальные люди преодолевают подобные эпизоды, а другие, имеющие, видимо, более низ-

кий порог толерантности, склонны к развитию эмоциональных нарушений.1

Основной депрессивный синдром определяется как непсихиче-

ское психиатрическое нарушение, которое включает по крайней мере пять из следующих симптомов, имеющих место каждый день в течение двух недель, и представляется в виде отклонения от предыдущего нормального состояния:

1. Депрессивное и раздражительное настроение, которое выявляется либо самим субъектом, либо по наблюдениям других.

1 Профилактика через первичное здравоохранение. – Минск, 1998.

2.Заметное уменьшение или полная потеря интереса и удовлетворения от всех или почти всех обычных видов деятельности.

3.Изменения в весе (значительная потеря или прибавка), уменьшение или повышение аппетита.

4.Нарушение сна (бессонница или повышенная сонливость).

5.Психомоторное возбуждение или заторможенное состояние, наблюдаемое окружающими, субъективное чувство беспокойства или заторможенности.

6.Усталость и потеря энергии.

7.Чувство ненужности, недовольства собой, чрезмерной вины.

8.Снижение способности мышления или концентрации, уменьшенная мотивация к предпринятию новых действий, невозможность принимать решения.

9.Повторяющиеся мысли о смерти, мысли или попытки самоубийства1.

Депрессия со временем может трансформироваться от легких к более тяжелым формам.

Различают однополярную и двухполярную депрессию.

Пациенты с основным депрессивным синдромом имеют однополярную депрессию, а с циклическим чередованием депрессивного и маниакального эпизодов – биполярную депрессию.

Термин мания применяется, в данном случае, для описания состояния, характеризующегося повышенным настроением, ненормальной возбудимостью, повышенным чувством самоудовлетворенности, чрезмерной активностью.

Биполярные нарушения весьма серьезны. Могут вызвать заметные нарушения в обычной социальной деятельности, обостряют взаимоотношения с коллегами по работе, с членами семьи. Они вынуждают госпитализировать пациента, чтобы предотвратить нанесение ущерба как самому пациенту, так и окружающим. Таким образом, биполярные нарушения относятся чаще к компетенции врача. В социальной практике приходится иметь дело с однополярными нарушениями.

Этиология депрессии неизвестна. Однако известны и могут быть использованы в практической деятельности факторы, предрасполагающие, ускоряющие и поддерживающие депрессию.

1.Предрасполагающие факторы.

Биологические: генетическая конституция; внутриутробное поражение (от алкоголя и табака); врожденная травма, физические недостатки в детстве.

Социальные: эмоциональные отклонения в детстве (например, жертва насилия, сиротство); отсутствие поддерживающих личностных, социальных отношений; проблемы с супругом или на работе, в школе, в

вузе; разлука или утрата (особенно родителей или супруга); неразделенная любовь.

Психологические: отрицательный пример родителей (алкоголь, наркотики, насилие, неэтичное поведение, грубость); низкая самооценка (особенно у женщин); беспомощность (подход к жизни на основе прошлого опыта, когда действия никак не могут повлиять на обстоятельства).

2. Ускоряющие факторы.

Биологические: недавно перенесенное инфекционное заболевание; травма, приведшая к нетрудоспособности; выявленные неинфекционные заболевания, в частности, злокачественная опухоль, диабет, инфаркт миокарда и др.

Социальные: недавний стрессовый эпизод в жизни, например, увольнение с работы, сокращение штатов, безработица, выход на пенсию, болезнь членов семьи, разлука и развод; потеря поддерживающих отношений; крушение несбывшихся надежд, связанных с возможностью обучаться в вузе; нарушение стереотипа социального уклада жизни при переезде на новое место жительства (переселенцы); материальные проблемы и пр.

Психологические: чувство беспомощности или беспомощность, вызванная плохой приспособляемостью к другим факторам окружения пациента.

3. Поддерживающие факторы.

Биологические: хроническая боль, наличие физического или сенсорного дефекта, наличие хронического заболевания.

Социальные: хронические социальные стрессы или напряжения (финансовые, жилищные, рабочие, супружеские, семейные, с друзьями, с начальниками); отсутствие близких отношений; отсутствие информации о том, как справляться с проблемами, как преодолевать и управлять психологическими трудностями, где и как искать практическую помощь.

Психологические: низкая самооценка, сомнения по поводу выздоровления; эффект материальной зависимости; эффект ожидания нежелательных изменений в статусе и положении.

Депрессия и тревога могут поражать любого человека, но наибольшему риску, как по частоте, так и по тяжести, подвержены: лица социально изолированные; лица, имеющие физические дефекты; обездоленные; пожилые.

Распространенность психических нарушений важна для их профилактики и организации помощи пациентам и клиентам, но в то же время установление их истинной распространенности имеет ряд трудностей. Последние связаны с культурой, предрассудками, менталитетом. Но в то же время считается, что в Европейском регионе лица, стра-

дающие от психических расстройств, составляют от 1% до 6% населения. Согласно данным Всемирного банка и ВОЗ в 1990 г. на три основные психические расстройства – депрессия, биполярные нарушения и шизофрения – пришлось 9,5% общего бремени болезней и инвалидности в странах с рыночной экономикой и бывших соцстранах.

По данным ВОЗ другие проблемы (в основном социальные), связанные со значительными психическими расстройствами, включают: болезнь Альцгеймера; другие виды слабоумия и дегенеративные нарушений центральной нервной системы; злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами и зависимость от них; синдром тревоги; нарушения сна.

Суицидальное поведение. Термин «суицидальное поведение» включает в себя понятие суицида и парасуицида. Суицид – осознанное самонанесение акта, угрожающего жизни, что в результате приводит к смерти. Человек, совершающий суицид, тщательно его планирует, принимает меры предосторожности, чтобы это не было обнаружено, и использует опасные меры, чтобы лишить себя жизни наверняка.

Следует обратить внимание на существенные различия в методах самоубийства тех, кто это совершил, и тех, кто остался жить. Оставшиеся жить разделаются на две группы. К первой относятся лица с явным актом суицида, который по каким-то причинам провалился. Ко второй – тем, чье желание умереть было неполным. Для описания этих суицидальных попыток введен термин «парасуицид». Лица, его совершающие, действуют импульсивно, порою так, чтобы продемонстрировать попытку, и она как бы случайно раскрылась. Однако нельзя недооценивать парасуицид. Суицидальная и парасуицидальная популяции перекрещиваются. Около 50% совершивших самоубийство пытались это сделать ранее, что говорит о необходимости тщательного внимания и социально-психологической помощи этих лицам. Считается, что соотношение суицида завершенного с попыткой примерно 1:10.

Мужчины примерно в 3 раза чаще совершают суицид в сравнении с женщинами; с другой стороны, женщины в 2-3 раза чаще совершают попытки к самоубийству. Риск суицида растет с возрастом. До 12 лет бывает редко. С периодом полового созревания заметно возрастает. В возрасте 15-24 лет регистрируется до 15% всех случаев такой смерти.

Надо обратить внимание на рост психических расстройств у детей после 14 лет. Так, в 2000 г. в Беларуси на 100 тысяч жителей соответствующего возраста среди детей 0-14 лет было 5339,1 с психическими расстройствами, а в возрасте 15-17 лет – 7536,7. Рост составил 1,4 раза. В возрасте 15-19 лет в последние годы заметно возросло и число самоубийств. Так, на 100 тысяч лиц в возрасте 15-19 лет в 1991 г. среди юношей было 13,6 самоубийств, а в 2000 г. – 20,9. Среди девушек соответственно 3,6 и 3,3, хотя в 1999 г. было 6,2.

Вполитике «Здоровье всем в XXI веке» ВОЗ обращает внимание на то, что среди десяти важнейших причин бремени болезней не менее пяти имеют в своей основе расстройства психики, притом в ближайшие годы это бремя не уменьшится.

Пожилые мужчины дают рост суицидов после 70 лет и особенно после 85 лет, у женщин рост суицида в 55-64 года.

ВСССР в 80-е годы XX века самоубийства имели U-образную кривую. Было заметное снижение в период антиалкогольной кампании 1985-1986 гг., после ее отмены наблюдался рост, и новый рост – сразу после распада СССР.

Республика Беларусь входит в число стран с достаточно высоким уровнем суицидального поведения – от 13,3 на 100 тысяч населения в 1986 г. до 24,2 на 100 тысяч населения в 1994 г. Сейчас этот показатель превышает 30,0. В 1997 г. в Минске создан мониторинг незавершенных суицидальных попыток. За год их оказалось в Минске 1314 (это только учтенные), что значительно превышает аналогичный показатель Москвы за 1996 г.

Десять основных причин бремени болезней в странах с рыночной экономикой и бывших соцстранах

	№	Причины	% от общего бремени
	п/п		1990 г.	2020 г.
	1.	Ишемическая болезнь сердца	9,9	11,2
	2.	Монополярная тяжелая депрессия	6,1	6,1
	3.	Цереброваскулярные болезни	5,9	6,2
	4.	Дорожно-транспортные происшествия	4,4	4,3
	5.	Употребление алкоголя	4,0	3,8
	6.	Остеоартрит	2,9	3,5
	7.	Рак трахеи, бронхов, легких	2,9	4,5
	8.	Слабоумие и другие дегенеративные
		болезни нервной системы	2,4	3,4
	9.	Травмы, нанесенные самому себе	2,3	2,4
	10.	Врожденные аномалии	2,2	1,0

Учитывая чрезвычайный удельный вес психических расстройств в бремени болезней начала XXI столетия, а также то, что психические расстройства снижают производительность труда, ведут к снижению мотивации к здоровому образу жизни, что косвенно увеличивает это бремя, ВОЗ уделяет этой проблеме весьма значительное внимание.

Так, задача № 6 политики ВОЗ на XXI столетие предусматривает: к 2020 г. следует обеспечить улучшение психосоциального состояния людей и наличие комплекса служб, которые будут оказывать помощь

людям, имеющим проблемы, связанные с охраной психического здоровья.

Это предполагает:

-значительное сокращение распространенности и неблагоприятного воздействия психических расстройств и предоставление людям возможности справляться с жизненными обстоятельствами;

-сокращение частоты самоубийств по крайней мере на одну треть, причем самое значительное сокращение произойдет в странах и группах населения, в которых сегодня эти показатели высоки.

Исходя из перечисленных выше предрасполагающих, усиливаю-

щих и поддерживающих депрессию факторов, особое внимание должно быть уделено социальным мерам, которые также сопровождаются психологическими воздействиями. Однако особое место отводится организационным мерам, касающимся системы оказания помощи по улучшению психического здоровья населения. Меры, рекомендуемые ВОЗ, свидетельствуют о весьма больших перспективах в этой области для специалистов по социальной работе, которые должны усилить действующую систему, опирающуюся в странах постсоветского пространства в основном на психиатров.

ВОЗ приходит к выводу, что «большинство крупных психиат-

рических больниц, все еще существующих в восточной части Региона, следует заменить хорошо сбалансированной системой палат неотложной помощи и расположенными в общинах службами,

улучшение в этих двух областях представляет собой важную задачу, практически для всех государств – членов Региона».

Из этого вывода следует, что социальные службы через территориальные центры социального обслуживания, работая рука об руку с врачами, в состоянии приблизить психиатрическую помощь к местам проживания людей и делать это намного менее затратными способами, что особенно важно в условиях социально-экономического кризиса в государстве.

Однако сложившиеся традиции и стереотипы с ориентацией на дорогостоящие клинические технологии с супермощными стационарами еще долго будут сохранять сложившиеся подходы. В этих условиях также нельзя не согласиться с положениями документа ВОЗ «Здоровье для всех в XXI столетии» о том, что «необходимо усилить фундаментальные и прикладные научные исследования, посвященные изучению факторов, влияющих на то, как люди понимают вопросы, относящиеся к психическому здоровью, а также разработать методы улучшения понимания таких вопросов среди населения». Это – простор для пытливой молодежи, которая нередко задает вопросы, где могут приложить силы социальные работники. Именно социальные аспекты наименее разработаны и зовут молодежь к созданию новых технологий, позволяющих

снижать обвал последствий психических болезней не рецептами на антидепрессанты, а рецептами но новое качество жизни, отвечающей духу человеческой природы.

Не менее важно и следующее положение, которое отражено в документе ВОЗ, т.е. основанное на опыте всего Европейского региона:

«Лицам, формулирующим политику как в области здравоохранения, так и в других секторах, необходимо принять решения относительно устранения или уменьшения глубинных социальных причин многих из этих проблем и соответствующих факторов риска, а также обеспечить более адекватное распределение ресурсов».

Для таких выводов есть веские доказательства.

Во-первых, опыт ряда стран продемонстрировал высокую эффективность социального подхода в охране здоровья.

Во-вторых, социально-экономические и нравственно-этические проблемы в обществе не оставляют нам выбора, если мы хотим, чтобы будущие поколения жили в социальных условиях, достойных человека.

Приведу два примера.

Один пример касается острова Готланд, представляющего собой часть Швеции с населением в 60 000 человек, которая в 80-х годах XX столетия переживала переходный период, который характеризовался высоким уровнем самоубийств. За счет проведения образовательной кампании среди врачей общей практики удалось поднять уровень амбулаторной помощи больным с депрессиями. Число больных, получавших стационарное лечение, удалось быстро уменьшить на 50%. В первые три года уровень самоубийств снизился на 2/3. Эффект был наиболее высок среди женщин, пребывавших в состоянии депрессии и находившихся под наблюдением врача общей практики.

Пример открывает огромное поле деятельности для социальных работников, особенно для специалистов по социально-психологической помощи населению. Спектр их знаний позволяет не только самим выполнять социально-психологическое обслуживание, но и организовывать соответствующие службы.

Второй пример мне хочется привести из опыта Германии. Мне пришлось много лет сотрудничать с Дортмундским Центром переобучения инвалидов на новые профессии. Результатом этого сотрудничества явился открытый 22 января 1996 г. в Минске первый экспериментальный Центр по переобучению инвалидов на профессию менеджер в торговой сфере. Сейчас этот центр действует в качестве филиала Минского торгового колледжа и уже имеет 5 выпусков специалистов со сроком обучения 1 год и 10 месяцев. Центр окончили более 100 молодых лиц с инвалидностью. Немецкие коллеги, руководимые в то время директором Дортмундского Центра Артуром Мертеном, нас постоянно убеждали, что для успешного функционирования центра переобучения

инвалидов необходимо иметь специалистов для отбора обучающихся, а также медицинского, социального, психологического сопровождения процесса обучения.

Для убеждения в важности этого сопровождения они познакомили со своими небольшими службами, обеспечивавшими огромный центр, переобучавший около 2000 человек, и с другим специальным центром-тренингом. Например, в центр-тренинг подготовки к профессиональной деятельности направлялись на 2-3 месяца люди с депрессиями и другими проявлениями неврозов, которые мешали им нормально работать и привели к лишению рабочего места. Жили эти люди в домашних условиях. В центре тренировались к работе, и почти все потом ее находили.

Наши коллеги называли этот контингент инвалидами, хотя нас удивляло, что там не было тяжелых инвалидов в нашем понимании. На первый взгляд, это были здоровые люди, но они страдали неврозами и другими проблемами психической сферы, были люди, которые потеряли работу на химических предприятиях, в больницах, аптеках вследствие аллергий, люди с бронхиальными астмами, болезнями крови и т.д. Общее, что объединяло этих людей, это то, что они потеряли работу изза нарушений здоровья, хотя диагнозы были у них разные, но в отрыве от профессиональной деятельности у них развился определенный психологический комплекс, который снижал их конкурентоспособность на рынке труда. Помощь психолога (психологическое сопровождение) в комплексе с социальным сопровождением – подбор новой профессии, тренировка необходимых психофизиологических функций, приобретение необходимых навыков на новом рабочем месте позволяли почти всем найти работу, не менее 80% трудоустраивались в ближайшие месяцы. Так на Западе сотрудничает экономика и социальнопсихологическая деятельность.

Специалист по социальной работе в процессе сопровождения переобучения или профессионального тренинга занимается социальными проблемами обучающегося, чтобы они не мешали обучаться и не свели на нет эффект тренировки после ее окончания. Они выясняют социальное положение, состав семьи, доходы и расходы в пределах возможной помощи клиенту, квартирные условия, интересы по предполагаемой работе, наличие страховой поддержки семьи, варианты будущего рабочего места…

В результате такой работы 80% переобучающихся и тренирующихся в тренинг-центре на рабочем месте в течение года трудоустраиваются без посторонней помощи.

Существенно помогает последующему трудоустройству то, что обучающиеся в центре переобучения сами ищут себе места практики и в процессе таковой готовятся к деятельности на этом же предприятии. В

процессе практики происходит своеобразная самопрезентация будущего специалиста перед работодателем.

Из упомянутых более 100 выпускников Центра переобучения инвалидов, открытого в 1996 г., также трудоустроились свыше 95%. Это свидетельствует о том, что новые технологии помощи лицам с нарушениями в психической сфере могут действительно существенно помочь, притом без дорогостоящих стационаров, а за счет амбулаторной врачебной, социальной и психологической помощи, ориентированной на занятость.

Некоторые рекомендации для социальных служб:

1.Поскольку в проблеме суицида имеется выраженный социальный компонент, эта проблема должна подниматься в печати и выноситься на уровень политиков.

2.Профилактика суицида является важной задачей врача, так как до 70% лиц, совершающих суицид, перед этим консультируются, и порой не раз, у врача. Социальный работник должен находить полный контакт с врачом для получения информации, требующей активизации мер социальной помощи.

3.Одинокие пожилые мужчины и женщины находятся в группе высокого риска суицида. Их врач нередко является единственным источником социального контакта. Поэтому любое лечение должно включать оценку суицидального риска и понимание социальных причин психологического дистресса. Известно, что пожилые люди часто представляют свои социальные и психологические проблемы через беспокоящие их соматические болезни. Это и накладывает на врача особую ответственность.

4.У молодых людей, которые проявляют суицидальное поведение, в своей основе социальные и психологические проблемы: конфликты с родителями, ссора и разрыв с друзьями, неудачи в любовной сфере, школьные проблемы, социальная изоляция, наркотики, алкоголь, физическое и сексуальное насилие в анамнезе. У молодых людей признаки, лежащие в основе депрессии, часто нетипичные. Врач это должен чувствовать и включать в сферу помощи консультантов – психотерапевтов, психологов, социальных работников, педиатров с опытом работы с подростками.

5.Надо внимательно относиться даже к намекам на самоубийство. (Намеки «хочу умереть», завещание, раздача личного имущества, отказ от лекарств и пр.).

6.Среди пациентов, которые уже нанесли преднамеренное членовредительство, риск завершенного суицида в последующие 12 меся-

цев в 100 раз выше по сравнению с остальными. От двух третей до половины завершенных суицидов имеют парасуицид в анамнезе.

Таким образом, психическое здоровье населения зависит в основном от социальных и психологических факторов. Это диктует необходимость активного включения в сферу профилактики психических отклонений и их последствий наряду с врачами социальных работников и психологов.

Литература – использованная и рекомендуемая

1.Профилактика через первичное здравоохранение. Сост. и под ред. L.Dobrossy. Адаптировано для Республики Беларусь под ред. проф. Э.И.Зборовского. – Минск, 1998. – 222 с.

2.Здоровье – 21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе. – ВОЗ, 1999. – 310 с.

3.Севковская З.А. Молодежь Беларуси на пороге третьего тысячеле-

тия. – Минск, 2002. – 127 с.

4.Дьяченко М.И., Кандыбович Л.А. Психология. Словарь-справочник.

– Минск: Хэлтон, 1998. – 399 с.

Тема 17. Конституция и темперамент человека в риске неинфекционных заболеваний и индивидуальная устойчивость к болезни

Часть 1

Учение о конституции – одно из немногих, которое возникло в глубокой древности и не отвергнуто наукой нового времени. Оно уже более двух тысяч лет привлекает новых и новых последователей и является наиболее разработанным и используемым на практике не только специалистами, а и каждым человеком.

Такой интерес к этому учению объясняется интегральной ролью конституции, объединяющей в себе биологические, социальные психологические качества, данные человеку с рождением и приобретаемые в процессе жизни, определяющие в значительной мере образ его жизни, место, положение и роль в обществе, характери-

зующие человека как личность, предопределяющие в значительной мере социальную успешность в процессе всех периодов жизни человека

иее продолжение в своих потомках.

Кконституции человека обращались не только врачи, ученые, начиная с Гиппократа. Она вдохновляла и литераторов, и специалистов культуры, так как конституция базируется на внешних и внутренних врожденных особенностях человека. Так Л.Н.Толстой писал: «Красота телесных форм всегда совпадает с понятием о здоровой силе, о деятельной жизненной энергии». Немецкий писатель, ученый Г.К.Лихтенберг